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精品文档肿瘤内科学一 肿瘤内科基本概念细胞周期 ：处于增殖的细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历的整个过程。包括合成前期（ G1）、 DNA 合成期（ S）、合成后期（ G2 ）、有丝分裂期（ M ）。细胞周期非特异性药物：可作用于细胞周期中的各个阶段，对整个细胞周期中的细胞均有杀灭作用。细胞周期特异性药物：只针对某一时期的细胞有杀伤作用。根治性化疗 ：对可治愈的敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效的药物所组成的联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。辅助化疗： 根治性手术后施行的化疗，实质上是根治性治疗的一部分。新辅助化疗： 是指手术或放射治疗前使用的化疗。单用手术或放疗难以根除的肿瘤，化疗后有利于随后的手术或放疗的施行。姑息性化疗： 以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目的的化疗。研究性化疗： 指探索性的新药或新化疗方案的临床试验。剂量强度： 每周药物按体表面积每平方米的剂量（mg/m2.wk ），而不计较给药途径。相对剂量强度是和标准剂量之比。化疗周期： 指一次化疗药物治疗开始的日期到下一次的化疗开始前的一段时间。周期长短应根据肿瘤的生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。多药耐药性： 指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异的其他抗癌药物的抗药性。个体化治疗： 根据病人的机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。综合治疗： 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理的、有计划的综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤内科治疗适应证对化疗敏感的全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤; 已无手术和放疗指征的播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人; 对化疗疗效较差的肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好的疗效，如原发性肝癌采用介入治疗 ;癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。;肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。;有化疗、生物治疗指征的综合治疗病人，手术前后需辅助化疗的病人。禁忌证 白细胞总数低于4.0 109/L 或血小板数低于801012/L 者。肝、肾功能异常者。 心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。一般状况衰竭者，有严重感染者。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。过敏体质应慎用。注意事项 治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化;年龄 65岁以上或一般状况较差者应酌情减量;有骨髓转移者密切注意观察;既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意; 全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药 ;严重贫血的病人应先纠正贫血停药指征 白细胞总数低于 4.0 109/L 或血小板数低于801012/L 时，应停药观察。肝肾功能或心肌损伤严重者。感染发热，体温在38以上。出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案癌痛治疗1 抗肿瘤治疗2癌痛的药物治疗. 三阶梯止痛法 ：原则 口服给药；按时给药；按阶梯给药；用药应个体化3其他治疗方法心理治疗 物理治疗 神经阻滞肿瘤的综合治疗 定义 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。肿瘤综合治疗合理有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效，近三十年来综合治疗已取代传统的单一治.精品文档疗，而且在相当多的肿瘤中提高了治愈率。综合治疗的原则：目的明确，安排的顺序要符合肿瘤生物学规律病人的机体状况：特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤的对比如何。局限与播散，哪一个是主要威胁 (或首先需要解决的问题 )。