充分发挥医院感染管理部门的职能,提高医院感染防控执行力

充分发挥医院感染管理部门的职能充分发挥医院感染管理部门的职能提高医院感染防控执行力提高医院感染防控执行力 一、医院感染管理部门的定位 二、医院感染管理部门职责 三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认真思考和解决的问题。一、医院感染管理部门的定位医院感染管理办法（2006年卫生部令第48号）第八条，赋予医院感染管理部门为具有管理职能和业务职能部门的科室，具有双重职能。行政管理包括：建立医院感染管理组织 明确岗位职责 完善相关的管理制度 制定预防与控制医院感染SOP文件 督促与检查 业务管理包括：医院感染监测 消毒灭菌与隔离 抗菌药物合理使用 重点部门的医院感染预防与控制 医疗废物处置 职业暴露防护 医院感染知识培训二、医院感染管理部门职责 医院感染管理办法第八条明确了医院感 染管理部门的职责：1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度 的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分 析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌 操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫 生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分 析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处 理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的 培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器 具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。定位与职责体现了医院感染管理部门的职能可以概括为：建章立制职能 协调职能 督查职能 指导职能 培训职能 监督职能 审核职能 医院感染管理工作特点：点多面广（专业涉及多学科，工作涉及多部门）；政策性强（标准、规范、指南等制定,卫生 行政部门均以红头文件形式下发)；工作量大（人员配备不足，迎检任务重，心理压力大）。三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院 感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认 真思考和解决的问题。1 夯实基础 苦练内功 提升自我 2 开发领导 让领导重视医院感染 3各部门要通力合作 第一，夯实基础，苦练内功，提升自我 医院感染管理专职人员综合素质，直接影响 医院感染管理水平。要学：学习一系列有关医院感染管理法律法规、标准、指南、规范等文件，掌握先进的理论和技术，了解国内外最新发展动态。预防导管败血症（CR-BSI）组合干预方法：1、手卫生 2、大手术铺巾 3、洗必泰皮肤消毒 4、成人使用锁骨下静脉部位 5、每天评估插管必要性 预防呼吸机相差肺炎（VAP）组合干预方法：1、床头抬高至少30度 2、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 3、尽早停用应激性溃疡预防药物 4、口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时一次 5、深静脉血栓预防 6、插管气囊上方分泌物的吸引 要思：如何进一步改进医院感染管理各项工作，强化预防措施落实。要干：要到临床一线督导干预预防措施，要善于发现问题，善于解决问题。第二，开发领导，让领导重视医院感染。领导重视是医院感染管理的前提。要抓住时 机，利用周会、医务处例会进行宣传。1、关系到医疗质量、关系到医疗安全；2、是等级医院评审重要内容；3、是卫生行政部门各种督促检查重要内容；4、是新闻媒体关注的焦点；5、暴发事件的问责与损失。第三，各部门要通力合作。医院感染管理是个系统工程，医院感染管 理科不能孤军奋战，需要医务科、护理部、检 验科、药剂科、后勤等临床科室通力合作，各 部门通力合作是医院感染管理工作制度落实的 保障。七个工作要点七个工作要点 建章立制工作要点 协作工作要点 督查工作要点 指导工作要点 培训工作要点 监测工作要点 审核相关产品证明工作要点 建章立制工作要点 （1）根据有关医院感染管理的法律法规、标 准、指南等文件，结合本院实际，制定一系列医 院感染管理规章制度。国家与地方的法律法规是 我们制定制度的基础和蓝本，但切勿搬抄。要吸 收相关临床科主任、护士长参与制定，使医护人 员从被动执行变为主动参与，使我们的制度真正 规范我们的工作。（2）细化和量化医院感染重点部位、重点人群、重点环节的预防措施，制作SOP文件，便于医护人员迅速掌握相关操作程序中的关键控制点和要求，提高医院感染预防与控制工作效率。