胸痛夹层动脉瘤1

贵州省人民医院呼吸科贵州省人民医院呼吸科 刘维佳刘维佳 急性胸痛是指突发性胸痛，可由多种疾病引起急性胸痛是指突发性胸痛，可由多种疾病引起在诊断上首先要考虑是否由威胁生命的疾病引起胸在诊断上首先要考虑是否由威胁生命的疾病引起胸痛，如急性冠脉综合征、夹层动脉瘤、肺栓塞、张痛，如急性冠脉综合征、夹层动脉瘤、肺栓塞、张力性气胸等。力性气胸等。胸痛的程度因个体的痛阈差异而不同，与原发疾病胸痛的程度因个体的痛阈差异而不同，与原发疾病病情轻重程度不完全一致。病情轻重程度不完全一致。目目 录录n 病因分类病因分类n 诊断思路诊断思路n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则 目目 录录n 病因分类病因分类n 诊断思路诊断思路n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经分布在食管，激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。病病 因因 分分 类类（一）胸壁疾病一）胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。等。（二）心血管疾病（二）心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、心肌冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）、心肌炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、主动脉瘤、主动炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺栓塞和神经官能症等。脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺栓塞和神经官能症等。病病 因因 分分 类类（三）呼吸系统疾病（三）呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。（四）纵膈疾病（四）纵膈疾病 纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。（五）其他（五）其他 反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。脾梗塞等。发病机制发病机制1.1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或浸润。或浸润。4.其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。换气综合征、外伤等。5.5.心脏神经官能症。心脏神经官能症。目目 录录n 病因分类病因分类n 诊断思路诊断思路n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）1.1.发病年龄发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。心肌炎。4040岁以上应注意心绞痛、心肌梗死和肺癌。岁以上应注意心绞痛、心肌梗死和肺癌。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）2.2.胸痛部位胸痛部位 包括胸痛部位及其放射部位。大部分包括胸痛部位及其放射部位。大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。疾病引起的胸痛常有一定部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；肿、热、痛表现；带状疱疹可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布并剧带状疱疹可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布并剧痛，不越过中线，有明显痛感痛，不越过中线，有明显痛感诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，疼痛剧烈，但皮肤多无红肿，局部皮色正常；多个肿胀隆起，疼痛剧烈，但皮肤多无红肿，局部皮色正常；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部，误认为左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部，误认为牙痛；牙痛；流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，疼痛剧烈，但皮肤多无红肿，局部呈单个或多个肿胀隆起，疼痛剧烈，但皮肤多无红肿，局部皮色正常；皮色正常；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部，误认为牙痛；左颈或面颊部，误认为牙痛；流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射部放射自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵膈病变引起的胸骨胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵膈病变引起的胸骨多在胸骨后；多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部位时疼痛放射至右肩部；部位时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。诊诊 断断 思思 路路(病史）病史）3.3.胸痛性质胸痛性质 胸痛的性质可有多种多样。胸痛的性质可有多种多样。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；诊诊 断断 思思 路路(病史）病史）3.3.胸痛性质胸痛性质 胸痛的性质可有多种多样。胸痛的性质可有多种多样。胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。