凶险型前置胎盘的管理策略课件

凶险型前置胎盘的管理策略中国中国20102010年孕产妇死因构成比年孕产妇死因构成比全国妇幼卫生信息分析报告全国妇幼卫生信息分析报告 20112011产后出血原因产后出血原因（4T）宫缩乏力宫缩乏力7090%软产道损伤软产道损伤20%胎盘因素胎盘因素10%凝血功能障碍凝血功能障碍1%全国妇幼监测数据表明：胎盘因素导致的产后出血已占全国妇幼监测数据表明：胎盘因素导致的产后出血已占20%全国妇幼卫生信息分析报告全国妇幼卫生信息分析报告 20112011胎盘因素出血原因出血原因2000年年2002年年2004年年2006年年2008年年2009年年2010年年前置胎盘前置胎盘2.58.54.84.35.83.95.2胎盘滞留胎盘滞留32.529.723.128.717.917.213.9胎盘早剥胎盘早剥4.20.04.85.31.75.55.2全国妇幼卫生信息分析报告全国妇幼卫生信息分析报告 20112011 凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘*Chattopadhyay SK,et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入发生率？2002年ACOG估计胎盘植入发生率为1:2500 2008年Stafford 等进一步估计：2002年胎盘植入发生率达1:535 2006年则高达1:210 美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.266.Placenta accretaJ.Obstet Gynecol,2002,99:16970.Stafford I,Belfort MA.Placenta accrete,increta,and percreta:A team-based approach starts with preventionJ.Contemp Ob/Gyn,2008,53（4）：76-82.Publications Committee SfM-FM,Belfort MA.Placenta accreta.American Journal of Obstetrics&Gynecology 2010,203:430-439.高危因素：前次剖宫产史、前置胎盘、多次生产史(6次)、子宫刮宫史、Asherman综合症治疗后、前次宫内感染、孕妇年龄35岁、母血AFP升高等。大约50%的胎盘植入都合并有剖宫产史，随着剖宫产次数的增多，胎盘植入的发生率将会更大。Poggi SBH,Kapernick PS.Postpartum hemorrhage and abnormal puerperium.In:DeCherney AH,Nathan L,eds.Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology.10th ed.New York:McGraw-Hill Medical;2007:531Silver RM,Landon MB,Rouse DJ,et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.Obstet Gynecol 2006;107:122632 剖宫产次数与胎盘植入的关系剖宫产次数与胎盘植入的关系剖宫产次数（次）剖宫产次数（次）1 12 23 34 45 566未合并前置胎盘（未合并前置胎盘（%）0.240.240.310.310.570.572.132.132.332.336.746.74合并前置胎盘（合并前置胎盘（%）3 31111404061616767/二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史剖宫产或子宫手术史 前置胎盘影像学表现前置胎盘影像学表现前置胎盘伴植入前置胎盘伴植入病史病史+影像学诊断影像学诊断前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声黑白超声2彩色多普彩色多普勒超声勒超声 3三维彩色三维彩色多普勒超声多普勒超声 4磁共振成像磁共振成像(MRI)美国母胎医学协会（SMFM）建议的胎盘植入超声表现：1、正常胎盘后低回声区缺失；2、胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样表现；3、血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面；4、胎盘后子宫肌层厚度1mm；5、应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察看到大量的血管交汇网络。SMFM.Placenta accreta.AmJ Obstet Gynecol 2010.430-439 三、前置胎盘伴植入的处理决策 优化转诊流程在什么医院治疗？合理期待治疗在什么时候终止妊娠？重视围术期处理围术期怎么办？前置胎盘的治疗原则（一）优化转诊流程前置胎盘伴植入处理颇为棘手在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心（二）合理期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）（三）重视围术期处理 1 医患沟通择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗”术前医患沟通 杜绝医疗纠纷（三）重视围术期处理 2 人员配备及物资准备手术人员（胜任复杂性子宫切除术）巡回护士、医师（联络员、沟通员）麻醉、新生儿、检验科、介入医师、外勤工人等备血、抢救物资、手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血 （四）前置胎盘的处理方法1、清除胎盘组织2、保留胎盘组织于宫腔内3、子宫动脉栓塞术（1）产后子宫动脉栓塞术（2）剖宫产术中子宫动脉栓塞术4、预防性髂内动脉球囊阻塞术保守治疗保守治疗药物保守治疗药物保守治疗保守性手术治疗保守性手术治疗剖宫产急症子宫切除术剖宫产急症子宫切除术保守治疗 多数学者提倡保守治疗，避免大量盆腔内出血，并保留生育能力。