医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）,是循证医学证据的浓缩，是观念转变成行动的具 体体现，更是医院感染管理规章制度的新形式。因地制宜做好本院SOP，是使医院感染管理工作 有章可循,从而实现规范管理和操作的重要一步。举例：手术部位感染预防与控制标准操作规 程（SOP）一、手术前 1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感 染治愈后再行手术。2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤 其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗 澡。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻 或在手术室进行，尽量使用不损皮肤的方法如剪 毛或脱毛。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口 服非吸收性抗菌药物即可。7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不 宜参加手术。二、手术中 1、有预防用药指征者，应切皮前30mim或麻 醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所 用药物半衰期的2倍以上,或失血量大(1500ml),术中应追加一剂。2、严格遵循医务人员外科手消毒标准操作 规程。3、手套穿孔率较高的手术,如部分骨科手术,应戴双层手套。4、术前皮肤消毒，2%氟已定乙醇优于聚维 酮碘。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、冲洗手术部位时应使用温度37的无菌 生理盐水。7、需引流的切口，首先闭式引流，应远离 切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三、手术后 1、接触切口以及切口敷料前后均必须进 行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、除非必要，尽早拔除引流管。（3）制度、SOP文件要及时修订和完善。（4）要将医院感染管理重点部门（如血透 室、手术室、新生儿室等）的规章制度以红头文 件形式下发，同时制作成小手册，相关人员人手 一本,便于医护人员随时翻阅,让制度深入人心。勿挂在墙上，悬在空中，制度不落实，措施不到 位，形成形式化感染控制。协作工作要点协作工作要点 医院感染管理工作涉及多专业、多部门，要 做好这项工作,各部门必须步调一致，密切配合。医院感染管理部门宜采用会议形式、领导参加，协调相关部门之间关系。协调要及时、要全面，要明确协调解决某项 工作。举例：举例：（1）全院重复使用的器械集中清洗、消毒、灭菌供应的问题，要及时召开协调会，院感管理 科、护理部、医务处、手术室、后勤、采购科主 任等有关领导参加。（2）开展细菌耐药性监测工作，要及时召开 协调会，临床、检验、药剂主任及院领导参加。（3）手足口病医院感染预防与控制，当前 手足口病疫情居高不下，大量手足口病患儿涌 入医院，如何做好预检分诊，如何做好门诊隔 离点观，如何做好住院手足口病患儿病房的清 洁、消毒、隔离等工作，就要及时召开协调会,医务处、护理部、门诊部、急诊科、儿科主任 及院领导参加。督查工作要点督查工作要点 督查是促进医院感染管理，规范医院感染、预防措施的重要手段，更是医院感染管理专职责人员重要工作之一。但要确保督查质量，体现督查效果，需要制定督查方案。（1）要选择督查时机，应每月对医院感染管 理部门至少督查一次，每季对全院其他科室至少 督查一次。（2）参加人员由院感管理专职人员、分管领 导、护理科、医务处组成。（3）要制定督查评价标准，不同专业科室，督查标准要有针对性。江西省医院感染11个质 量控制评价标准（赣卫医政字201169号），就我们督查标准的依据。（4）要合理安排好督查工作时间，满足督查 需要。督查要客观真实，不走形式，要善于发现 问题，及时解决问题。举例举例：口腔科手机、牙钻、拔牙钳等接触血流的 器械配备数量是否满足工作需要，是否采用高压 蒸汽灭菌，口腔科自行配备压力蒸汽灭菌器灭菌 效果是否进行化学监测和生物监测。内镜室活检钳是否采用灭菌的方法灭菌，还是 错误的与胃镜浸泡在同一槽中消毒，胃镜配备数量是 否满足工作要求。手术室空调出风口过滤网是否每周进行清洁。腹腔镜器械采用 2%戊二醛浸泡灭菌是否浸泡时 间达到10小时以上，是否每日进行浓度监测；腹腔镜 器械采用等离子灭菌的，是否每锅进行生物监测，生 物监测菌片是否具有卫生部卫生许可批件；腹腔镜器 械是否还错误采用戊二醛薰蒸柜消毒。要严把腹腔镜 器械清洗、灭菌、保存、监测关！肺结核、手足口病、麻疹患者是否与普通患 者有混住现象。ICU室多重耐药菌感染患者是否及时进行隔离 治疗。血透患者是否严格按0、3、6原则进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒相关传染病指标检测，是否及时发 现传染病患者并及时分区专机透机；每次透析结束 后，是否规范进行了对透析单元清洁消毒处理；透 析机配备是否满足工作需要,是否存在超负荷现象。