肌痛则常呈酸痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。骨痛呈酸痛或锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂（持续如心绞痛发作时间短暂（持续1-5min1-5min）；）；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心肌梗死疼痛持续时间较长（数小时或更长）且不易肌梗死疼痛持续时间较长（数小时或更长）且不易缓解。缓解。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，呈阵发性，休息后心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，呈阵发性，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1-2min1-2min内缓解，而对心内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上述药物无效；肌梗死所致疼痛则服上述药物无效；食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失；可减轻或消失；诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）5.5.影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。胸膜炎及心包炎的疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。胸膜炎及心包炎的疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合症则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。过度换气综合症则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。诊诊 断断 思思 路（病史）路（病史）6.6.伴随症状伴随症状 胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。胸痛伴咯血主要见于肺栓塞、肺癌。胸痛伴咯血主要见于肺栓塞、肺癌。胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于急性冠脉综合征、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克多见于急性冠脉综合征、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大面积肺栓塞。夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大面积肺栓塞。胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。诊诊 断断 思思 路（体格检查）路（体格检查）（二）体格检查（二）体格检查1.1.生命体征：血压、呼吸频率、体温、脉搏、以及面容。生命体征：血压、呼吸频率、体温、脉搏、以及面容。2.2.胸壁胸壁 包括皮肤、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有无畸形、压包括皮肤、肌肉、肋骨，胸廓、脊柱有无畸形、压痛和叩击痛。痛和叩击痛。3.3.肺部视、触、叩、听。肺部视、触、叩、听。4.4.心脏视、触、叩、听。心脏视、触、叩、听。诊诊 断断 思思 路（辅助检查）路（辅助检查）（三）辅助检查（三）辅助检查1.1.心电图、胸片，必要时胸部心电图、胸片，必要时胸部CTCT、肺血管成像。、肺血管成像。2.2.心肌酶、肌钙蛋白。心肌酶、肌钙蛋白。3.3.必要时做超声心动图、腹部必要时做超声心动图、腹部B B超、胃镜。超、胃镜。诊诊 断断 要要 点点1.1.危重指征胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征危重指征胸痛患者凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静异常，不论病因如何均属危急状态。均需立即吸氧，心电监护，开放静脉。脉。2.2.起病急骤患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，起病急骤患者起病后迅速达到高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。如主动脉夹层动脉瘤，气胸，食管破裂。3 3胸痛伴有血流动力学异常低血压和胸痛伴有血流动力学异常低血压和(或或)颈静脉怒张，提示致命性胸痛，颈静脉怒张，提示致命性胸痛，如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死，巨大肺动脉栓塞，主动脉夹如心包填塞，张力性气胸，急性心肌梗死，巨大肺动脉栓塞，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。层动脉瘤，主动脉瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包积液。4 4胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。心肌梗死，主动脉瓣病变，肺炎等。诊诊 断断 要要 点点5.5.胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。胸痛伴有腰背痛见于腹腰脏器疾病及主动脉夹层。6.6.胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛，胸膜炎，肺炎，胸痛伴有吸气加重应考虑胸膜痛，胸膜炎，肺炎，肺梗死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有肺梗死，气胸，纵隔气肿，食管穿孔，心包炎也有类似疼痛，偶见心肌梗死。类似疼痛，偶见心肌梗死。7.7.胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。