BIPAP呼吸机的临床应用

呼吸内科Castleman病的简介 型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并出现意识障碍，如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，产生呼吸机疲劳。应用BiPAP无创呼吸机治疗呼吸衰竭患者，吸气时有一个较高的吸气压，可帮助患者克服气道阻力、增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量。呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。什么是无创通气（什么是无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV）？）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气无创通气由来已久无创通气由来已久人工呼吸人工呼吸急救气囊急救气囊面罩麻醉面罩麻醉BiPAP BiPAP 呼吸机呼吸机双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP。IPAPIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功功EPAPEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少COCO2 2重复呼吸重复呼吸BiPAPBiPAP相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAPS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式T T：时间控制模式：时间控制模式S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式PCPC：压力控制模式：压力控制模式PAVPAV：成比例辅助通气模式：成比例辅助通气模式SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供仅提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸，病人自主控制呼吸频率和吸呼比呼比/吸气时间吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人TimedTimed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供机完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相当于相当于PCV-CPCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即即BiPAP BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气呼吸机可以在一定条件下用于有创通气Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为期时，为S S模式；当病人的呼吸周期大于后备模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为通气频率时，为T T模式模式自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期如：如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触秒内能触发呼吸机，呼吸机则为发呼吸机，呼吸机则为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模模式式相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pressure ControlPressure Control压力控制模式压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为于后备通气频率时，为T T模式模式相当与相当与PCV-A/CPCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人人仅仅BiPAP BiPAP SynchronySynchrony有该模式有该模式Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Non-invasive Positive Pressure VentilationVentilation，NIPPV/NPPVNIPPV/NPPV）：）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气目前使用的机械通气基本均是正压通气无创负压通气（无创负压通气（Non-invasive Negative Non-invasive Negative Pressure VentilationPressure Ventilation，NINPVNINPV）：）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎压差气流容量变化气流胸廓容量改变压差鼻窦炎鼻窦炎肺炎肺炎局部直接损伤局部直接损伤维持气道防御、维持气道防御、讲话及吞咽功能讲话及吞咽功能避免院内感染的危险性避免院内感染的危险性减少镇静药物用量减少镇静药物用量气囊压迫、溃疡气囊压迫、溃疡出血等出血等避免气管插管及避免气管插管及气管切开的并发症气管切开的并发症NIVNIV的生理效应的生理效应呼吸肌肉疲劳恢复呼吸肌肉疲劳恢复恢复中枢化学感受器敏感度恢复中枢化学感受器敏感度改善肺顺应性改善肺顺应性提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力NPPVNPPV的生理效应的生理效应 提高生活质量提高生活质量 改善睡眠质量改善睡眠质量增大肺泡通气量增大肺泡通气量 纠正血气异常纠正血气异常 降低呼吸功耗降低呼吸功耗改善自主呼吸改善自主呼吸主要主要方面方面 NPPV的临床效果的临床效果 有创通气有创通气 无创通气无创通气建立机械通气建立机械通气 