保守治疗成功定义：子宫保留成功。在保守过程中，必须具备输血及必要时手术切除子宫等抢救条件。1、药物保守治疗 常用药物：MTX、米非司酮 1986年Arulkumaran首次报道了产后全身使用氨甲喋呤（MTX）治疗胎盘植入，胎盘于产后11天排出。适用：自然分娩或剖宫产时，生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。Arulkumaran S,Ng CS,Ingemarsson I,Ratnam SS.Medical treatment of placenta accreta with methotrexate.Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:285-6 2、保守性手术治疗（1）清除胎盘组织：B-lynch法“8”字缝扎止血宫腔填塞子宫动脉或髂内动脉结扎术植入部位切除并子宫成形（2）保留胎盘组织于宫腔内：主要针对部分或全部植入胎盘优点：可以防止产时大量出血、预防对邻近器官的损失、保留病人的生育能力。需要慎重选择合适的病例方法：药物、介入等Kayem等总结了胎盘植入治疗中尽量清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内对母体子宫切除率、输血量、DIC发生率等的影响，发现：败血症发生率两者间无显著性差异（P=0.26）Kayem G,Davy C,Goffnet F,et al.Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta.Obstet Gynecol 2004;104:531-6 清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内的比较清除胎盘组织与部分或完全保留胎盘组织在宫腔内的比较子宫切除率子宫切除率输血量输血量DICDIC发生率发生率清除胎盘组清除胎盘组84.6%84.6%323032302170 ml2170 ml38.5%38.5%保留胎盘组保留胎盘组15.0%15.0%156015601646 ml1646 ml5.0%5.0%P P 0.0010.001 0.010.01=0.02=0.02 Timmermans回顾了60例胎盘保留在宫腔内的胎盘植入病例：77%病例避免子宫切除术。术后16例胎盘自行脱落，8例再次妊娠。Timmermans S,Van Hof AC,Duvekot JJ.Conservative management of abnormally invasive placentation.Obstet Gynecol Surv 2007;62(8):529 39 治疗方法治疗方法例数例数失败失败术后未接受其他辅助治疗方法术后未接受其他辅助治疗方法26264 4随后接受了随后接受了MTXMTX治疗治疗22225 5胎盘全部留在宫内者接受了动脉栓塞治疗胎盘全部留在宫内者接受了动脉栓塞治疗12123 3（3）子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE)选择性动脉栓塞治疗产后出血成功率高达85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE来治疗胎盘植入。类型：产后子宫动脉栓塞术 剖宫产术中子宫动脉栓塞术 Mitty HA,Sterling KM,Alvarez M,Gendler R.Obstetric hemorrhage:prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy.Radiology 1993;188:1837.Winograd RH.Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage J .Best Pract Res Clin Obstet G ynaecol,2008,12(6):1119-1132 四川大学华西第二医院资料：研究对象：2007.12011.7间收治的96例难治性产后出血 纳入标准：病例资料完整；产后出血1000ml 采取方法：宫腔填塞、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞及子宫压迫缝合为初步手术治疗方法难治性产后出血保守手术治疗术中、术后情况及治疗结局比较填塞组填塞组 结扎组结扎组介入组介入组缝合组缝合组缝合缝合+填塞组填塞组例数例数353512129 926261414术前出血术前出血(ml(ml）19641964*1891189123122312*1478147819101910术中出血量术中出血量(ml(ml）65865810781078*265265*446446*825825分娩出血总量分娩出血总量(ml)(ml)3038303830163016261826182044204430533053手术时间手术时间(min)(min)8484123123*5858*9292*106106*输红悬输红悬(u)(u)7.27.2*7.87.8*4.04.03.43.4*7.67.6*止血成功例数止血成功例数(率率)2323（65.7%65.7%）8 8（66.7%66.7%）9 9（100.0%100.0%）2020（76.9%76.9%）1111（78.6%78.6%）子宫切除例数子宫切除例数(率率)1010（29.6%29.6%）4 4（33.3%33.3%）0 0（0.0%0.0%）4 4（15.4%15.4%）3 3（21.4%21.4%）术后转术后转ICU(ICU(率率)6 6（17.1%17.1%）4 4（33.3%33.3%）2 2（22.2%22.2%）2 2（7.7%7.7%）3 