口导第三章牙体牙髓病学

定义:牙体牙髓病学是指发生在牙齿硬组织和牙髓组织及由于牙髓感染导致的牙根周围疾病，包括龋病、非龋性疾病、牙髓组织疾病、牙根周围疾病等。第一节 牙体牙髓病学学科的演变与简介一、口腔医学学科划分与牙体牙髓病学科的演变1.口腔医学与临床医学平级的一级学科，下分基础口腔医学和临床口腔医学。牙体牙髓病学、牙周病学等独立成为与口腔修复学、口腔颌面外科学、口腔正畸学等学科平行的口腔医学二级学科。2.牙体牙髓病学的内容 研究人体咀嚼器官的主要组成部分牙齿（牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓）疾病及其并发症的发生原因、发展过程、临床表现、诊断、治疗及预防的一门学科。二、人类认识和治疗牙体牙髓病的发展过程（一）中国古代牙体牙髓疾病诊治的有关记录河南安阳县出土的商朝武丁时代甲骨文，描述公元前400年黄帝内经，治疗史记，食疗本草，病因公元前500年,五十二秘方，充填术公元659年，我国唐代的银膏补牙公元1220年李杲十书，牙痛的鉴别诊断中国口腔发展史（郑麟蕃等，1998）一书列举了从春秋战国到清代以来关于牙病认识和治疗的记录，内容非常丰富，可参阅。（二）近代牙体牙髓病学的发展法国富夏尔（1678-1761）正式挂牌牙科，被誉为”近世牙科之父“。著有外科牙科学两卷，强烈反对龋齿是虫吃牙，认为是体液的问题1890年，德国米勒提出”化学细菌学说“。依据人工实验龋的实验（唾液+面包+离体牙）提出了龋齿的破坏机理，奠定了龋病病因学说的基础。1960年，Keyes提出龋病病因的三环学说。19世纪末的G.V.black窝洞分类，银汞合金充填20世纪中叶，黑暗的“病灶学说”统治时期。20世纪70年代，粘结修复技术。现在，充填与修复材料向仿生材料的研究正在迅速发展。1937年 Murphy应用银汞合金充填牙科升降椅牙科手机和钻针Grossman教授1976年将西方牙髓治疗史以50年为一个时期分为四个阶段第一阶段（1776-1826），是一个以解决疼痛症状为主的粗狂治疗期。第二阶段（1826-1876），已经有了牙髓治疗以保存患牙的雏形。第三阶段（1876-1926），本是牙髓治疗的发展期，因为当时的病灶感染学说的流行，拔牙成了主流的治疗方法。第四阶段（1926-1976），牙髓病学发展的关键时期。第二节 常见牙体牙髓病（一）龋病（二）非龋性牙体硬组织疾病（三）牙髓炎（四）根尖周炎（一）龋病龋病是牙齿在多种因素的共同作用下，其硬龋病是牙齿在多种因素的共同作用下，其硬组织出现无机矿物质脱矿，有机物被分解的组织出现无机矿物质脱矿，有机物被分解的一种慢性进行性疾病。一种慢性进行性疾病。患龋病的牙齿称为龋齿。患龋病的牙齿称为龋齿。病因龋病的病因目前已病因龋病的病因目前已比较清楚，一般认为是在比较清楚，一般认为是在细菌，食物，宿主和时间细菌，食物，宿主和时间4 4 种因素相互作用下造成的。种因素相互作用下造成的。1.1.病因病因:四联因素学说2.2.分类分类2.1按发病情况和进展速度：急性龋，慢性龋，继发龋2.2按损害的解剖部位：窝沟龋，平滑面龋，根面龋，隐匿龋2.3按病变深度 浅龋，中龋，深龋3.3.好发部位好发部位 3.13.1好发牙面好发牙面：咬合面邻面颊面3.23.2好发牙位好发牙位 龋病好发于磨牙，特别是下颌第一.二磨牙，其次是上颌第一.二磨牙，再次是上颌切牙，双尖牙。4.4.1 1色的改变色的改变白垩色白垩色 呈黄褐色、棕褐色呈黄褐色、棕褐色 黑褐色黑褐色4.24.2形的改变形的改变崩溃崩溃 缺损缺损 龋洞龋洞4.34.3质的改变质的改变牙釉质、牙本质牙釉质、牙本质 硬度硬度 软化软化 龋病龋病(dental caries)4.