发热病人疑难病例讨论

疑难病例讨论宜章县人民医院呼吸内科宜章县人民医院呼吸内科 邓邓*病例介绍患者中年男性，摩托车出租司机，47岁，于2017-2-25 09点26分入院。主诉：主诉：发热、咳嗽5天。患者5天前受凉后出现发热、咳嗽，Tmax不详，无畏寒、寒战、抽搐，发热无明显时间段区分，有阵发性连声咳，较剧，有白色脓痰，偶为黄白色，无血丝及特殊臭味，量较多，伴有头痛，无头晕、恶心、呕吐，当地诊所输液治疗2天（具体不详）后仍有反复发热，无盗汗，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，后在我院门诊行相关检查，继续输液治疗3天（阿莫西林克拉维酸钾1.2g bid+炎琥宁 160mg qd），仍有反复发热，为求进一步诊治遂入住我科住院治疗。起病来，患者精神、食纳、睡眠欠佳，大小便可。既往史和个人史 既往有“慢性支气管炎”病史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟10年，每天约1包，无饮酒史，无毒物及疫水接触史，近期无家禽接触史。入院体格检查 T 37.6，P 101次/分，R 24次/分，BP 110/71mmHg，神清，睑结膜稍充血，巩膜轻微黄染，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹（-），双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力可，病理征（-）。（辅助检查2017-02-22 本院门诊）胸片：两肺纹理稍多（DR号：243249）；血常规：WBC 10.75x109/L，N 68.9%，PLT 402x109/L；超敏C反应蛋白：15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原检测（-）；H7N9抗原检测（-）。2017-2-22胸部DR入院诊断 1、发热查因：1）感染性发热：细菌性？病毒性？结核？2）非感染性发热 2、慢性支气管炎 急性发作 3、肝功能异常？入院辅助检查 2017-2-25日 心电图示正常心电图。腹部及心脏彩超示：脂肪肝声像，左室舒张功能减退。胸部CT示：考虑右中肺炎症，建议抗炎后复查；血气分析大致正常；辅助检查 2017-2-26 查粪便常规及隐血试验、ESR、结核杆菌抗体、尿沉渣、凝血常规、肾功能、血常规、输血常规未见明显异常。肺炎支原体试验（-）肝功能：谷草转氨酶 63.00 U/L、谷丙转氨酶 142.00 U/L；C-反应蛋白 9.93 mg/L，降钙素原 1.57 ng/ml；电解质：钠测定 133.10 mmol/L、氯测定 93.20 mmol/L，2017-2-27诊断 1、社区获得性肺炎 2、慢性支气管炎 急性发作 3、肝功能损害。辅助检查 2017-2-27纤支镜检查示支气管粘膜炎症。2017-2-28-两次痰培养示（-）2017-3-01颅脑+颈椎MRI：1.颅脑MRI平扫目前未见明显异常，2.双侧筛窦炎，3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，4.颈椎退行性改变。辅助检查 2017-3-2复查 红细胞沉降率(ESR)48.00 mm/h，血常规：中性粒细胞数 8.81109/L、中性粒细胞比率 79.14%、血小板508.10109/L、白细胞 11.13109/L 降钙素原 1.04 ng/ml，肝功能常规：谷草转氨酶 58.00 U/L、谷丙转氨酶 96.00 U/L 电解质常规(加AB)(静脉血)：钠测定 132.80 mmol/L、氯测定 96.10 mmol/L。辅助检查 2017-3-3复查 心肌酶：乳酸脱氢酶 336.00 U/L、C-反应蛋白 8.63 mg/L，红细胞沉降率(ESR)48.00 mm/h，电解质常规(加AB)(静脉血)：钠测定 134.90 mmol/L，肾功能、免疫全套无异常。肥达氏反应待追踪。治疗 2017-2-25头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g+0.9%NS100ml bid 至03-03改左氧氟沙星0.6g 阿奇霉素0.5g+5%GS 250ml Qd 至03-02停用 氨溴索 30mg+0.9%NS100ml bid 氨茶碱注射液 0.25g+5%GS 250ml Qd qd 还原性谷胱甘肽注射液 1.8g+0.9%NS100ml Qd 2017-3-2至3-3 甘露醇注射液 125ml ivgtt 患者入院经治疗后2017年2月25日、26日未出现发热，27日下午最高38.5，28日未发热，3月1日晚至2日清晨最高38.5，2017年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述发热患者均无明显畏寒、寒战，口服布洛芬后体温均能降至正常。患者病程一直伴随有头痛不适，以整个头部胀痛为主，程度一般，无明显恶心、呕吐，患者自述出汗后头痛能明显减轻。讨论 1.患者反复发热病因及头痛原因？2.目前诊断？3.需进一步治疗及完善哪些相关检查？谢谢！