8.8.胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。胸痛伴深吸气打喷嚏加重应考虑胸椎病变。目目 录录n 病因分类病因分类n 诊断思路诊断思路n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则鉴别诊断鉴别诊断 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的科病人的5%20%，三级医院约占，三级医院约占20%30%。国外报道。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。成不必要的心理压力和经济损失。在各种胸痛中需要注意鉴别威胁生命的疾病引起的急性胸在各种胸痛中需要注意鉴别威胁生命的疾病引起的急性胸痛，如急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性痛，如急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等。气胸等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断张力性气胸张力性气胸是指受伤组织形成活瓣，空气是指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出只进不出”，可严重危及心，可严重危及心肺功能。肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合征或疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合征或急腹症。急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵隔移位可体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵隔移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部胸部X X线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。线显示肺外周部分空气、无肺纹理可以确诊。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施。鉴别诊断鉴别诊断胸主动脉夹层胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现晕厥出汗恶心呕吐焦虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发现主动脉瘤或夹层，床旁现主动脉瘤或夹层，床旁X X线胸片，患者病情稳定线胸片，患者病情稳定做胸腹部做胸腹部CTCT。鉴别诊断鉴别诊断心包填塞心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而卧位加剧，坐位前倾减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克脉压减小浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或STST段凹面向段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。鉴别诊断鉴别诊断肺动脉栓塞肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或有右束支阻滞或S1QTS1QT改变，改变，X X线胸片示肺纹理稀，肺野线胸片示肺纹理稀，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、过度换气、血浆血浆D-D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右心负荷过重，放射核素肺通气灌注扫描，螺旋放射核素肺通气灌注扫描，螺旋CTCT和磁共振显像和肺动脉和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。造影可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 心肌梗死伴心源性休克心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于静脉怒张、血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少尿量少20ml20ml小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及心肌酶学变化图形及心肌酶学变化(CKMB(CKMB、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I升高升高)，即可确诊。，即可确诊。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断还有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大叶性还有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大叶性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、纵隔肿瘤、膈疝、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等相对颈椎病、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹等相对于前述疾病，它们属于于前述疾病，它们属于低危胸痛低危胸痛。