治疗给病人带来的益处或负担安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要，这需要很多学科的医生的充分讨论和协商。综合治疗的几种模式传统模式：即对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌是成功的例子。术前放化疗：对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移的病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。通过化疗及 /或放疗使不能手术的病人变为可手术成功的例子已有很多， 比较突出的是小细胞肺癌。同时放化疗，即所谓的尤文氏瘤模式不能手术的病人放疗和化疗的安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后的纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。肿瘤内科疗效评价标准可测量的病变完全缓解 （ CR ）：所有可见病变完全消失并至少维持4 周以上。 部分缓解（ PR）：肿瘤病灶的最大径及其最大垂直径的乘积减少50%以上，维持4 周以上。好转（MR ） :肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但 25% ，或出现新病灶。 总缓解率： CR+PR不可测量的病变CR所有的症状、体征完全消失至少4 周PR估计肿瘤大小减少50%或大于 50%，至少 4 周。NC病情无明显变化至少4 周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。PD有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过 25%。骨转移的评价标准CRX 线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4 周以上。PR溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4 周以上。NC病变无明显变化，由于骨病变的变化比较缓慢，所以判定NC 至少在开始治疗的第8 周后。PD原有病灶扩大及或出现新病灶。肿瘤内科病例书写要点主诉中有症状和时间诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写多次抗肿瘤治疗的病人，要列表说明治疗起止日期；治疗方法；疗效评定的结果；复发日期和部位及缓解期；不良反应近期病情变化和目前症状与程度一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分肿瘤情况辅助检查化疗前计划与化疗后小结化疗前计划化疗后小结诊断化疗日期诊断依据化疗方案.精品文档化疗目的剂量用法化疗方案总量周期数观察指标不良反应疗效评价评价依据缓解期、生存期缓解时间：CR(完全缓解 ) 自开始判定CR 起至肿瘤开始出现复发的时间。PR(部分缓解 ) 自开始判定PR 起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2 以上的时间。中位缓解期：将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中的数值为中位缓解期。生存时间：从开始化疗至死亡的时间或末次随访的时间。无病生存时间：CR 患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得 CR 者无此项指标)。病人一般情况计分标准KPS 评分正常，无症状及体征100能进行正常活动，有轻微症状及体征90勉强可进行正常活动，有一些症状及体征80生活可自理，但不能维持正常生活或工作70有时需人扶助，但大多数时间可自理60常需人照料50生活不能自理，需特别照顾40生活严重不能自理30病重，需住院积极支持治疗20病危，临近死亡10死亡0化疗失败的原因病人方面：骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）的功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。肿瘤方面：原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。药物方面：选择性不强；对G0 期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所 ”内的瘤细胞。肿瘤耐药性耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。其机制十分复杂：药物的转运或摄取过程障碍药物的活化障碍靶酶的质和量的改变增加利用内替的代谢途径分解酶增加修复机制增加由于特殊的膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多DNA 链间或链内交链减少激素受体减少或功能丧失肿瘤细胞的耐药性限制了化疗疗效的提高，常导致治疗失败。抗肿瘤药物耐药是一个复杂的问题，涉及基础和临床研究的许多方面。