中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：精癃

中医执业医师考试中医外科学考点笔记：精癃精癃是指精室肥大所引起的一种常见的老年男性泌尿生殖系疾病。其特点是排尿困难和尿潴留。湘当于西医的前列腺肥大，又称前列腺增生症。 病因病机 常见病因为年老肾气渐衰，中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。肺主治节，为水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气失宣不能输布，影响水道通调，以致尿闭或尿出不畅。若脾胃功能紊乱，湿热下注膀胱，壅滞气机，气化失常，尿不能正常渗泄，故发生尿闭或排尿滞涩。或脾气虚弱，中气不足，不能收摄，膀胱失于约束，故发生遗尿失禁。若老年肾气渐衰，阴阳容易失调，如真阴不足， 相火偏亢，膀胱水液不利， 则排尿频数，滞涩不爽。如肾阳虚衰，下元虚惫，固摄无权，则尿失禁或小便频数， 淋漓不尽。或因长年负重劳伤， 或房劳竭力，或过食辛辣，瘀结膀胱，久成症块，阻塞水道，导致尿液排出受阻，终发癃闭。 诊断本病发病年龄大多在5070 岁。轻者并不引起尿路梗阻而发生小便障碍 ; 重者，开始 ; 小便次数增多，以夜间为明显，随着小便排出困难，有尿意不尽之感，严重时要用力努挣才能排出。由于尿液长期不能排尽，而发生慢性尿潴留，以致尿液自行溢出或夜间遗尿。在病变过程中，常因受寒、劳累; 、房室过度、过食辛辣刺激等，而突然发生排尿困难，甚至尿闭，膀胱胀痛，辗转不安。辅助检查：直肠指检，前列腺常有不同程度的增大，表面光滑而无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性， 中央沟变浅或消失。 此外，可进行 B 型超声波检查、 Cr 检查、膀胱造影检查、膀胱镜检查及残余尿测定、尿流率测定等以协助诊断。 鉴别诊断 一、前列腺癌两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。 发病多在前列腺后叶， 早期尿路梗阻症不明显。当病灶侵犯前列腺侧叶时， 直肠指检可触及硬结或坚硬肿块，表面不光滑，两侧不对称，界限不清，甚至与骨盆固定。盆腔部 Cr 或前列腺穿刺活体组织检查可确定诊断。二、神经源性膀胱功能障碍部分脑血管疾病、糖尿病、帕金森病都可以发生尿失禁，且多发生于老年人，需注意与前列腺增生鉴别。前几种内科疾病除有本身疾病的特点外， 还有肛门括约肌松弛、 阴茎海绵体反射消失等有别于前列腺增生。此外，尿流动力学检查、膀胱镜检查对鉴别诊断也有意义。 辨证论治 内治法( 一) 肺热失宜小便不畅或点滴不通; 咽干口燥，胸闷，呼吸不利，咳嗽咯痰 ; 舌红，苔薄黄，脉数。辨证分析：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱，故小便不畅或点滴不通 ; 肺热上壅，气逆失降，故胸闷，呼吸不利，咳嗽咯痰 ; 热邪伤津，则咽干口燥 ; 舌红、苔薄黄、脉数为里热内郁之象。治法：清热宣肺，通调水道。方药：黄芩清肺饮加杏仁、桔梗、桑白皮等：( 二) 湿热下住尿少黄赤，尿濒涩痛，点滴不畅，甚至尿闭，小腹胀满 ; 口渴不欲饮，发热，或大便秘结; 舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证分析：湿热下注，壅积膀胱，气化不利，故尿少黄赤，尿频涩痛，点滴不畅，甚或尿闭 ; 尿液蓄积膀胱，气机不畅，故小腹胀满;湿热内盛，津液不布，故口渴不欲饮 ; 湿热郁蒸则发热 ; 湿热结聚下焦，阻滞气机，或热胜伤津，故大便秘结; 舌红、苔黄腻、脉滑数为湿热下注之象。治法：清热利湿。方药：八正散加减。