3（21.4%21.4%）分组分组出血原因出血原因填塞组填塞组结扎组结扎组介入组介入组缝合组缝合组缝合缝合+填塞组填塞组合计合计宫缩乏力宫缩乏力75%75%(15/20)(15/20)60%60%(3/5)(3/5)100%100%(7/7)(7/7)78%78%(14/18)(14/18)80%80%(4/5)(4/5)78%78%(43/55)(43/55)前置胎盘前置胎盘87%87%(13/15)(13/15)100%100%(5/5)(5/5)100%100%(3/3)(3/3)79%79%(11/14)(11/14)78%78%(7/9)(7/9)85%85%(39/46)(39/46)胎盘植入胎盘植入18%18%(2/11)(2/11)20%20%(1/5)(1/5)100%100%*(6/6)(6/6)40%40%(2/5)(2/5)33%33%(2/6)(2/6)39%39%(13/33)(13/33)合计合计65%65%(30/46)(30/46)60%60%(9/15)(9/15)100%100%(16/16)(16/16)73%73%(27/37)(27/37)65%65%(13/20(13/20）71%71%(95/134)(95/134)不同病因产后出血止血成功率不同病因产后出血止血成功率注释：前置胎盘注释：前置胎盘指出血原因中包含了前置胎盘情况，但不存在胎盘植入情况；胎盘植入胎盘植入指出血原因中包含胎盘植入，并且术后病理证实存在胎盘植入。结 论 虽然各治疗组间止血成功率的差异没有统计学意义，但是介入具有手术时间短、术中出血少、输血少的相对优势（在有胎盘植入情况的患者中）。预防性腹主动脉或髂内动脉球囊阻塞术即在高危人群剖宫产分娩前，先在超声或X线透视下，经股动脉插管并将球囊置管于双侧髂内动脉水平，术中在胎儿娩出后，立即打开球囊阻断血流，随后进行子宫切除术或者选择性动脉栓塞术，手术完毕关闭球囊，取出置管。Tan等评价了围手术期髂内动脉球囊阻断在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产分娩中,结果：球囊阻断组手术时间显著缩短（p=0.046）术中出血量较对照组减少 39.4%（2011mL vs 3316 mL，p=0.042）输血量较对照组减少 52.1%（1058mL vs 2211 mL，p=0.005）平均放置球囊所需时间为 44.5 min（3055 min）X线透视检查时间平均为 2.9 min（2.33.1 min）胎盘滞留在宫内术后行栓塞的病人追加的时间为 89 min（45-130 min）平均动脉阻断时间为 84.1 min（36156 min）Tan CH,Tay KH,Sheah K.Perioperative Endovascular Intern Iliac Artery Occlusion Balloon Placement in Management of Placenta Accreta.AJR,2007,189:1158-1163 球囊阻断以及随后的子宫动脉栓塞可能发生的并发症：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受损卵巢的坏死慢性盆腔疼痛性功能障碍以及膀胱的缺血。术后需要严密监测，以早期发现并发症。Shih JC,Liu KL,Shyu MK.Temporary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta.Am J Obstet Gynecol 2005;193:1756-8（二）剖宫产急症子宫切除术 何时启动围产期急症子宫切除术？出血达到多少应该考虑切除子宫？有指南吗？有标准吗？方式？ACOG(美国妇产科医师学会)剖宫产子宫切除术指征：（Hysterectomy is carried out after caesarean section in the same sitting for one of the following reasons）Uncontrollable postpartum haemorrhage.（无法控制的产后出血）Unrepairable rupture uterus.(无法修补的子宫)Operable cancer cervix.（需手术治疗的宫颈癌）Couvelaire uterus.（子宫胎盘卒中）Placenta accreta cannot be separated.（胎盘植入无法分离）Severe uterine infection particularly that caused by Cl.welchii.（严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染）Multiple uterine myomas in a woman not desiring future pregnancy although it is preferred to do it 3 months later.（多发子宫肌瘤不要求生育的妇女，但是最好是产后3个月后手术）1.强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。2.切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭。3.子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。4.对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。PlaucheWC.Caesarean hysterectomy:indications,technique,and comp lications.Clin Obstet Gynecol,1986,29:318-328 围产期子宫切除术的注意事项：临床处理体会 周密的诊疗方案 充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门 与病人的沟通（多次）等 产科成功的金科玉律：永远要提早一步 问自己：每一步都做对了吗？领导支持领导支持责任心责任心娴熟的技术娴熟的技术爱爱 心心