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,常见心血管疾病的 合 理 用 药,王若伦 广州医学院第二附属医院药学部,什么是合理用药？,合理用药,当前，WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准，即：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。,常见心血管疾病,高血压 高脂血症 冠心病(心绞痛),常用降压药,1.利尿剂 2.-受体阻滞剂 3.钙离子拮抗剂 4.血管紧张素转换酶抑制剂 5.血管紧张素II受体拮抗剂 6.-受体阻滞剂,常用降压药,一、 利尿剂,1948年开始使用（肌肉注射） 1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。 疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。 适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。,利尿剂降压的作用机制,促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,ADR,氢氯噻嗪 （双氢克尿塞）,6.2525,1218 T1/2约12h,吲哒帕胺,(,寿比山,),1.255,1824 T1/2约1416h,常用的利尿剂,电解质紊乱：低钾 代谢紊乱： 血脂、血糖、尿酸 禁用：痛风,对血脂无不良影响 低钾 对血糖、尿酸、血钾的影响较HCT轻 禁用：磺胺药过敏者,药名,剂量范围,（,mg/d,）,作用时间,（,h,）,副作用,髓襻利尿剂,速尿,2080,36,利尿酸,25100,36,低钾、低镁血,症，高尿酸血,症，糖耐量减,退，高甘油三,酯、高胆固醇,血症，性功能,减退,保钾利尿剂,安体舒通,25100,36,氨苯喋啶,50150,36,高钾血症，性,功能障碍,常用的利尿剂,利尿剂优点,价格便宜 基础治疗的降压药 适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者 联用药物之一 + CCB + ACEI + ARB + -受体阻滞剂,二 、-受体阻滞剂(BBs),60年代临床应用。 降压机制：阻断-受体，减低心率和心肌收缩力，从而降低血压。 禁用：支气管哮喘，心动过缓，心脏传导阻滞。 嗜铬细胞瘤：不能单独应用。 常用品种：普萘洛尔，美托洛尔，比索洛尔等。,疲劳、乏力、肢体寒冷 对有哮喘的患者可能发生支气管痉挛 抑制心脏传导 大剂量时对糖、脂肪代谢有不良影响 降低性功能 突然停药可发生“反跳”现象（血压高、心跳快、心律失常）, -B降压副作用,三、 钙离子拮抗剂（CCBs),70年代临床应用。 降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。 没有代谢和电解质方面的不良反应,钙离子拮抗剂（CCBs)适应症,适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病,钙离子拮抗剂,代表性的药物分3大类： 苯烷基胺类:维拉帕米 苯噻氮卓类:地尔硫卓 二氢吡啶类: “地平”类,钙离子拮抗剂作用机制,降压机制： 抑制血管平滑肌细胞Ca+进入细胞内，细胞内Ca+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,常用的钙拮抗剂,血管选择性,药名,剂量范围,（,mg/d,）,应用次数,（次,/d,）,持续时间,（,h,）,外周,冠脉,脑,心痛定,(,硝苯吡啶,),3060,34,6,拜新同,(,硝苯地平控释片,),3060,1,36,波依定,(,非洛地平,),2.510,1,24,络活喜,(,氨氯地平,),2.510,1,24,尼群地平,520,2,12,尼卡地平,3090,3,8,尼莫通,(,尼莫地平,),90180,3,4,谷峰比（ T/P ）,美国FDA提出了谷峰比的概念来衡量药物的降压效果，即一个药物在谷值时的降压作用（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值。 谷峰比反映药物降压作用的稳定性与持续性。,钙离子拮抗剂（CCBs)适应症,适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强. 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病,钙离子拮抗剂（CCBs)ADR,增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关 胫前或踝部水肿, 牙龈肿胀 皮疹,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）,80年代临床应用 ACEI主要的药理作用： 阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。 抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。 “普利”类,各种ACEI药物结构和药代动力学比较,ACE-I 优 点,明显减轻左室肥厚 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能,ACE-I 适应证,降血压和良好的靶器官保护作用 高血压合并糖尿病 并发心功能不全（左室功能不全或心力衰竭） 肾功能不全并蛋白尿等情况ACEI是首选药物。,ACE-I 不良反应,持续性干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。 高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 其他：味觉障碍； 过敏（皮疹）：含巯基； 粒细胞减少,ACE-I 禁忌症,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐高于265umol/L,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs),最新一类降压药 药理作用（作用机制）： 阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。 阻断血管紧张素 II 1型 (AT1) 受体发挥降压作用。