准确识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以准确识别这些患者，把他们分流到门诊处理，可以节约有限的医疗资源，同时也避免对这些患者造成节约有限的医疗资源，同时也避免对这些患者造成不必要的心理压力不必要的心理压力鉴别诊断鉴别诊断非威胁生命但较重的胸痛非威胁生命但较重的胸痛 (1)(1)二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖二尖瓣脱垂：此种胸痛特征是反复非典型性胸痛伴二尖瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、瓣反流性杂音或喀喇音，常伴有胸前区不适、胸闷、心悸、心电图示特异性心电图示特异性T T波异常，心脏超声确诊。波异常，心脏超声确诊。(2)(2)主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥主动脉瓣狭窄和反流，典型表现三联征：心绞痛、晕厥和心力衰竭。主动脉瓣狭窄在右侧第和心力衰竭。主动脉瓣狭窄在右侧第2 2肋间隙听到递增一递肋间隙听到递增一递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是高调，吹风样递减的舒减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是高调，吹风样递减的舒张期杂音，猝死的危险性高，超声心动图可以确定诊。张期杂音，猝死的危险性高，超声心动图可以确定诊。鉴别诊断鉴别诊断非威胁生命但较重的胸痛非威胁生命但较重的胸痛 (3)(3)胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发胸膜炎与胸膜痛：年轻人居多，发病急，胸痛多伴有发热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片热或与呼吸相关，胸痛多刺痛，偶可听到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。可有少量胸腔积液伴或不伴小片的肺渗出影。(4)(4)肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、肺部炎症：有受凉感染史，胸痛伴发热、寒战、咳嗽、深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，白细胞增深呼吸时加剧，肺部听诊有支气管呼吸音及罗音，白细胞增多，胸片可见片状致密影，即可确诊。多，胸片可见片状致密影，即可确诊。鉴别诊断鉴别诊断非威胁生命但较重的胸痛非威胁生命但较重的胸痛 (5)(5)纵隔气肿：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困纵隔气肿：胸骨后剧烈锐痛，向肩部放射，伴有呼吸困难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，难，发绀，颈、前胸甚至面部皮下气肿，有捻发感，X X线检线检查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。查示纵隔增宽，本病常为食管穿孔所致。(6)(6)食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管疾病：食管疾病例如食管炎，痉挛，功能失调和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常食管反流。食管源性胸痛的特征表现为：疼痛为烧灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发。向胸骨放射，平躺加重而坐位缓解，吞咽可诱发。鉴别诊断鉴别诊断非威胁生命但较重的胸痛非威胁生命但较重的胸痛 (7)(7)食管穿孔：食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛，吞食管穿孔：食管破裂的特征是极度严重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示纵隔气肿、气胸、肺炎或胸腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病腔积液皮下组织有气体，近期有剧烈恶心呕吐或内镜检查病史，食管造影或食管史，食管造影或食管 镜即可确诊。镜即可确诊。(8)(8)神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后神经疾病胸痛：见于颈、胸椎骨质增生，椎间盘变性后凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根呈烧灼样、闪电样胸痛，凸，及胸脊髓外肿瘤压迫神经根呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重。放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重。鉴别诊断鉴别诊断非威胁生命但较重的胸痛非威胁生命但较重的胸痛 (9)肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化脓性肋软骨炎、肌痉挛及纤维质炎肋间肌劳损、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特点是局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重。(10)精神性胸痛：表现多样，易变，短暂或持续，常诉心尖部疼痛，并用手指指示具体部位，自感呼吸困难，呈叹气样，但必须排除器质性疾病后方可确诊。目目 录录n 病因分类病因分类n 诊断思路诊断思路n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则处理原则处理原则（一）病因治疗（一）病因治疗 针对各种病因进行相应治疗。针对各种病因进行相应治疗。（二）镇痛治疗（二）镇痛治疗 急性心肌梗塞和主动脉夹层时可使用吗啡，不仅有镇痛作急性心肌梗塞和主动脉夹层时可使用吗啡，不仅有镇痛作用，还能镇静、减少心肌耗氧量的作用。用，还能镇静、减少心肌耗氧量的作用。应急处理应急处理1.1.卧床休息，采取自由体位，如为胸膜炎所致者，朝患侧卧可卧床休息，采取自由体位，如为胸膜炎所致者，朝患侧卧可减轻疼痛。减轻疼痛。2.2.局部热敷。局部热敷。3.3.