临床特点临床特点牙齿的牙齿的色，形，质色，形，质三方面的改变三方面的改变5.15.1浅龋浅龋1 1)局限于牙釉质或牙骨质局限于牙釉质或牙骨质2 2)初期白垩色斑初期白垩色斑 黄褐色的龋斑黄褐色的龋斑3 3)点隙、窝沟内黑褐色素沉集点隙、窝沟内黑褐色素沉集4 4)牙面探之有粗糙感，龋洞形成，可嵌顿探针。牙面探之有粗糙感，龋洞形成，可嵌顿探针。5 5)病人无任何自觉症状病人无任何自觉症状。5.临床表现临床表现5.25.2中龋中龋1 1)龋坏在牙本质浅层。龋坏在牙本质浅层。2 2)形成龋洞，形成龋洞，有软化牙本质与有软化牙本质与 食物残渣。食物残渣。3 3)无自觉症状，无自觉症状，刺激较为敏感刺激较为敏感，去除后消失。去除后消失。5.35.3深龋深龋1 1)龋洞在牙本质深层近髓组织龋洞在牙本质深层近髓组织2 2)冷、热、酸、甜刺激冷、热、酸、甜刺激 疼痛加剧疼痛加剧 食物嵌入龋洞食物嵌入龋洞 疼痛加剧疼痛加剧3 3)探针探入龋洞中探针探入龋洞中 有酸痛感，有酸痛感，4 4)无自发性痛无自发性痛。(dental caries)5 5)X X线平片上呈现黑色透射影。线平片上呈现黑色透射影。7.7.诊断根据龋的色，形，质改变的特征，仔细观根据龋的色，形，质改变的特征，仔细观察牙齿的颜色改变，用探针仔细探查好发察牙齿的颜色改变，用探针仔细探查好发牙齿的好发部位，大多可确诊。牙齿的好发部位，大多可确诊。6)治疗非手术治疗：药物治疗，再矿化治疗，窝沟封闭手术治疗（主要针对深龋）：垫底充填，安抚治疗，间接盖髓7)预防增强宿主的抗龋能力（全身，局部）消灭致龋细菌和控制菌斑（保持口腔卫生）限制食糖和使用糖的代替品（木糖醇）（二）非龋性牙体硬组织疾病1.临床表现l牙发育异常：牙釉质或牙本质的缺陷。l牙的慢性损伤l牙的急性损伤1）牙釉质发育不良2）牙慢性损伤3）牙急性损伤2.防治要点1）牙发育异常：以预防为主2）牙的慢性损伤：改善刷牙方法预防3）牙的急性损伤：采取预防措施防止运动时的牙外伤。（三）牙髓炎1定义牙髓炎是牙髓组织以血管扩张，充血为主牙髓炎是牙髓组织以血管扩张，充血为主要病理变化，对细菌感染或其他物理，化要病理变化，对细菌感染或其他物理，化学刺激而产生的一种特殊防御性炎症学刺激而产生的一种特殊防御性炎症。2.2.病因感染感染龋病发展到牙本质时，细菌及其代谢物龋病发展到牙本质时，细菌及其代谢物通过各种途径进入牙髓腔，造成牙髓组织炎症。通过各种途径进入牙髓腔，造成牙髓组织炎症。物理刺激物理刺激包括温度，电流，创伤等因素。包括温度，电流，创伤等因素。化学刺激化学刺激龋濒治疗时强力的消毒药物，如酚，龋濒治疗时强力的消毒药物，如酚，酒精，硝酸银等，当使用不当时，可刺激牙髓酒精，硝酸银等，当使用不当时，可刺激牙髓发生病变。发生病变。3.临床表现1)可复性牙髓炎：一过性疼痛2 2）急性牙髓炎：）急性牙髓炎：自发性阵发性痛自发性阵发性痛放散性痛不能定位放散性痛不能定位冷、热刺激加剧疼痛冷、热刺激加剧疼痛夜间疼痛加剧夜间疼痛加剧3 3）慢性牙髓炎：）慢性牙髓炎：长期冷热刺激痛，隐痛、钝痛、定时痛。长期冷热刺激痛，隐痛、钝痛、定时痛。3.临床诊断的思路关键点：1）找到病因，2）确定牙位三部曲：1）了解主诉症状，获得初步印象。2)排查病因，寻找可疑患牙。3）温度测试，明确患牙。4.转归恢复正常牙髓坏死根尖周炎死髓牙死髓牙5.防治原则1）可复性牙髓炎，去除病因，保护牙髓，修复牙体缺损。2）急、慢性牙髓炎，需摘除牙髓，根管治疗。3）根管治疗后，择期进行牙冠修复，恢复患牙功能，防止劈裂。