复杂复杂 简单简单病人界面病人界面 人工气道人工气道 鼻（面）罩鼻（面）罩 人工气道并发症：人工气道并发症：有有 无无 出血出血 感染感染 气管坏死气管坏死 喉头水肿喉头水肿 气压伤气压伤 可发生可发生 无无呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩 可发生可发生 无无呼吸机依赖呼吸机依赖 可发生可发生 无无撤机撤机 复杂复杂 简单简单护理工作量护理工作量 很大很大 较小较小 带机时间带机时间 长长 短短费用费用 昂贵昂贵 经济经济主要区别在于连接方式不同主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接连接实质上实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对病人的肺形成相对密闭的回路密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路面罩、管路与病人之间形成的是与病人之间形成的是非密闭的回路非密闭的回路无创通气与有创通气在临床应用无创通气与有创通气在临床应用方面的关系方面的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替应用应用NPPVNPPV的适应证的适应证急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性发作急性发作稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留术后呼吸衰竭术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停混合性睡眠呼吸暂停/低通气低通气呼吸康复治疗呼吸康复治疗胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳NPPVNPPV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败或拔管失败拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症各种原因引起的急、慢性呼各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全不全长期家庭通气长期家庭通气绝对禁忌症绝对禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高误吸可能性高合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症气道分泌物多气道分泌物多/排痰障排痰障碍碍严重感染严重感染极度紧张极度紧张严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHg严重酸中毒严重酸中毒pHpH7.2090%90%上机上机1-21-2小时后，小时后，PaCOPaCO2 2改善改善 肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症患者舒适患者舒适原发病得到控制原发病得到控制临床稳定临床稳定 6小时小时1.逐渐撤机：延长间隔时间，降低逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持氧浓度，降低压力支持PS2.马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除上机演示上机演示选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人选择神志清楚、配合较好、甚至以低氧血症为主的病人唯一能用于唯一能用于ICUICU的无创通气呼吸机的无创通气呼吸机最大持续压力最大持续压力4040cmHcmH2 2O O，最大，最大持续流速持续流速240240LPMLPM，最大漏气补，最大漏气补偿偿6060LPMLPM控氧模块，氧浓度精确可调控氧模块，氧浓度精确可调近心端压力监测和调节近心端压力监测和调节液晶显示屏幕液晶显示屏幕显示压力、流速和容量波形显示压力、流速和容量波形完善的病人监测数据完善的病人监测数据完善的报警内容完善的报警内容免费升级免费升级大屏幕液晶显示提供详细的临床资大屏幕液晶显示提供详细的临床资料料 当前使用的通气模式当前使用的通气模式 参数设置及实际监测值参数设置及实际监测值 实时压力、流速、容量曲线：实时压力、流速、容量曲线：如如为机控呼吸，则容量曲线上有箭为机控呼吸，则容量曲线上有箭头指示，且呼吸频率值不断闪烁头指示，且呼吸频率值不断闪烁 实时病人监测数据：实时病人监测数据：IPAP、EPAP、CPAP、呼吸频率、呼出、呼吸频率、呼出潮气量、分钟通气量、气道峰压、潮气量、分钟通气量、气道峰压、吸气时间吸气时间/总呼吸时间、病人漏气总呼吸时间、病人漏气量、病人自主触发比率量、病人自主触发比率 报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、报警设置及记录：高压、低压、低压延迟、窒息时间、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、低分钟通气量、高呼吸频率、低呼吸频率、管道脱落、近心端压力监测管脱落近心端压力监测管脱落黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？黄眼睛亮与红扳手亮是什么问题？黄眼睛亮黄眼睛亮：为中低级报警，不影响呼吸机正常工作。如：报：为中低级报警，不影响呼吸机正常工作。如：报警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警警电池电压过低；时钟错误；面板按键被长时间按住；报警蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等蜂鸣器断开；鼓风机转速过高等 红扳手亮红扳手亮：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检：呼吸机停止工作。一般为电源连接有问题，需检查电源查电源IPAPIPAP：吸气相该灯亮：吸气相该灯亮模式：选择某个模式，该模式前的灯亮模式：选择某个模式，该模式前的灯亮EPAPEPAP：呼气相该灯亮：呼气相该灯亮BPMBPM：机控呼吸时该灯亮，即：机控呼吸时该灯亮，即T T模式启动模式启动IPAP%IPAP%是什么意思？