口服止痛药物，可选用阿斯匹林口服止痛药物，可选用阿斯匹林0.3-0.6g0.3-0.6g，每日，每日3 3次；扑热次；扑热息痛息痛0.25-0.5g0.25-0.5g，每日，每日3 3次，或消炎痛次，或消炎痛25mg25mg，每日，每日3 3次。若加用次。若加用安定安定5mg5mg，每日，每日3 3次，效果更好。次，效果更好。4.4.若疑为心绞痛者，可舌下含服若疑为心绞痛者，可舌下含服硝酸甘油硝酸甘油或消心痛或消心痛5-10mg5-10mg或速或速效救心丸效救心丸10-1410-14粒，然后拨打粒，然后拨打“120”120”电话。电话。5.5.经上述紧急处理后疼痛仍未缓解时，应速送医院急救。经上述紧急处理后疼痛仍未缓解时，应速送医院急救。注意事项注意事项对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B B超等检查仍不超等检查仍不能明确诊断者，一定要留观，反复评估。能明确诊断者，一定要留观，反复评估。对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄30305050岁岁患者，更应引起注意，即使心肌酶心电图正常者也应重视，因患者，更应引起注意，即使心肌酶心电图正常者也应重视，因为此类新发生心绞痛更易发生心源性猝死。为此类新发生心绞痛更易发生心源性猝死。经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。诊。注意事项注意事项 对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积极处理并寻找原因。生命体征，积极处理并寻找原因。经过反复评估，经一系列检查仍未发现问题，家属要求回家经过反复评估，经一系列检查仍未发现问题，家属要求回家或转院者，一定要有履行告知和签字手续。或转院者，一定要有履行告知和签字手续。对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果，便于总结经验。对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果，便于总结经验。贵州省人民医院呼吸科贵州省人民医院呼吸科 刘维佳刘维佳 定定 义义 主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）又称主动脉夹层动脉）又称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层血肿，是指主动脉内的循环血液通过内膜破裂瘤或主动脉夹层血肿，是指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层，形成血肿，并沿主动脉纵轴扩展，形成主口进入主动脉中层，形成血肿，并沿主动脉纵轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。动脉壁的两层分离状态。是一种严重威胁人类健康的疾病是一种严重威胁人类健康的疾病,如果不进行恰当和及时的治如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。疗，破裂的机会非常大，死亡率也非常高。年自然发病率约年自然发病率约1/101/10万。万。近近1010年来，经食道彩色超声（年来，经食道彩色超声（TEETEE）、磁共振血管造影（）、磁共振血管造影（MRAMRA）、）、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）等新影像学检查技术的临床应用，使）等新影像学检查技术的临床应用，使ADAD的的诊断日益快捷准确。诊断日益快捷准确。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后产生夹层的因素产生夹层的因素主动脉中层粘液样变主动脉中层粘液样变 心脏搏动引起主动脉移位心脏搏动引起主动脉移位 左心室射血对主动脉壁的应力作用左心室射血对主动脉壁的应力作用病病 因因 1 1、高血压和动脉粥样硬化、高血压和动脉粥样硬化ADAD患者中患者中80%80%合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率增大也是引发增大也是引发ADAD的重要因素。的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是良，这也是ADAD的重要诱发因素。的重要诱发因素。病病 因因 2.2.特发性主动脉中层退性性变特发性主动脉中层退性性变 30%-35%30%-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失，这种类型的病变中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高龄患者的夹层主动脉壁中多见于高龄患者的夹层主动脉壁中 病病 因因 3 3、遗传性疾病、遗传性疾病在在ADAD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征、患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-DanlosEhlers-Danlos综合症、综合症、TunerTuner综合征，这些遗传综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常在年轻时发病。在年轻时发病。病病 因因 4 4、先天性主动脉畸形、先天性主动脉畸形 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄主动脉缩窄患者夹层发生率是正常人的主动脉缩窄主动脉缩窄患者夹层发生率是正常人的8 8倍，这类患者的夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几倍，这类患者的夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以下的主动脉。乎从不发展至缩窄以下的主动脉。病病 因因 5 5、创伤、创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起ADAD。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。