三甲复审：依法执业、不超范围执业

依法执业6.1. 2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6. 1. 2. 1在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。()【C】1. 根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2. 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3. 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4. 评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5. 卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要 处罚程度违规行为能及时整改。【8】符合“。”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医 疗事故。【入】符合“8”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6. 1. 2. 1 在国家医疗 卫生法律、 法规、规章、 诊疗护理规 范的框架内 开展诊疗活 动。（重 点）【C】1. 根据医疗机构执业许可证登记范 围开展诊疗活动。2. 开展的诊疗活动符合国家相关法律法 规及规范要求。3. 有医疗技术准入及监督管理的相关制 度。4. 评审周期未发生群体性、组织性违规 违纪事件。5. 卫生行政部门督查中未发现违法行为 或对卫生行政部门督查发现的未达到需 要处罚程度违规行为能及时整改。【B】符合C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗 机构不良行为记录或发生一级主责以上 医疗事故。【A】符合B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现 问题，及时整改。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法；2. 医院已开展的医疗技术服务项目的清单；3. 卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准 入文件；4. 评审周期内的医院依法执业情况报告；5. 卫生行政部门出具的评审周期内未发生群体 性、组织性违规违纪事件的证明材料；6. 职能部门对诊疗活动进行检查的记录、通报。【现场核查】1. 向卫生行政部门核实评审周期内是否有查实 的医疗机构不良行为记录，是否发生一级以上主 责医疗事故；2. 抽查3项开展的二、三类医疗技术，是否与准 入文件的规定相符。【跟踪核实】从职能部门对诊疗活动的检查发现 的问题中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查 过程、方法，及整改落实情况。6. 1. 3. 1在医院执业的卫生技术 人员全部具有执业资格， 注册执业地点在本院或 符合卫生行政部门相关 规定（如多点执业、对口 支援等），具有执业资格 的研究生、进修人员在上 级医师（含护理、医技） 指导下执业。（）【C】1. 有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2. 各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政 部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。【8】符合“。”，并1. 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2. 卫生技术人员执业资格管理资料完整。3. 实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【入】符合“8”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。6. 1. 3. 1 在医院执业 的卫生技术 人员全部具 有执业资 格，注册执 业地点在本 院或符合卫 生行政部门 相关规定（如多点执 业、对口支 援等），具有 执业资格的 研究生、进 修人员在上 级医师（含 护理、医技） 指导下执 业。成重 点）【C】1. 有卫生技术人员执业资格审核与执业 准入相关规定。2. 各级各类卫生技术人员均取得执业资 格，注册地点在本院或符合卫生行政部 门相关规定（如多点执业或对口支援 等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3. 具有执业资格的研究生、进修人员经 过医院授权在上级医师（含护理、医技） 指导下执业。【B】符合C”，并1. 职能部门对全院卫生技术人员执业监 管有记录。2. 卫生技术人员执业资格管理资料完 整。3. 实习生、研究生、进修生执业管理资 料完整。【A】符合B”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业 及非卫生技术人员从事诊疗活动。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 全院医护人员花名册（学历、专业、执业资 质、技术职称）；2. 医院制定的各工作岗位执业准入与执业资格 审核规定；3. 医院制订的进修生、研究生执业管理规定与 检查制度；4. 全院在岗执业卫生技术人员执业资格档案 （进修生应建临时档案，研究生、实习生应有相关信息登记册）； 【现场核查】1. 随机抽取1个病区的医、护排班表，核对每 位医护人员的执业资格及建档情况，符合率 100%；2. 随机抽取2个病区具有执业资格的研究生、 进修生所诊治患者的在架病历4份（每个病区2 份），核查是否在上级医师（护士）指导下执业。【查阅资料】1.向卫生行政部门与卫生监督部 门核实，在评审周期内，没有违规执业、超范 围执业及无证执业的现象；2.从2个病区评审 年度的医护排班表中随机抽查4名（每个病区 医、护各1名）医护人员，核对执业资质与执 业范围，符合相关规定。