不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同的耐药机制，而一种肿瘤对一种药物.精品文档也可能产生多种耐药机制。为了成功的克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤的耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。提高内科治疗效果的策略寻找新作用机制的新药发展已知药物高效低毒的衍生物克服耐药基因增高剂量强度针对新的靶点改进给药途径通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能基因治疗化疗增敏剂肿瘤内科常见并发症与急症及处理恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一系列并发症与急症。感染感染是恶性肿瘤患者最常见的并发症和重要死因。这与肿瘤患者存在的易感因素有关：细胞和体液免疫缺陷；粒细胞减少；由肿瘤相关梗阻所致的自然通道阻塞；机体解剖屏障防御功能的破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下及医源性因素等。治疗原则抗感染治疗根据经验尽量使用广谱抗生素联合用药足够的治疗期限静脉给药消毒隔离措施增强患者的抵抗能力注意休息，给予高能量、高蛋白的食物免疫增强剂粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血出血是恶性肿瘤常见并发症，也是致死的主要原因之一。原因： 1.肿瘤本身所致：肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血的重要因素。2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC ）5.医源性因素：化放疗后引起骨髓造血功能低下治疗一般处理停用诱发药物，采取相应止血措施呼吸道及上消化道大出血，应防止窒息给予抗感染治疗输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂.精品文档止血措施肿瘤侵蚀血管：表浅部位加压止血；内腔脏器采用外科手术是理想的方法。血小板减少：针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC 的治疗。胃肠道穿孔肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感的肿瘤。约34%的胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。预防和治疗化疗前先行手术切除，是预防穿孔的有效方法。对不宜手术的患者，开始化疗时宜适当减少药物剂量，并严密观察病情变化。肿瘤合并感染，消化性溃疡的患者，应给予相应的治疗。一旦发生穿孔，应及时手术治疗。上腔静脉综合征是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，具有典型的临床表现，往往需及时处理。原因： 90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占 15%，转移性癌占 7%。临床表现：头颈部甚至双上肢浮肿，颈部及上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。治疗上腔静脉综合征需及时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进行。放疗对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。化疗对化疗敏感的小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。对非小细胞肺癌，当压迫症状比较明显时，也可选用，待症状稳定后再做放疗。化疗时应避免从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。手术治疗外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感的肿瘤可采用。急性肿瘤溶解综合征是由于肿瘤细胞溶解破坏后的产物迅速释放入血所引起的一种致命的并发症。诊断凡增殖迅速的肿瘤，强烈化疗后数天出现代谢异常，如血尿酸、血钾、血磷升高，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。治疗在开始化疗前就应对本病发生的可能性加以评估。在化疗前48 小时内，即应开始静脉水化，并纠正酸碱及电解质平衡。化疗后，每34 天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。抗癌药物的分类1 . 细胞增殖动力学分类1) 细胞周期非特异性药物(cell cyclenonspecificagents,CCNSA) ，如阿霉素、环磷酰胺2）细胞周期特异性药物(cellcyclespecificagents,CCSA) ，如紫杉醇、健择2 .