小至完全血栓形成，多数不需要手术治疗。病病 因因 6 6、主动脉壁炎症反应、主动脉壁炎症反应梅毒性动脉炎引发梅毒性动脉炎引发ADAD的机率不高的机率不高巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。与夹层的发生密切相关。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后病理分型病理分型 传统传统ADAD分型方法中应用最为广泛的是分型方法中应用最为广泛的是DebakeyDebakey分分型和型和StanfordStanford分型。分型。两种方法相比两种方法相比StanfordStanford分型更为简捷实用分型更为简捷实用病理分型病理分型 Debakey Debakey 将将ADAD分为三型：分为三型：I I型：型：ADAD起源于升主动脉并顺逆两端扩展，向近端扩展引起主动脉瓣膜关闭起源于升主动脉并顺逆两端扩展，向近端扩展引起主动脉瓣膜关闭不全及冠脉阻塞；向远端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉，腹主动脉，甚不全及冠脉阻塞；向远端扩展到升主动脉弓，胸降主动脉，腹主动脉，甚至达髂动脉部位。至达髂动脉部位。IIII型：型：ADAD局限于升主动脉。局限于升主动脉。IIIIII型：型：ADAD起源于胸降主动脉起源于胸降主动脉 IIIAIIIA：向下未累及腹主动脉者：向下未累及腹主动脉者 IIIBIIIB：累及腹主动脉者：累及腹主动脉者病理分型病理分型 StanfordStanford将将ADAD分为两型：分为两型：A A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A A型；型；B B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B B型。型。Stanford AStanford A型相当于型相当于Debakey IDebakey I型和型和IIII型，型，Stanford BStanford B型型相当于相当于Debakey IIIDebakey III型。型。分分 区区 上述经典的上述经典的ADAD分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而分型是为了适应传统的开胸主动脉置换手术而提出的，而ADAD腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的腔内隔绝术对夹层裂口的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的分布，特提出一套夹层裂口分区法。分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的该法主要用从升主动脉根部到髂外动脉的9 9条分线将主动脉及髂动脉分为条分线将主动脉及髂动脉分为8 8个区。个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝术具有更直接的现实指导意义。分分 区区 0 0区：裂口位于升主动脉；区：裂口位于升主动脉；1 1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口之间；区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口之间；2 2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间；3 3区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓；区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓；4 4区：裂口位于胸降主动脉；区：裂口位于胸降主动脉；5 5区：裂口累及腹部内脏动脉；区：裂口累及腹部内脏动脉；6 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段；分分 期期 急性期：急性期：指指ADAD发病发病2 2周之内者；周之内者；慢性期：慢性期：为发病为发病2 2周以上者；周以上者；目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后发病机制发病机制1.1.内膜撕裂后高压血流进入中层。内膜撕裂后高压血流进入中层。2.2.中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂。中层滋养动脉破裂产生血肿后压力高导致内膜撕裂。3.3.内膜撕裂口好发在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降内膜撕裂口好发在主动脉应力最强部位，主动脉近心端或降主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方主动脉起始端（左锁骨下动脉开口处下方2-5cm2-5cm处）引起内膜处）引起内膜撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直撕裂，撕裂的长轴常与主动脉长轴相垂直。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后诊断要点诊断要点对怀疑对怀疑ADAD的患者最重要的是尽快明确诊断的患者最重要的是尽快明确诊断本病男多于女，发病高峰年龄在本病男多于女，发病高峰年龄在40-7040-70岁岁典型的典型的ADAD患者往往是患者往往是6060岁左右的男性岁左右的男性90%90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史诊断要点诊断要点（一）疼痛（一）疼痛 为发病开始时最常见症状。为发病开始时最常见症状。疼痛的强度比其他部位更具有特征性，从疼痛发作开始即为剧疼痛的强度比其他部位更具有特征性，从疼痛发作开始即为剧烈，不能耐受，强镇痛剂常用剂量往往不能是疼痛完全缓解，烈，不能耐受，强镇痛剂常用剂量往往不能是疼痛完全缓解，并为持续性。并为持续性。