四、根尖周炎1定义指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病，多有牙髓膜和牙槽骨等尖周组织的疾病，多有牙髓病的感染通过根管扩散而来。病的感染通过根管扩散而来。2病因感染化学刺激创伤1.临床表现1）急性根尖周炎：自发性或持续性疼痛自发性或持续性疼痛，牙齿有伸长感伸长感，各种压力与叩击均可引起疼痛。患者能定位能定位患牙。包括急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎。急性化脓性根尖周炎的三个阶段2）慢性根尖周炎：根尖周肉芽肿，根尖周脓肿，根尖周囊肿根尖周致密性骨炎2.诊断要点必能查出引致牙髓炎症、坏死的牙体损伤性疾病牙髓失去活力依据临床表现进行诊断慢性根尖周炎的诊断依据是患牙根尖X线片所显示的根尖部骨质透射影。4治疗原则急性期治疗以去除病因，建立引流，消炎和止痛为主。局部可开放牙髓腔使根尖周围的炎症渗出通过牙齿根管引流。炎症消失后根管治疗三 牙体牙髓病学与其他学科的关系1与化学和物理的联系2与解剖学和组织学和病理学的联系3与微生物学，免疫学的联系4与细胞生物学和分子生物学的联系5与生理学和生物化学的联系6与药理学的联系7与流行病学和预防医学的联系9与社会学，心理学的联系10与临床医学各学科的联系四 牙体牙髓病学的发展方向1牙体牙髓病学尚待研究的问题2治疗技术中存在的问题3观念上的误区4研究方向第四章 牙周病学牙周病学的概念和发展简史什么是牙周病牙周病的病因和危险因素牙周病与全身健康的关系牙周病的预防牙周病的研究前沿一 牙周病学的概念和发展简史距今6000年前，新石器时代，牙糟骨的破坏公元752年，外台必要，口腔不洁是病因唐代的嚼柳枝和公元959年的植毛牙刷，预防战国，黄帝内经,器械刮除牙石1728年，外科牙科学，洁治术，牙龈切除术1890年，W.D.Miller,化学细菌学说1947年，美国牙医学会认证牙周病学的专科性20世纪70年后，牙周病学发展迅速辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄 二 什么是牙周病1定义牙周病学是研究牙周组织的结构，生理和病理变化，诊断，治疗和预防的临床学科，包括牙龈病和牙周炎一、牙周病的病因一、牙周病的病因（一）牙菌斑的概念（一）牙菌斑的概念 牙菌斑是大量细菌及细菌间物质组成牙菌斑是大量细菌及细菌间物质组成的有一定结构的微生物系统，位于龈缘附的有一定结构的微生物系统，位于龈缘附近的牙面、牙齿邻面或龈缘以下的龈沟或近的牙面、牙齿邻面或龈缘以下的龈沟或牙周袋中。牙周袋中。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）色的部位）牙菌斑生物膜牙菌斑生物膜牙周病的始动因子牙周病的始动因子 口腔中口腔中不能被水冲去或漱掉不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性修复体表面的软而未矿化的细菌性群体群体。基质基质细菌群体细菌群体水性通道水性通道获得性膜获得性膜牙面牙面牙菌斑生物膜结构示意图牙菌斑生物膜结构示意图 仓鼠牙周炎的感染与传播因素仓鼠牙周炎的感染与传播因素患自发牙周炎的金黄仓鼠患自发牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养合笼喂养有自发的牙周炎有自发的牙周炎出现牙周炎出现牙周炎接种菌斑接种菌斑出现牙周炎出现牙周炎抗生素接种菌斑抗生素接种菌斑未出现牙周炎未出现牙周炎抗生素抗生素牙周炎减轻牙周炎减轻无牙周炎无牙周炎后代后代(幼仔幼仔)有牙周炎有牙周炎接种菌斑接种菌斑牙周炎牙周炎未种菌斑未种菌斑无病无病抗生素喂新生鼠抗生素喂新生鼠牙周炎减轻牙周炎减轻无病无病（二）牙菌斑致病的机制（二）牙菌斑致病的机制 1 1）细菌及其代谢产物通过上皮进入）细菌及其代谢产物通过上皮进入牙龈沟或牙龈组织内牙龈沟或牙龈组织内 2 2）细菌的毒性产物直接刺激和破坏）细菌的毒性产物直接刺激和破坏牙周组织。