( 三) 中气下陷小腹坠胀，小便欲解不爽，尿失禁或夜尿遗尿; 精神倦怠，少气懒言 ; 舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证分析：中气不足，清气不升而浊阴不降，故小便欲解不爽;中气下陷，升提无权，则小腹坠胀; 脾虚气少，膀胱气化失常，可见尿失禁或夜间遗尿 ; 脾气虚弱，运化无力，气血生化乏源，故精神倦怠，少气懒言 ; 舌淡、苔薄白、脉纽弱为气虚之象。治法：补中益气。方药：补中益气汤加减。( 四) 肾阴亏虚小便频数不爽，淋漓不尽; 头晕目眩，腰酸膝软，失眠多梦，咽干 ; 舌红，苔薄，脉细数。辨证分析：肾阴亏虚，无阴则阳无以化，故小便频数不爽，淋漓不尽 ; 肾阴亏虚，清空、肾府失养，故头晕目眩、腰酸膝软 ; 肾阴亏虚，心火偏亢，心肾不交，故失眠多梦 ; 阴虚生内热，故咽干 ; 舌红、苔少、脉细数为阴虚火旺之象。治法：滋肾养阴。方药：知柏地黄汤加减。( 五) 肾阳虚损排尿无力，失禁或遗尿，点滴不尽; 面色光白，神倦畏寒，腰膝酸软无力，四肢不温; 舌淡，苔白，脉沉细。辨证分析：肾阳虚损，命门火衰，膀胱气化不及而传送无力，故排尿无力，点滴不尽 ; 关门不固则尿失禁或遗尿 ; 肾气虚惫，故面色光白、神倦 ; 真阳不足，腰失温养，故腰膝酸软无力 ; 阳虚则外寒，四肢失去温煦，故畏寒，四肢不温 ; 舌淡、苔白、脉沉细为肾阳虚损之象。治法：补肾温阳，化气行水。方药：济生肾气丸加减。尿失禁或遗尿者，如螵蛸丸。( 六) 气滞血瘀小便努责方出或点滴全无，会阴、小腹胀痛，偶有血尿或血精 ; 舌紫黯或有瘀斑，脉沉涩。辨证分析：气机郁滞，肝气失于疏泄，气机不利; 血瘀败精阻塞于内，或瘀结成块，阻塞于膀胱尿道之间，故小便努责方出或点滴全无。膀胱气化不利，水蓄膀胱; 气滞血瘀日久，不通则痛，故见会阴、小腹胀痛。血瘀日久则络破血溢，而偶见血尿或血精; 舌紫黯或有瘀斑、脉沉涩为气滞血瘀之象。治法：活血祛瘀，通气利水。方药：代抵当汤或桂枝茯苓丸加瞿麦、篇蓄、木通等。 其他疗法 一、急性尿潴留的处理食盐 500g，炒热，布包，乘热熨小腹部、脐部，冷后炒热再熨。或针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞等穴，灸气海、关元、水道等穴。或导尿，在无菌操作下，置人导尿管引流尿液。如尿潴留时间较长，膀胱极度膨胀的患者，应分次导尿，一般可先放出 500mL，其余部分可在数小时后放出。二、手术非手术治疗无效， 则根据患者的全身情况选择前列腺摘除术。 预防与调摄 1. 有前列腺增生病史患者， 要注意及时排尿，避免膀胱过度充盈。2. 慎起居，避风寒，忌饮酒、喝浓茶及食辛辣刺激性食物。3. 保持大便通畅，忌憋尿，保持阴部清洁卫生。 结语精癃相当于西医的前列腺增生症。其特点是排尿困难和尿潴留。主要病机为老年肾气渐衰， 中气虚弱，痰瘀互结水道，三焦气化失司。应与前列腺癌、神经源性膀胱功能障碍相鉴别。肺热失宣证，治宜清热宣肺，方用黄芩清肺饮加减; 湿热下注证，治宜清热利湿，方用八正散加减 ; 中气下陷证， 治宜补中益气， 方用补中益气汤加减 ; 肾阴亏虚证，治宜滋肾养阴，方用知柏地黄汤加减; 肾阳虚损证，治宜补肾温阳，方用济生肾气丸加减; 气滞血瘀证，治宜活血祛瘀，方用代抵当汤或桂枝茯苓丸加减。例题：1、排尿中断的症状常见那种疾病D 。A. 膀胱癌 B. 肾结石 C. 输尿管结石 D. 膀胱结石 E. 阴茎癌2、泌尿外科疾病中哪一类疾病常不伴有血尿C 。A. 泌尿系肿瘤 B. 泌尿系统感染 C. 原发性醛固酮增多症D. 泌尿系结石 E. 泌尿系外伤3、下列哪种疾病不适宜作膀胱镜检查C 。A. 输尿管肿瘤 B. 尿道肿瘤 C. 尿道狭窄D. 前列腺癌 E. 膀膀肿瘤4、无痛性间歇性肉眼血尿最常见D 。A. 急性肾盂肾炎 B. 急性前列腺炎 C. 肾结核D. 膀胱肿瘤 E. 肾肿瘤