部位多在胸前靠近胸骨并可扩张至背部，沿着夹层的方向到头部位多在胸前靠近胸骨并可扩张至背部，沿着夹层的方向到头颈颈腹部，或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛。腹部，或下肢，波及肾动脉时可引起腰痛。疼痛为撕裂样尖锐性疼痛，刀割样剧痛或为跳痛。疼痛为撕裂样尖锐性疼痛，刀割样剧痛或为跳痛。少数无疼痛的患者多系发病早期出现晕厥而掩盖了疼痛症状。少数无疼痛的患者多系发病早期出现晕厥而掩盖了疼痛症状。诊断要点诊断要点（二）高血压（二）高血压 约约1/2-1/31/2-1/3患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率增快，患者有面色苍白，出冷汗及四肢发冷，心率增快，神志改变等休克样改变，但与一般休克不同，血压常较高，即神志改变等休克样改变，但与一般休克不同，血压常较高，即使血压一度下降，若能度过急性期后血压仍要升高，可能与弓使血压一度下降，若能度过急性期后血压仍要升高，可能与弓降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关降部中动脉阻塞或肾脏缺血有关血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔，腹腔可突血压下降多见于夹层血肿破溃于空腔脏器，如胸腔，腹腔可突然死亡然死亡诊断要点诊断要点(三）心血管系统：三）心血管系统：1.1.心脏：约半数患者发生主动脉瓣关闭不全可于主动脉瓣区闻心脏：约半数患者发生主动脉瓣关闭不全可于主动脉瓣区闻及舒张期杂音，为近端型主动脉夹层的严重并发症。重度主动及舒张期杂音，为近端型主动脉夹层的严重并发症。重度主动脉瓣关闭不全可发生心力衰竭。脉瓣关闭不全可发生心力衰竭。机制：机制：1 1）主动脉根部夹层）主动脉根部夹层使瓣环扩张，使瓣环扩张，2 2）中动脉根部一侧发生假腔，其假腔使该侧瓣）中动脉根部一侧发生假腔，其假腔使该侧瓣叶明显下移，叶明显下移，3 3）瓣叶或瓣环撕脱。）瓣叶或瓣环撕脱。2.2.肢体无脉或搏动减弱。肢体无脉或搏动减弱。诊断要点诊断要点（四）神经系统症状（四）神经系统症状 主动脉夹层可沿无名动脉或颈动脉向上扩展，使管腔狭窄或突主动脉夹层可沿无名动脉或颈动脉向上扩展，使管腔狭窄或突然阻塞，导致颈动脉搏动消失，致使头晕，神志模糊，定向力然阻塞，导致颈动脉搏动消失，致使头晕，神志模糊，定向力丧失，嗜睡甚至昏迷如通过椎动脉到基底动脉环的侧支循环不丧失，嗜睡甚至昏迷如通过椎动脉到基底动脉环的侧支循环不充分，则发生对侧偏瘫，同侧失明等，夹层动脉瘤压迫喉返神充分，则发生对侧偏瘫，同侧失明等，夹层动脉瘤压迫喉返神经可出现声音嘶哑。经可出现声音嘶哑。压迫交感神经节可引起压迫交感神经节可引起HornerHorner综合征（颈交感神经麻痹综合征综合征（颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。）起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。）诊断要点诊断要点(五）其他五）其他 主动脉夹层破裂到胸腔可引起胸腔积血，多出现在左侧，可出主动脉夹层破裂到胸腔可引起胸腔积血，多出现在左侧，可出现胸痛，呼吸困难和咳嗽，咯血。现胸痛，呼吸困难和咳嗽，咯血。病变在腹主动脉及其大分支，影响腹部器官的供血，可出现类病变在腹主动脉及其大分支，影响腹部器官的供血，可出现类似急腹症的表现，疼痛的同时常伴有恶心呕吐等症状。似急腹症的表现，疼痛的同时常伴有恶心呕吐等症状。病变影响肋间动脉或腰动脉，发生阻塞即引起截瘫。病变影响肋间动脉或腰动脉，发生阻塞即引起截瘫。夹层动脉瘤扩展到两侧髂动脉，即引起下肢动脉消失，影响周夹层动脉瘤扩展到两侧髂动脉，即引起下肢动脉消失，影响周围神经的供血，引起周围神经坏死。围神经的供血，引起周围神经坏死。急诊辅助检查急诊辅助检查1.1.心电图：可鉴别心电图：可鉴别ADAD和心梗，但在和心梗，但在ADAD累及冠脉开口时累及冠脉开口时可同时存在心梗，约可同时存在心梗，约20%20%的急性的急性A A型型ADAD心电图检查可出心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。2.2.胸部胸部X-X-线平片：可在线平片：可在60%60%以上的以上的ADAD患者中发现主动患者中发现主动脉影增宽。脉影增宽。急诊辅助检查急诊辅助检查3.3.经胸主动脉彩超（经胸主动脉彩超（TTETTE）和经食道主动脉彩超）和经食道主动脉彩超（TEETEE）。）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。弓分支动脉的阻塞。4.CT4.CT扫描：可发现主动脉双管征扫描：可发现主动脉双管征 辅助检查辅助检查5.5.主动脉主动脉CTACTA断层扫描断层扫描是目前最常用的术前影象学评估方法是目前最常用的术前影象学评估方法CTACTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSDSSD、MIPMIP、MVRMVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象其敏感性达其敏感性达90%90%以上，其特异性接近以上，其特异性接近100%100%其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰扰辅助检查辅助检查6.6.主动脉主动脉MRAMRAMRAMRA无创，可从任意角度显示无创，可从任意角度显示ADAD真、假腔和累及范围，其诊断真、假腔和累及范围，其诊断ADAD的准确性和特异性均接近的准确性和特异性均接近100%100%，有替代动脉造影成为，有替代动脉造影成为ADAD诊断诊断金标准的趋势。金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者金属植入物的患者辅助检查辅助检查7.7.主动脉主动脉DSA DSA 尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSADSA仍然保留着诊断仍然保留着诊断AD“AD“金标准金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。新一代三维新一代三维DSADSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。