CRRT在心脏外科的应用.ppt

,连续性血液净化在心脏外科的应用 长海医院心胸外科 何 斌,命 名,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT) 包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术 连续性血液净化(continuous blood purification, CBP) 由于CRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBP更为确切,血液透析（HD） 连续性肾脏替代治疗（CRRT ） 连续性血液净化（CBP） 基本原则：缓慢、连续、等渗,命 名,概 念,血液净化(Blood Purification) 是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术 血液净化的分类 血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF),其他概念,超滤(ultrafiltration, UF) 仅清除体内过多的水份但不进行透析 血液透析滤过(HDF) 结合了HD与HF的优点，具有高效清除小、中分子的能力 高通量透析(high flux dialysis, HFD) 生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高 无肝素透析 用于出血高危人群 日间血液净化,日间血液净化,日间血液净化即在白天进行血液净化治疗 各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分 患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科 但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行,（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT” 日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。 高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。,清除方式,弥散 血液透析（HD）小分子物质（LoPS系列） 对流 血液滤过（HF）中分子物质（HiPS系列） 吸附 血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体） 血液滤过（HF）有部分吸附功能大分子物质（Acute系列）,CBP与HD的比较(一),CBP HD 治疗时间 持续24h以上 4-5h 膜寿命 必须较长 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提： 急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 对流为主 弥散 清除效率 高 低,CBP与HD的比较(二),CRRT HD 物质清除 小/中分子 小分子 血液动力学 稳定 影响大 血容量 变化小 变化大 酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断 内环境 影响小 影响大 氮质血症 缓慢纠正 快速纠正,CVVHD CVVHFD,CVVH （后稀释）,适应症,肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代 非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗,非肾性适应症,容量负荷过重 急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感 清除溶质 心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢 酸碱和电解质紊乱 严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L） 清除炎性介质 SIRS、MODS、ARDS 高热,CBP在心外科的作用,清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留 纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常 清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷 改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善,时机,越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿 重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要 心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症 早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复,并发症,技术性并发症 血路不畅 血流下降和管路凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质紊乱 滤器功能丧失,并发症,临床并发症 出血 血栓 生物相容性和过敏反应 脑水肿 营养物质丢失 乳酸堆积、中毒,电解质紊乱,钾是置换液中变化最频繁的电解质 定期监测血钾 高钠 缓慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H 下降过快，可能导致脑水肿 严密监测电解质是CBP成功的前提和保障,乳酸堆积,目前成品置换液主要是乳酸盐置换液 乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用 乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS 乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注 最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液 碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存,营养物质的丢失,对葡萄糖的清除 分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达4080g 对氨基酸的清除 分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失 对脂肪的清除 分子量大,不被清除 在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失,抗凝并发症,血管通路并发症,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 短 长 较长 活动受限 受限 不受限 不受限 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,衷心感谢,