药理学分类1) 烷化剂氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺2）抗代谢药氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨3）抗肿瘤抗生素阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素4）抗肿瘤植物药开普拓、足叶乙甙、泰索帝5）内分泌治疗药物三苯氧胺、依西美坦、奈法林.精品文档6）金属络合物顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂常用的烷化剂氮芥类氮芥苯丙氨酸氮芥磷雌氮芥乙烯亚胺类塞替哌亚胺醌丁氧哌烷甲基磺酸酯类马利兰苏消安甲磺亚胺丙醇亚硝脲类卡莫司汀洛莫司汀司莫司汀环氧化物类二溴甘露醇二溴卫矛醇二氮醌常用的抗代谢药二氢叶酸还原酶氨甲蝶呤氯甲氨蝶呤抑制剂嘧啶拮抗剂氟尿嘧啶喃氟啶卡莫氟嘌呤拮抗剂6巯基嘌呤6硫鸟嘌呤氟达拉滨核酸还原酶抑制剂羟基脲羟基胍吉西他滨DNA 多聚酶抑制剂阿糖胞苷依诺他滨氟环胞苷常用的抗肿瘤抗生素蒽环类阿霉素吡喃阿霉素表阿霉素阿克拉霉素丝裂霉素柔红霉素糖肽类平阳霉素博来霉素派来霉素色肽类放线菌素D放线菌素C糖苷类光辉霉素橄榄霉素亚硝脲类链脲霉素链褐霉素更新霉素及其他新制癌菌素常用的抗肿瘤植物药拓扑异构酶喜树碱开普拓拓扑特肯抑制剂拓扑异构酶足叶乙甙鬼臼噻吩甙胺苯丫啶抑制剂抑制微管聚合长春花碱长春新碱秋水仙碱促进微管聚合紫杉醇泰索帝常用的内分泌治疗药物雌激素类己烯雌酚溴醋己烷雌酚炔雌醇抗雌激素类三苯氧胺托瑞米芬孕激素类黄体酮长效黄体酮 甲地孕酮雄激素类甲基睾丸酮苯丙酸诺龙达那唑抗雄激素类氟他胺 尼鲁米特 螺内脂酮康唑.促黄体激素激动剂芳香化酶抑制剂糖皮质激素类其他精品文档亮丙瑞林奈法林戈舍瑞林氨基导眠能吡鲁米特依西美坦氢化可的松强的松地塞米松奥曲肽甲状腺素片抗癌药物的不良反应之一骨髓抑制紫杉醇泰索帝长春瑞宾长春地辛胃肠道反应恶心呕吐顺铂氮芥环磷酰胺阿霉素腹泻阿糖胞苷开普拓氮杂胞苷氨甲蝶呤便秘长春花碱长春新碱长春地辛长春瑞宾泌尿系毒性肾毒性顺铂卡铂异环磷酰胺丝裂霉素出血性膀胱炎环磷酰胺异环磷酰胺神经毒性周围神经毒性长春新碱长春地辛足叶乙甙中枢神经毒性异环磷酰胺5氟脲嘧啶氨甲蝶呤抗癌药物的不良反应之二肝毒性氨甲蝶呤紫杉醇环磷酰胺丝裂霉素心脏毒性阿霉素表阿霉素柔红霉素米托蒽醌肺毒性博莱霉素平阳霉素亚硝脲类 (大剂量 )其他不良反应脱发阿霉素柔红霉素卡铂紫杉醇局部组织坏死阿霉素长春花碱足叶乙甙过敏反应紫杉醇泰索帝足叶乙甙鬼臼噻吩甙发热博来霉素平阳霉素阿霉素表阿霉素血栓性静脉炎长春瑞宾丝裂霉素鬼臼噻吩甙听力减退顺铂卡铂抗癌药物毒性分级0度度度度度血红蛋白 (g/L)11095-10980-9465-7965白细胞 ( 109/L)4.03-3.92.0-2.91.0-1.9 1.0粒细胞 ( 109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9 0.5血小板 ( 1012/L)10075-9950-7425-49 25出血无瘀点轻度明显严重出血失血失血恶心、呕吐无恶心暂时性呕吐需难治性呕吐治疗呕吐脱发无轻微中重度完全脱发完全脱发.精品文档脱发脱发、斑秃可再生不可再生皮肤无红斑干性脱皮湿性皮炎剥脱性皮水疱搔痒溃 疡炎，坏死过敏无水肿支气管痉挛支气管痉挛过敏反应无需治疗需治疗发热无低于 3838-40高于 40发热伴低血压抗癌药物常见不良反应处理粒细胞减少化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1-2 次，明显减少时隔日查1 次。必要时给予粒细胞集落刺激因子白细胞减少时应减少化疗药物的用量清除感染源，注意观察感染的发生必要时给予抗生素血小板减少化疗前后检查血小板计数，一般每周1 次注意观察出血倾向避免服用阿司匹林或含阿司匹林的药物必要时输血小板成分血给止血药防止出血恶心呕吐5 HT3 拮抗剂的临床应用使得恶心呕吐的预防和治疗有了很大进展。对于引起严重呕吐的药物如顺铂宜在用药前 30 分钟应用止吐药可收到更好的预防和止吐效果。药物外渗许多化疗药物可对组织产生化学刺激，注入静脉可引起静脉炎，漏出或外渗到血管外可引起局部皮下或深部组织红肿、疼痛，甚至坏死、溃疡。一旦发生药物外渗，局部皮下肿胀或疼痛一般可立即皮下注射生理盐水稀释并冷敷。并可根据外渗药物选用相应的解毒剂个别局部严重坏死、溃疡病变，可考虑手术治疗。临床常用抗癌药物简介顺铂中文别名顺氯氨铂、顺式铂、顺式二氨二氯铂临床应用为临床最常用的药物之一，对头颈部肿瘤、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌及消化道肿瘤有效。不良反应肾毒性：为剂量限制性毒性；骨髓抑制：主要表现为白细胞下降；听神经毒性：神经毒性：主要为周围神经病变，可出现手足麻木及感觉异常。其它：还可引起过敏反应等。剂量静脉注射或滴注：2030mg/ 次，连用5 日为1 周期，一般34 周重复。大剂量：80120mg/m2每每3周1次。胸腹腔注射：胸腔3060mg/ 次， 710 日 1 次；腹腔100160mg/ 次。阿霉素中文别名阿得里亚霉素，羟基红比霉素.