各项检查难以企及的效果。DSADSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后鉴鉴 别别 诊诊 断断1.1.急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛呈压榨样，逐渐加重胸痛呈压榨样，逐渐加重有典型心电图演变及心肌标记物变化，多有心绞有典型心电图演变及心肌标记物变化，多有心绞痛史痛史冠脉造影及主动脉造影可鉴别冠脉造影及主动脉造影可鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断2.2.非动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全，心包炎，主非动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全，心包炎，主动脉瘤动脉瘤 均有相应病史，杂音或心包摩擦音，心电图与均有相应病史，杂音或心包摩擦音，心电图与X X线改线改变变但无主动脉夹层之剧烈胸痛但无主动脉夹层之剧烈胸痛亦无夹层之相应影像改变亦无夹层之相应影像改变鉴鉴 别别 诊诊 断断3.3.大面积肺栓塞大面积肺栓塞 剧烈胸痛，咳嗽，咯血，虚脱，两肺哮鸣音剧烈胸痛，咳嗽，咯血，虚脱，两肺哮鸣音胸部胸部X X线可见肺梗死阴影，线可见肺梗死阴影，PaO280mmHgPaO280mmHg心电图呈急性肺源性心脏病改变心电图呈急性肺源性心脏病改变鉴鉴 别别 诊诊 断断4.4.急腹症急腹症 夹层动脉瘤侵及到腔主动脉及其大分支时刻产夹层动脉瘤侵及到腔主动脉及其大分支时刻产生各种急腹症的表现，有时误诊为肠系膜动脉生各种急腹症的表现，有时误诊为肠系膜动脉栓塞，急性胰腺炎，急性胆囊炎及阑尾炎。栓塞，急性胰腺炎，急性胆囊炎及阑尾炎。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后治治 疗疗原则：原则：1.1.对症治疗，有效止痛，严密监护。对症治疗，有效止痛，严密监护。2.2.内科药物治疗：降低血压，降低心肌收缩力。内科药物治疗：降低血压，降低心肌收缩力。3.3.外科手术治疗。外科手术治疗。4.4.带膜支架置入术。带膜支架置入术。治治 疗疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1.1.凡怀疑或初诊主动脉夹层应立即收住院并监测生命体征，凡怀疑或初诊主动脉夹层应立即收住院并监测生命体征，尿量。尿量。2.2.吸氧吸氧 3.3.镇静镇静 4.4.有效止痛可用吗啡有效止痛可用吗啡,3mg,iv,3mg,iv,或或5-10mg,5-10mg,皮下注射或用哌替皮下注射或用哌替啶啶 50mg,im 50mg,im 5.5.本病忌用抗凝及溶栓治疗本病忌用抗凝及溶栓治疗治治 疗疗（二）内科药物治疗（二）内科药物治疗 急性主动脉夹层最初的内科治疗为：稳定血压，缓解疼痛，监急性主动脉夹层最初的内科治疗为：稳定血压，缓解疼痛，监测出入量，进一步采取的治疗应根据病变的部位及范围而定。测出入量，进一步采取的治疗应根据病变的部位及范围而定。另外两种情况可考虑行内科治疗：另外两种情况可考虑行内科治疗：1.1.假腔中血液凝固。假腔中血液凝固。2.2.急性期症状不明显或不典型，但若夹层再继续扩展，则应立急性期症状不明显或不典型，但若夹层再继续扩展，则应立即手术。即手术。内科药物治疗内科药物治疗1.1.迅速降压迅速降压 使收缩压降至使收缩压降至100-110mmhg,100-110mmhg,一般急性期用硝普纳，待病情稳一般急性期用硝普纳，待病情稳定后改口服降压药。定后改口服降压药。2.2.减低心肌收缩力，减慢心率，降低心肌排血量减低心肌收缩力，减慢心率，降低心肌排血量 可给予可给予B B受体阻断剂，协同降压，急性期可与美托洛尔受体阻断剂，协同降压，急性期可与美托洛尔5mg 5mg iv,iv,间隔间隔5 5分钟可重复分钟可重复1-21-2次，使心率减慢，控制在次，使心率减慢，控制在60-7560-75次次/分，分，也可口服阿替洛尔也可口服阿替洛尔,25mg,bid,25mg,bid,或倍他乐克或倍他乐克,25-50mg bid.,25-50mg bid.3.3.如患者处于休克状态，血压明显低于正常，可静脉输全血或如患者处于休克状态，血压明显低于正常，可静脉输全血或血浆及液体，可用升压药间羟胺，多巴胺，同时应注意防止增血浆及液体，可用升压药间羟胺，多巴胺，同时应注意防止增加心肌应激性。加心肌应激性。治治 疗疗（三）外科手术治疗（三）外科手术治疗 A A型型 虽然经过有效的内科治疗后，其发生主动脉破裂虽然经过有效的内科治疗后，其发生主动脉破裂或心脏压塞等致命性并发症的危险性仍相当高，约或心脏压塞等致命性并发症的危险性仍相当高，约90%90%，所以，一旦确诊，及时手术治疗。所以，一旦确诊，及时手术治疗。B B型型 手术风险大，有很高的死亡率，仅限于并发主动手术风险大，有很高的死亡率，仅限于并发主动脉破裂或将要破裂，如形成梭状动脉瘤，夹层逆行延脉破裂或将要破裂，如形成梭状动脉瘤，夹层逆行延展累及了升主动脉展累及了升主动脉治治 疗疗（四）带膜支架封闭原发裂口四）带膜支架封闭原发裂口 凡是左锁骨下动脉以远的真性或假性动脉瘤，只凡是左锁骨下动脉以远的真性或假性动脉瘤，只要近端和远端有相对正常的动脉，都可行此手术，要近端和远端有相对正常的动脉，都可行此手术，主要适用于主要适用于B B型夹层。型夹层。目目 录录n病病 因因n病理分型病理分型n发病机制发病机制n诊断要点诊断要点n鉴别诊断鉴别诊断n治治 疗疗n预预 后后病情判断病情判断剧烈胸痛后出现心包摩擦音，心包压塞表现，为主动剧烈胸痛后出现心包摩擦音，心包压塞表现，为主动脉夹层在升主动脉根部破入心包，可迅速致死。脉夹层在升主动脉根部破入心包，可迅速致死。剧烈胸痛后发生急性主动脉瓣关闭不全，可导致急性剧烈胸痛后发生急性主动脉瓣关闭不全，可导致急性左心功能不全致死。左心功能不全致死。右上肢脉搏在胸痛后突然减弱或消失，或头臂动脉受右上肢脉搏在胸痛后突然减弱或消失，或头臂动脉受累致脑血管意外，肾动脉受累致肾功能不全，肠系膜累致脑血管意外，肾动脉受累致肾功能不全，肠系膜动脉受累致血便均为严重合并症。动脉受累致血便均为严重合并症。沟沟 通通积极主动与患者多接触多沟通，建立良好的信任感，认真倾听积极主动与患