牙周组织。3 3）细菌及其产物可以抑制和削弱机）细菌及其产物可以抑制和削弱机体的防御能力。体的防御能力。（四）控制牙菌斑的方法（四）控制牙菌斑的方法 1 1）刷牙：）刷牙：BassBass刷牙法刷牙法 2 2）牙线、牙签或牙间隙刷）牙线、牙签或牙间隙刷 3 3）刮除舌背残存的细菌）刮除舌背残存的细菌 4 4）药物牙膏或漱口水。）药物牙膏或漱口水。二、牙周病的局部促进因素二、牙周病的局部促进因素 其他病因和危险因素其他病因和危险因素 1 1、吸烟、吸烟 2 2、遗传因素、遗传因素牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右上）牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右上）龈下牙石（右下箭头龈下牙石（右下箭头 所指）所指）1.牙石牙石突起深入到根分叉内（左，箭头所指）突起深入到根分叉内（左，箭头所指）颈部釉突分型：颈部釉突分型：I、II、III类（类（右）右）2.牙解剖因素牙解剖因素畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）前牙排列拥挤前牙排列拥挤（乔静医师提供）（乔静医师提供）3.牙位置异常、拥挤和错颌畸形牙位置异常、拥挤和错颌畸形邻面充填体悬突邻面充填体悬突 4.其他促进因素其他促进因素全冠修复体边缘位于龈下全冠修复体边缘位于龈下 固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎 （和璐医师提供）（和璐医师提供）橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收a.患牙松动，术前固定患牙松动，术前固定b.重度骨吸收重度骨吸收c.手术取出的橡皮圈手术取出的橡皮圈（周爽英医师提供）（周爽英医师提供）食物嵌塞食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞 与口呼吸有关的牙龈炎症及增生与口呼吸有关的牙龈炎症及增生 刷牙引起的龈损伤刷牙引起的龈损伤 （和璐医师提供）（和璐医师提供）系统治疗的程序 第一阶段第一阶段 基础治疗基础治疗第二阶段第二阶段 手术治疗手术治疗第三阶段第三阶段 正畸、修复治疗正畸、修复治疗第四阶段第四阶段 牙周支持治疗牙周支持治疗 每一名患者必经的治疗每一名患者必经的治疗洁治前洁治前洁治后洁治后光敏树脂粘合夹板光敏树脂粘合夹板男，男，42岁，岁，32-42松动松动II度，树脂夹板固定度，树脂夹板固定4年。龈外年。龈外展隙保留，以便于用牙间隙刷清洁邻面的菌斑展隙保留，以便于用牙间隙刷清洁邻面的菌斑 (和璐医师提供）和璐医师提供）三 牙周病和全身疾病的关系1内分泌的影响2糖尿病3药物引起的牙龈增生4血液病5艾滋病牙龈炎病因病因菌斑是牙周病的始动因子局部因素：牙石，牙的解剖因素，牙合创伤，食物嵌塞，不良习惯，牙面着色等全身因素：遗传，性激素，吸烟，全身性疾病3症状症状牙龈出血；牙龈出血；牙龈红肿；牙龈红肿；口臭；口臭；牙龈退缩；牙龈退缩；牙齿之间开始出现缝隙；牙齿之间开始出现缝隙；一个或多个牙齿开始松动或者咬合无力、一个或多个牙齿开始松动或者咬合无力、疼痛；疼痛；不明原因的疼痛、发痒或其他不适。