精品文档临床应用对急性白血病，淋巴瘤、乳腺癌、骨肉瘤、肺癌及其它实体瘤均有效。对NHL 有效率达 60-70%。不良反应1）骨髓抑制：约60-80%病人出现白细胞血小板减少；2）心脏毒性：主要表现为心电图室上性心动过速、室性期外收缩及ST-T 改变，严重者可出现心肌炎而发生心衰。3）ADM 还可引起脱发、恶心、呕吐。剂量间断给药： 成人为 60-70mg/m2 ，每 3 周 1 次，儿童 30mg/m2 ，连用 3 日，间隔 4 周重复。总量不超过 450-550mg/m2 。足叶乙甙中文别名鬼臼乙叉甙依托泊甙商 品 名拉司太特泛必治威克泰尔定临床应用对肺癌、睾丸癌、急粒 、恶性淋巴瘤等有效。不良反应骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道不良反应少见；少数病人会出现发热、寒战、皮疹、血压下降等过敏反应。剂量静脉滴注： 60120mg/m2 ，加生理盐水 500ml ，连用3 5 日；常用50 100mg/日，连用 5 日， 3 周重复。口服：软胶囊剂：50mg/次， 2 次/日，连用 1014 天。吉西他滨中文别名双氟胞苷 双氟脱氧阿糖胞苷商 品 名健择 （ Gemzar）临床应用可用于胰腺癌、NSCLC 、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌的治疗。不良反应骨髓抑制，为剂量限制性；胃肠道反应；肾脏毒性；还可发生过敏、流感样症状及周围性水肿。剂量静脉滴注： 1000-1250mg/ ，每周 1 次，连续 3 周，休息1 周后，可重复。长春瑞宾中文别名异长春花碱长春烯碱 去甲长春花碱商 品 名诺维本临床应用对 NSCLC 、乳腺癌、卵巢癌及恶性淋巴瘤有效。不良反应血液系统：为剂量限制性毒性；神经毒性，主要为感觉异常；亦可累及胃肠植物神经，引起便秘及麻痹性肠梗阻。剂量静脉注射：2530mg/m2,NVB最大耐受量 30mg/m2，低于 20mg/m2 无效。草 酸 铂中文别名奥克赛铂 奥沙利铂乐沙定临床应用对结肠癌、直肠癌及其它消化道肿瘤有效。对复发头颈部肿瘤、晚期卵巢癌、乳腺癌亦有效。不良反应剂量限制性毒性为神经损伤。与5-FU 联合应用时可引起急性肺损伤。剂量静脉滴注：单药100-130mg/m2 ， 第 1 日 给 予 ， 21日重复，连用 3-6个 周期。联合用药：1 个周期总量不超过200mg/m2 。紫 杉 醇中文别名泰素 紫素 特素 紫烷素 安泰素临床应用对乳腺癌、卵巢癌、SCLC、食道癌等有效，与顺铂联用对NSCLC 效果较好。.精品文档不良反应骨髓抑制，为剂量限制性毒性，主要引起粒细胞减少;过敏反应，较为严重，主要为型过敏反应神经毒性；感觉神经毒性；心脏毒性，可出现不同类型心律失常。剂量单用剂量： 135 200mg/m2 ；联合用药： 135 175mg/m2 ，3 4 周重复。肿瘤内科治疗进展各类新抗癌药物不断涌现，药理研究不断深入，合理、联合用药提高了化疗效果。多途径、多种方法的研究和应用，腔内化疗，包括胸腹腔、心包腔、膀胱腔内灌注化疗。改进用药方法，增加肿瘤组织内药物浓度，提高化疗疗效：大剂量顺铂疗法；大剂量甲氨蝶呤与亚叶酸钙解救疗法；双路化疗；介入性化疗；大剂量化疗加造血干细胞移植。减少多药耐药性的产生，以提高难治性肿瘤的作用，采用互不交叉耐药方案交替应用或加用耐药逆转剂等。减轻化疗的不良反应：提高止吐治疗的效果；减少化疗后的骨髓抑制。改善病人营养状况( 锁骨下静脉营养或鼻饲营养)，或同时服用甲地孕酮，以提高化疗的耐受性。提高病人的免疫功能，或与生物治疗交替使用以提高疗效。参与综合治疗，以提高肿瘤的整体治疗水平。肿瘤学总论基础部分肿瘤流行病学肿瘤病因学癌基因与抑癌基因肿瘤的发生机制肿瘤的病理形态肿瘤播散临床部分肿瘤的诊断肿瘤的治疗几个基本概念肿瘤机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。肿瘤学研究肿瘤的学科称为肿瘤学。临床肿瘤学专门研究人类肿瘤的临床规律特别是诊断和治疗方法的学科。根据治疗手段的不同，可分为肿瘤内科学、肿瘤外科学及肿瘤放射学。癌与肉瘤癌（ cancer）与肉瘤（ sarcoma）都是恶性肿瘤，从上皮发生的恶性肿瘤称为癌，如皮肤癌、食管癌等，约占恶性肿瘤的 90以上；从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。肿瘤流行病学.精品文档肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件，制定预防和控制的学科。肿瘤流行的三个环节宿主宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的基础环境生物、理化和社会环境病因化学因素、物理因素、生物与营养因素肿瘤的三级预防一级预防定义鉴别、消除危险因素和病因，提高防癌能力，防患于未然方法鉴定环境中致癌剂，疫苗接种，化学预防，改变不良生活方式，改善饮食营养存在问题许多病因还不清楚，鉴定方法不够先进二级预防定义早期发现、早期诊断、早期治疗，防患于开端。方法筛检普查，监测高危人群，提高早期诊断能力，根治癌前病患。存在问题投资较大，亚临床期较短，筛检方法不够敏感。三级预防定义提高治疗率，提高生存率和生存质量，康复、止痛。