眼科、口腔科、门诊肛肠科（肛镜）外科 换药室（特别是五官科换药室）是否存在浸泡灭 菌。新生儿暖箱清洁消毒是否规范，严重感染 的新生儿是否进行隔离治疗。一次性手术电刀是否存在重复使用；骨科 电钻是否采用灭菌的方法灭菌,还只是消毒处理。（5）要及时反馈督查情况，将将督查结果纳 入全院医疗质量考评管理。指导工作要点指导工作要点 （1）指导是医院感染管理部门重要职能，许多医院感染防控工作，如清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、传染病的医院感染防控工 作都需要院感管理部门提供指导，能否正确指导 更是体现医院感染管理专职人员专业水平高低重 要标志。（2）指导要及时抓重热点问题进行指导，如 当前手足口病医院感染防控，血液透析相关感染 的预防，腹腔镜相关感染的预防。（3）指导要善于解决难点问题，如乙肝、丙 肝、艾滋病、狂犬病等有关传染病职业暴露危害 评估与处理；如何对患者的血液、脓液、排泄物 等污染床垫进行有效消毒；如何结合本院实际对 新生儿室、ICU室、供应室等重点部门进行功能布局改造；如何提高医务人员手卫生的依从性。培训工作要点培训工作要点 开展医院感染知识培训是医院感染管理部 一项主要工作，也是等级医院评审及有关检查 评的重要内容。（1）要全员培训，采用分期讲座或下发培 资料自学等多种形式，培训内容涉及全院公共 控知识，如手卫生、耐药菌防控、无菌技术等 （2）要针对性培训，利用晨会到重点部门，如手术室、ICU室、血透析室等进行针对性重点培训。（3）要充分准备培训材料，抓住防控知识要 点进行培训。（4）要求有关领导及相关职能部门参加培训,提高培训力度。（5）要对培训效果进行严格考核，考核成绩 纳入医护人员技术档案。监测工作要点：监测工作要点：医院感染的监测与控制，监测是基础，控制是目 的。毫无疑问，准确的医院感染的监测能减少医院感 染控制与管理的盲目性，但是监测措施落实不到位，监测资料不能及时发现问题，导致监测资料不能很好 服务于临床。医院感染管理工作现处在综合性监测向 目标监测，重监测向重干预转型时期。在等级医院评 审标准实施细则（卫生部 2011年版）中，医院感染监 测仍是考核医院感染管理的重要内容。（1）要有监测计划；（2）要开展目标性监测(ICU危险因素监测、手术切口SSI监测、新生儿监测、多重耐药菌监测)和全院综合性监测；（3）每年要开展一次现患的调查，能较真实 掌握某一时期医院感染发病率；（4）要对监测情况进行分析、总结和反馈；（5）医院信息系统（医院感染实时监控系 统）能对医院感染危险因素监测及分析，其结果 对院感染防控决策提供支持工作。为了及时、准 确掌握医院感染动态，在医院信息系统中安装医 院感染实时监控软件势在必行！（6）消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测 按有关规范执行。审核相关产品证明工作要点审核相关产品证明工作要点 对消毒药械和一次性使用医疗器械器具的 相关证明进行审核是医院感染管理部门重要职责之一。（1）消毒剂应具备如下证件的复印件：消毒产品生产企业卫生许可证（进口产品无），由企业所在省卫生厅发放的。国产（进口）消毒剂卫生许可批件及附件，由卫生部颁布发。生产许可证或经营许可证。（2）消毒器械应具备如下证件的复印件：消毒产品生产企业卫生许可证（进口产品 无），由企业所在省卫生厅发放的。国产（进口）消毒器械卫生许可批件 及附 件，由卫生部颁布发。生产企业许可证（进口产品无），由食品 药品监督管理局颁发。注册证及附件(空气消毒设备不需要),由 食品药品监督管理局颁发。经营许可证 由食品药品监督管理局颁发。（3）取消了卫生许可批件管理消毒剂和消毒 器械（75%单方乙醇、次氯酸纳，戊二醛、紫外线灯管、压力容器灭菌器）应具备如下证件：消毒产品生产企业卫生许可证（进口 产品无），由企业所在省卫生厅发放的。卫生安全评价报告由产品生产单位加 盖公章出具。相应批次检验报告由省级卫生行政部 门认定机构（省CDC）出具。（4）一次性使用医疗器械、器具应具备如下 证件的复印件：生产企业许可证（进口产品无），由 食品药品监督管理局颁发。注册证及附件，由食品药品监督管理 局颁发。经营许可证由食品药品监督管理局颁 发。（5）其他证件的复印件：生产企业与经营企业的营业执照。各级授权委托书原件。销售人员身份证复印件及联系方式。（6）证件审核的主要内容如下：医疗器械产品注册证的审批机构是否与产 品类别相符：进口产品和第三类、第二类、第一 类医疗器械应分别由国家、省、市食品药品监督 管理局颁发。医疗器械产品注册证及附件是否与产品相 符。证件是否在有效期内。产品是否在证件所批的生产（经营）许可范围内。营业执照有无年检印章。证件复印件是否加盖原证持有者印章。证件的法人、厂址等信息是否一致。各级授权书的内容是否齐全，包括授权销售产品范围，销售地域范围及有效时间、法人签名等。对提供的卫生部颁发的卫生许可批件及附件要与在卫生部网站数据查询栏中查询证件内容一致，是甄别证件真假的最佳手段。医院感染防控工作任重道远。依法管理，科学防控，多学科合作。充分发挥医院感染管理部门职能，为保障患者的医疗安全，保障医务人员职业安全而努力奋斗！