不明原因的疼痛、发痒或其他不适。正常牙龈正常牙龈炎症牙龈炎症牙龈牙龈纤维性增生牙龈纤维性增生：袋的外侧袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变内壁仍存在炎性改变口腔卫生状况良好口腔卫生状况良好 口腔卫生差，见多量菌斑、软垢、牙石口腔卫生差，见多量菌斑、软垢、牙石吸烟患者牙颈部见牙石、色素，腭侧牙龈、粘膜过度角化吸烟患者牙颈部见牙石、色素，腭侧牙龈、粘膜过度角化妊娠期牙龈炎妊娠期龈炎妊娠期龈炎（和璐医师提供）（和璐医师提供）妊娠期龈瘤妊娠期龈瘤（乔静医师提供）（乔静医师提供）白血病引起的牙龈肿大白血病引起的牙龈肿大（张立医师提供）（张立医师提供）治疗口腔卫生宣教口腔卫生宣教 局部药物治疗局部药物治疗去除致牙石、菌斑滞留的因素。去除致牙石、菌斑滞留的因素。不主张全身抗生素治疗。不主张全身抗生素治疗。重度慢性牙周炎（临床相）重度慢性牙周炎（临床相）5959岁男性，牙龈肿痛岁男性，牙龈肿痛2 2周伴牙龈出血周伴牙龈出血4040年。年。全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩，全口大量牙石菌斑，牙龈红肿伴有明显退缩，普遍溢脓和出血，探诊深度普遍溢脓和出血，探诊深度 5 59mm9mm。牙周炎慢性牙周炎牙龈炎症和出血牙龈炎症和出血牙周袋的形成牙周袋的形成牙槽骨的吸收牙槽骨的吸收牙松动和移位，脱落牙松动和移位，脱落伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓）伴糖尿病的牙周炎（牙周袋溢脓）（徐莉医师提供）（徐莉医师提供）掌跖角化掌跖角化-牙周破坏综合征牙周破坏综合征 4 4岁女孩初诊时牙周情况及岁女孩初诊时牙周情况及X X线片线片（钟金晟医师提供）（钟金晟医师提供）掌跖角化掌跖角化-牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损牙周破坏综合征的皮肤损害（同一患者的皮肤病损)（钟金晟医师提供）（钟金晟医师提供）艾滋病患者的龈缘红线艾滋病患者的龈缘红线（栾文民医师提供）（栾文民医师提供）牙周炎的治疗牙周基础治疗牙周基础治疗牙周手术治疗牙周手术治疗牙周基础治疗牙菌斑的控制龈上洁治术龈下刮治术及根面平整术松牙结扎固定术药物治疗牙周手术治疗切除性手术（切除性手术（resectiveresective)牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术重建性手术重建性手术(reconstructive)(reconstructive)改良改良WidmanWidman翻瓣术翻瓣术再生性手术（再生性手术（regenerative)regenerative)引导性牙周组织再生术引导性牙周组织再生术其它：膜龈手术、利于修复其它：膜龈手术、利于修复的手术的手术系带修整术四 牙周病学的前沿1 1流行病学流行病学2 2病因学病因学3 3与全身健康的关系与全身健康的关系4 4如何促使牙周组织再生如何促使牙周组织再生5 5牙周局部用药牙周局部用药6 6预防及公共卫生措施预防及公共卫生措施五 牙周病的预防早晚有效刷牙，维护口腔健康早晚有效刷牙，维护口腔健康定期口腔检查定期口腔检查，早期治疗口腔病；早期治疗口腔病；定期洁治定期洁治吸烟可以加重牙周病吸烟可以加重牙周病，提倡戒烟；提倡戒烟；口臭病人应及时查出原因对症治疗口臭病人应及时查出原因对症治疗 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。