方法研究合理治疗方案，进行康复指导，加强锻炼，合理饮食，止痛。存在问题缺乏有效的治疗方案，各级医疗水平相差悬殊。肿瘤病因学癌的病因是指癌瘤发生的原始动力，没有它，癌瘤就不会发生。致癌过程主要涉及外环境的肿瘤的病因 （化学、 物理、生物三大类），也与机体内环境 （如遗传、 免疫等）有关。癌瘤是多种因素综合作用的结果化学致癌因素烷化剂类直接烷化剂：芥子气、氯甲醚、甲醛。间接烷化剂：氯乙烯、苯、丁二烯。亚硝脲类亚硝胺、甲基亚硝脲、亚硝基胍等霉菌毒素黄曲霉素、杂色曲霉素、灰黄霉素多环芳烃类3,4-苯并芘、二甲基苯并蒽芳香胺和偶氮染料类联苯胺、奈胺、奶油黄其他化学致癌物.精品文档金属和类金属；石棉及二氧化硅。物理致癌因素电离辐射皮肤癌乳腺癌白血病甲状腺癌肺癌紫外线皮肤癌黑色素瘤生物性致癌因素肿瘤病毒是指能引起机体发生肿瘤，或使细胞恶性转化的一类病毒。根据所含核酸类型分为RNA 和DNA 两类与人类相关的肿瘤病毒。RNA 肿瘤病毒DNA 肿瘤病毒既有病毒增殖，又可转化细胞只有转化作用，无病毒增殖转化细胞效率高，有时一个病转化细胞效率低，可能需要毒分子即可转化需要 10100 个病毒分子有反转录酶存在无有包膜不一定有病毒EB 病毒Burkitt 淋巴瘤、鼻咽癌HBV 病毒肝癌HPV 病毒宫颈癌血吸虫埃及血吸虫膀胱癌日本血吸虫直肠癌肿瘤发生的机体因素遗传因素 :遗传实质上是易感性的遗传，即子代从其亲代继承的一种比其他人更易患某种肿瘤的遗传倾向，并可累代传递下去。肿瘤是以基因组变化的遗传失调为病变基础，最终致癌的形成还决定于起激发作用的各种环境致癌因子以及其他内因，包括抗癌基因、生长因子、生长因子受体、以及染色体稳定性等。食物营养 ：食品中各种物质经代谢和潴留，作用于宿主细胞致癌，或因降低宿主免疫力有助于肿瘤形成。机体免疫功能状态：宿主通过细胞免疫，特别是T 细胞、 NK 细胞、巨噬细胞，以及体液免疫影响肿瘤细胞的形成和生长。肿瘤常发生在免疫抑制或免疫耐受的宿主。癌基因与抑癌基因原癌基因 （ proto-oncogene,p-onc ）:动物和人体细胞内存在一类与病毒癌基因同源的基因，它们在正.精品文档常细胞内起调控生长和分化的作用。原癌基因的生理功能:1 调节细胞的生长和增殖2 调节细胞的发育和分化原癌基因的激活机制: 插入诱变 ;基因点突变 ;基因易位 ;基因扩增。癌基因 （ oncogene,onc） :致癌因素通过不同机制和途径激活原癌基因而形成癌基因。如src、 myc、ras 基因等。癌基因产物 ：位于细胞膜和细胞膜内侧面及细胞质癌基因产物与细胞内信号转导有关，为上游调控因子；位于细胞核内的癌基因产物起转录因子的作用，为下游调控分子。抑癌基因 (antioncogene)该基因在与恶性肿瘤的相应正常组织中有正常表达该基因在恶性肿瘤中有结构改变或功能缺失该基因的野生型导入缺失这种基因的肿瘤细胞内可部分或全部抑制抑制其恶性表型如 p53、 Rb、 p16 基因等抑癌基因一般只有当其两个等位基因都缺失或失活时才会致癌，因此又称为隐性癌基因。抑癌基因编码产物的亚细胞定位从细胞膜、胞质直至胞核，涉及从膜经胞质至胞核的信号传导系统。肿瘤的发生是一个多因子、 多步骤的复杂生物学过程，需要多种癌基因的激活与抑癌基因的失活相互协同作用的结果。肿瘤的发生机制肿瘤细胞的来源：来自原来的组织和细胞来自 “胚胎残留细胞”来自先天发育异常来自某些病理性增生来自化生的组织来自癌前期病变肿瘤的发生过程激发 (initiation): 指肿瘤发生的第一阶段,即不可逆地将正常细胞转变为肿瘤细胞的起始步骤,是细胞增殖分裂过程中 ,基因受致癌因素作用发生突变,而这种突变又经细胞分裂增殖被固定,并能传代。促进 (promotion): 是肿瘤形成过程的第二阶段 ,指促进激发阶段形成的肿瘤细胞分裂生长的作用阶段，并伴随细胞表型的改变 ,形成可用各种方法检出的病灶。演进 (progression): 是肿瘤发生的最后阶段 ,指肿瘤形成过程的促进阶段之中或之后，细胞表现出不可逆的基因组合，在形态或生物行为方面，如生长加速、侵袭性、转移能力及生化、免疫性能改变等获得了肿瘤细胞的特性。肿瘤的病理形态大体形态 :形状、体积、颜色、结构、质地、包膜、蒂、数目。组织形态：实质 ：肿瘤细胞组成间质：结缔组织细胞：纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞等纤维：胶原纤维、网织纤维、弹力纤维基质：透明质酸、硫酸软骨素、白蛋白等血管.精品文档良性肿瘤与恶性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤生长速度缓慢较快生长方式局部膨胀性生长浸润性和外生性生长转移不转移常有转移复发术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响局部压迫或阻塞作用可破坏原发和转移组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质肿瘤组织类型：上皮性：鳞癌、腺癌、未分化癌间叶性：肉瘤混合性：母细胞瘤、癌肉瘤等细胞分级 级（高度分化）间变细胞 75% 级（中度分化） 间变细胞 2550% ，分化细胞 5075% 级（低度分化） 间变细胞 5075% ，分化细胞 2550% 级（未 分 化） 间变细胞 75% ，分化细胞 25%名词解释原位癌癌细胞局限于上皮层内，未穿破基底膜早期癌原位癌伴有早期浸润（浸润灶深度1cm，不伴有淋巴结转移）微小癌体积很小的癌（胃微小癌 1cm；肝单个癌结节或相邻两个癌结节之和 3cm ）一点癌活检病理诊断为癌， 而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能再发现癌组织浸润癌癌细胞不仅局限于上皮层内，已突破基底膜向周围组织浸润隐匿癌原发癌很小，临床上未发现，而首先发现转移性癌（甲状腺隐匿性乳头状癌 1cm ）癌前病变具有明显癌变危险的病变，如粘膜白斑、慢性萎缩性胃炎、结直肠癌的腺瘤性息肉非典型增生上皮细胞异乎常态的增生，细胞大小不一，但核分裂增多但呈正常核分裂像。