一般调多少？是什么意思？一般调多少？是吸气相占整个呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般调是吸气相占整个呼吸周期的百分比，即吸呼比，一般调节到节到30%-40%30%-40%模式中的模式中的IPAPIPAP和和EPAPEPAP是什么意思？是什么意思？当旋钮旋到当旋钮旋到IPAPIPAP或或EPAPEPAP时，即为时，即为CPAPCPAP模式，而参数只模式，而参数只能在能在IPAPIPAP或或EPAPEPAP上调节，另一个压力就不再起作用上调节，另一个压力就不再起作用类型：类型：鼻罩：神志清楚、配合好鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩面罩漏气过多漏气过多口部漏气口部漏气 面罩、下颌面罩、下颌带带鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥普通恒温湿化器普通恒温湿化器加温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾用生理盐水做鼻部喷雾皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤调整鼻调整鼻/面罩大小及面罩大小及松紧度松紧度创可贴创可贴改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面面罩罩间断使用间断使用多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带迷你型（鼻尖式）硅胶迷你型（鼻尖式）硅胶鼻罩鼻罩Simplicityn 体积最小体积最小 n 重量最轻重量最轻 n 不压迫鼻梁不压迫鼻梁n 无漏气刺激眼睛无漏气刺激眼睛n 无型号之分无型号之分n 优质硅胶优质硅胶n 自带漏气口，无需另接漏气接头自带漏气口，无需另接漏气接头直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前 选择最合适病人的鼻选择最合适病人的鼻/面罩（大小、种类、材料）面罩（大小、种类、材料）进行无创通气时 根据情况及时调整鼻根据情况及时调整鼻/面罩的面罩的 大小、种类、材料大小、种类、材料 松紧度松紧度 使用时间使用时间连接连接BiPAPBiPAP 呼吸机时，至少要保证连接呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头一个漏气接头静音漏气接头和静音漏气接头和PEVPEV阀均有连接方向，阀均有连接方向，千万不能反接千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体要对着病人身体一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀H2HC100呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重同步不良同步不良低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显BiPAP呼吸机呼吸机临床使用中的常见问题临床使用中的常见问题病人教育病人教育参看呼吸机连接前准备工作参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等的选择等适应过程适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心加病人对治疗的信心灵活使用灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动些放松活动原因：原因：精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧过度用力呼吸过度用力呼吸过早屏气过早屏气EPAPEPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血流动力学流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：加强病人辅导和训加强病人辅导和训练练调整合适的调整合适的EPAP调整合适的调整合适的PS仔细查体排除禁忌仔细查体排除禁忌症症原因：原因：精神紧张精神紧张漏气过大漏气过大管道积水过多管道积水过多机器故障机器故障解决方法：解决方法：加强病人的辅导和加强病人的辅导和训练训练调整鼻调整鼻/面罩的佩带、面罩的佩带、加用下颌带、减少加用下颌带、减少漏气口的开放、检漏气口的开放、检查管道是否漏气查管道是否漏气及时清除管道积水、及时清除管道积水、调整合适的湿化温调整合适的湿化温度度维修维修原因：原因：EPAPEPAP太高或太低太高或太低氧源有问题氧源有问题吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低分泌物过多、排出分泌物过多、排出不畅不畅漏气量过大漏气量过大治疗时间不足治疗时间不足其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：适当调整适当调整EPAP水平，水平，增大增大FRC。注意同。注意同时提高时提高IPAP检查氧源检查氧源提高吸入氧流量提高吸入氧流量及时吸痰及时吸痰调整合适的漏气量调整合适的漏气量延长治疗时间延长治疗时间调整其它治疗措施调整其它治疗措施原因：原因：PSPS不够不够漏气量不够漏气量不够EPAPEPAP不够不够分泌物过多，排出分泌物过多，排出不畅不畅治疗时间不够治疗时间不够合并合并OSAOSA，夜间，夜间EPAPEPAP水平未调整水平未调整其它治疗？其它治疗？解决方法：解决方法：增大增大PS适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩当松动鼻罩 IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV阀阀适当调节适当调节EPAP，抵消，抵消PEEPi，减少重复呼吸，减少重复呼吸及时吸痰及时吸痰延长治疗时间延长治疗时间调整夜间调整夜间EPAP 水平水平调整其它治疗调整其它治疗谢谢您的关注再再见见