可分为轻、中、重三度。轻中度在病因去处后可恢复正常，而重度常转变为癌。肿瘤播散肿瘤细胞的侵袭：即恶性肿瘤细胞离开原发肿瘤向周围组织进攻，其标志是肿瘤细胞突破基底膜。肿瘤的局部浸润：即肿瘤细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象。如：组织浸润、淋巴管渗透、血管渗透、浆膜及粘膜面蔓延。肿瘤的远处转移： 指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位， 通过各种渠道的转运， 到不连续的组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程。类型 :淋巴道转移血道转移种植性转移肿瘤的诊断.精品文档询问病史1.肿瘤的临床表现局部表现：肿块、肿瘤引起的阻塞及压迫症状、肿瘤破坏所在器官结构和功能、疼痛、病理性分泌物、溃疡等 全身表现：发热；进行性消瘦、贫血、乏力；黄疸肿瘤伴随综合征由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现，统称为肿瘤伴随综合征或副癌综合征。表现常见肿瘤瘙 痒恶性淋巴瘤、脑瘤皮肌炎乳腺癌、肺癌带状疱疹恶性淋巴瘤、胃癌、肺癌杵状指肺癌、胸膜间皮瘤肌无力综合征肺癌皮质醇增多症肺癌、恶性胸腺瘤、胰腺癌类癌综合征消化道类癌、支气管腺瘤血小板增多慢粒、霍奇金氏病十大警告信号乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块疣或黑痣明显变化（颜色加深、迅速增大、瘙痒、溃疡、出血）持续性消化不良吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿久治不愈的伤口、溃疡原因不明的较长时间体重减轻2.患者的性别、年龄癌多发于中年以上和老年人，但肝癌、结直肠癌、甲状腺癌亦见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见消化道癌、肺癌以男性为多；乳腺癌主要发生于40 岁以上的妇女。3.病程良性肿瘤病程长，如在短期迅速增大，意味着恶变可能。恶性肿瘤发展快，病程短。4.肿瘤家族史乳腺癌、胃癌、直肠癌、视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向。体格检查全身检查视诊、闻诊、触诊、叩诊、听诊.精品文档局部检查1.肿块检查肿瘤部位肿瘤大小肿瘤形状肿瘤边界肿瘤硬度肿瘤表面活动度压痛皮肤温度搏动和血管杂音2.淋巴结检查着重检查双颈部、腋窝和腹股沟部位实验室检查血、尿、粪常规血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等肿瘤标志物检查1.概念：肿瘤细胞所具有的，或受肿瘤刺激的宿主细胞产生的，可反映肿瘤发生、发展，能检测肿瘤治疗反应的一类物质。2.来源：肿瘤细胞的代谢产物；分化紊乱的细胞基因产物；肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质3.分类肿瘤抗原类如 AFP 、 CEA 、 CA125 、 CA199酶类如神经元特异烯醇化酶激素类如人绒毛膜促性腺激素其他生化物如香草扁桃酸、血清M 蛋白宿主反应类如血清唾液酸、抗EB 病毒相关抗原的抗体临床常用肿瘤标志物甲胎蛋白（ AFP ）肝 癌癌胚抗原（ CEA ）结直肠癌CA15 3乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原（PSA）前列腺神经元特异烯醇化酶（NSE）小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素（HCG）睾丸肿瘤、胎盘肿瘤香草扁桃酸（ VMA ）嗜铬细胞瘤EB 病毒壳抗原、早期抗原抗体（VCA 、 EA-IgA ）鼻咽癌特殊检查影像学检查X 线检查CT 检查MRI 检查超声波检查核医学检查正电子发射计算机断层扫描（PET）内窥镜检查.精品文档食管镜支气管镜胃镜结肠镜膀胱镜腹腔镜病理检查病理学检查是目前肿瘤诊断最为可靠的方法之一细胞学检查胃液、痰液、腹水、胸水、尿液组织学检查咬取活检切取活检切除活检针吸活检刮取活检新技术应用电子显微镜免疫组织化学自动图像分析流式细胞分析原位杂交肿瘤的早期诊断肿瘤的早期发现是提高肿瘤治愈率和改善患者后的关键，并对认识肿瘤的发生、发展全过程有着重要意义肿瘤早期发现的途径1. 肿瘤普查瘤种：具有严重危害性；具有可检出的临床前期对象：易患某种肿瘤的高危人群2.健康检查3.对癌前状态和癌前疾病的随访4.对肿瘤早期症状的警惕肿瘤 TNM 分期目 的帮助临床医师制定合理的治疗计划客观评价疗效正确判断预后促进经验交流方 法T原发肿瘤T0未见原发肿瘤Tis原位癌T1-T4肿瘤大小和范围TX没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小N区域淋巴结N0无淋巴结转移N1-3淋巴转移的程度NX无法对区域淋巴结转移做出估计.精品文档M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX无法对远处转移做出估计肿瘤治疗目的治愈：原发灶的局部控制和辅助治疗高度姑息：延长生存低度姑息：减轻症状支持治疗：止痛、营养心里等方法肿瘤外科治疗肿瘤放射治疗肿瘤内科治疗肿瘤生物治疗肿瘤外科治疗治疗原则1.明确诊断：病理诊断、分期2.制定合理的治疗方案肿瘤病理类型、分化程度、临床分期病人体质状况3.选择合理的术式依据肿瘤病理及生物学特性选择术式保证足够的切除范围，争取手术愈治依据年龄、全身状况选择术式4.避免医源性肿瘤播散术式诊断性手术治愈性手术姑息性手术远处转移癌切除术激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术重建与康复术癌症的预防性手术肿瘤放射治疗特点是一种局部治疗手段，放射敏感肿瘤可被根治常规放射治疗具有剂量限制性毒性适应证广，效果确切，广泛应用于综合治疗适应证.精品文档根治性放疗：消灭肿瘤的原发和转移灶皮肤癌、鼻咽癌、早期喉癌姑息性放疗：抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提高生活治量、延长生存禁忌证晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质肿瘤侵犯已出现严重合并症，如食管癌瘘道外周血像过低WBC3 109/L ； PLT80109/L肿瘤内科治疗化疗是一种全身治疗性手段，对于全身性癌症（如白血病、淋巴瘤）和临床及亚临床远处转移性癌症或局部晚期癌症，化疗常为唯一可选择的有效治疗手段。适应证造血系统恶性疾病化疗效果较好的某些实体瘤实体瘤手术或放疗后复发或播散者癌性体腔积液肿瘤所致上腔静脉压迫、脊髓压迫等肿瘤急症注意事项诊断必须明确根据患者一般状况确定治疗方案确定详细方案：药物、配伍、剂量、途径等密切观察毒副反应，及时停药疗后长期随访，观察缓解期长短与远期毒性化疗类别根治性化疗：指杀灭全部癌细胞，直至达到临床治愈的一种强烈化疗手段辅助化疗：用在手术后，针对机体可能残存的微小转移病灶，以其延缓或控制复发与转移新辅助化疗：用在术前，针对机体存在的巨大病灶，以期提高手术切除率，增加疗效姑息性化疗：指部分，甚至不能杀灭癌细胞，以期暂时性缓解肿瘤，减轻症状，延长或不延长生存，提高生活质量抢救性化疗：以抢救为目的，以期缓解肿瘤急症耐药问题耐药性是影响化疗效果的重要因素之一。肿瘤细胞耐药机理很复杂，概括有以下几点：药物的转运或摄取过程障碍药物的活化障碍靶酶质和量的改变增加利用内替的代谢途径分解酶增加修复机制增加由于特殊的膜糖蛋白增加，使细胞排出药物增多激素受体减少或功能丧失等抗癌药物研究进展目前国内外关注的抗肿瘤作用的新靶点有：以细胞信号转导分子为靶点.精品文档以新生血管为靶点减少癌细胞脱落、粘附和基底膜降解以端粒酶为靶点针对肿瘤细胞耐药性促进恶性细胞向成熟分化特异性杀伤癌细胞增强放疗和化疗的疗效提高或调节机体免疫功能针对癌基因和抑癌基因肿瘤生物治疗指通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法。在现代分子生物学和基因工程技术发展的推动下， 以免疫治疗为基础发展而来的生物治疗日益受到重视，显示出良好的应用前景，成为继手术、化疗、放疗之后临床肿瘤治疗的第四模式。分类肿瘤的免疫治疗主动免疫治疗被动免疫治疗非特异性免疫治疗特异性免疫治疗细胞因子白介素干扰素集落刺激因子肿瘤坏死因子过继性细胞免疫治疗通过输注免疫活性细胞增强肿瘤患者的免疫功能来达到抗肿瘤效果淋巴因子激活的杀伤细胞（ LAK ）肿瘤浸润淋巴细胞（TIL ）单克隆抗体用于诊断、病程检测和治疗肿瘤疫苗即肿瘤的特异性主动免疫治疗，利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质诱导机体的特异性细胞免疫和体液免疫反应阻止肿瘤的生长、扩散和复发。基因治疗免疫基因治疗自杀基因治疗耐药基因治疗肿瘤抑制基因治疗反义核苷酸治疗肿瘤的随访1 目的 进行必要的综合治疗;早期发现有无复发或转移病灶;总结各种治疗方法的效果2 方法 最初 2 年每 3 月 1 次，以后每6 月一次 ;终身随访小结 肿瘤学的进展;肿瘤的基础研究已深入分子水平; 肿瘤的治疗已进入综合治疗时代WHO 通过大量的分析指出；1/3 的癌症可以预防；1/3 的癌症可以通过早期治疗而痊愈；1/3 的癌症患者可通过有效治疗减轻痛苦，延长生命多年的实践经验告诉我们癌症的预防关键是科普宣传；癌症的治疗关键在于早期发现；人类一定能够战胜癌症.
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