,适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用,轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾,各种ARB药物结构和药代动力学比较,五 、血管紧张素II受体拮抗剂（ARBs),适应证同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者 禁忌症与ACEIs相同。,六 、-肾上腺素能受体阻滞剂,选择性：仅拮抗去甲肾上腺素对血管的收 -B分 缩作用（ 1 - B），如哌唑嗪 非选择性：阻断肾上腺素、去甲肾上腺素和交感神经对血管的作用（1、2 -B），如立其丁,适应症,合并肾衰 合并心衰 合并前列腺增生 顽固性高血压,作用机制,1-B,选择性阻滞,血管平滑肌突触后膜1受体,小动脉及小静脉舒张,血压,副作用：主要是体位性低血压 注意：,开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应 必须评定站立位的血压,常用阻滞剂,药名,剂量范围,(mg/d),应用次数,(,次,/d),副作用,注意事项,哌唑嗪,12,(,首剂,0.5),2,特拉唑嗪,110,1,多沙唑嗪,18,1,首剂,晕厥反应,体位性低血压,头痛,、,眩晕,嗜睡，疲乏,首剂,0.5,睡前服，,应根据立,位血压调,整剂量，,老人慎用,高血压联合用药,不同降压药的可能联合,实线为最合理联合,联合用药,国外研究： 单药：降压4-8%(7-13/4-8mmHg), 二药: 降压8-15%(12-22/7-14mmHg)。 美国JNC7:大多数病人血压要达标，需2种或2种以上降压药。 原则：不同类可合用，同类或作用相仿不能合用。,降压药的联合应用,CCB,+,-,阻滞剂,利尿剂,+,ACEI,（或,ARB,）,利尿剂,+,-,阻滞剂,CCB,+,ACEI,-,阻滞剂,+,-,阻滞剂,目的：提高降压效果、减少副作用 几种较常用的联合用药,哪一种降压药最好？,只要把血压降下来，就能够减少并发症。 ALLHAT试验结果出来后，更说明这个观点是正确的。 从减少高血压并发症的角度来衡量，利尿剂等5类常用降压药都有同样效果。 根据某一个临床试验，说某一个降压药的效果特别好，只能说是一家之见，没有被大家公认。,什么时间服药?,时辰药理学 研究昼夜节律对药物作用、毒性和体内过程的影响。 近20年很多研究证明，人体的许多生理功能如心舒出量、胃酸分泌、血浆蛋白量、肝药酶活性、尿和胆汁的排泄等均存在昼夜节律，因此不同时间用药可能产生不同的吸收、分布、代谢和排泄过程。,抗高血压药服用时间,血压的昼夜变化,勺型高血压： 血压有两个高峰期，即上午811点，下午36点时为最高，中午时间降低，夜间血压最低。,非勺型高血压,降压药起效时间:服药后0.5h达峰时间：服药后23h,根据时辰药理学服药法服用降压药，即在两个血压高峰期服药: 早上 8：00 下午 2：30 药物作用达峰时间与血压波动的2个高峰期呈同步化，产生最好的降压效应。 长效制剂：上午1次用药即可。,临床常用的调脂药物,他汀类 贝特类 烟酸及其衍生物 胆酸鳌合剂 胆固醇吸收抑制剂,辛伐他汀药理作用,抑制HMG-COA 还原酶活性,减少体内胆固醇合成，降低血液中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的含量; 改善血管皮内功能、减少血栓沉积、降低血小板聚集；延缓动脉粥样硬化过程，起到稳定、消退动脉粥样硬化斑块的作用。,辛伐他汀服用,睡前顿服 HMG-CoA 还原酶的活性黄昏前后开始升高，在深夜达到峰值，随后逐渐下降。,辛伐他汀ADR,肝脏损害 相关性肌病 肾脏损害 神经系统损害 其它,（一）肝脏损害,他汀类可引起肝脏转氨酶（ALT、AST）升高 一般认为有12%的患者转氨酶会升高至3倍ULN以上。 如果病人的转氨酶有继续升高的表现，特别是转氨酶升高超过正常值三倍以上并保持持续，则应予停药。 有活动性肝病或无法解释的转氨酶升高者应禁用辛伐他汀。,（二）相关性肌病,他汀类药物最严重的不良反应是肌病 肌病症状发生率为2-5%。与剂量相关； 横纹肌溶解是服用他汀类患者最担心出现的副作用。发生率为万分之一。根据美国FDA统计横纹肌溶解致死率为百万分之一点六。 临床常用的他汀发生严重肌病的比例是相当的。 半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关,硝酸酯类药物,硝酸酯类药物的分类及代表,硝酸甘油（Nitroglycerin, NTG） 二硝酸异山梨酯（Isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，异舒吉（注射液） 单硝酸异山梨酯（Isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多、鲁南欣康、异乐定,常用药物特点硝酸甘油,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）； 2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）； 3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。 4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。 5）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。,常用药物特点硝酸异山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为 20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。 2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时； 缓释片约60min起效，作用可持续12h； 舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。 3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。,常用药物特点单硝酸异山梨酯,1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%； 2）无需肝脏代谢，直接发挥作用； 主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。 3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h； 缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。 4）该药无肝脏首过消除效应，不宜使用静脉剂型。,1.搏动性头痛： 与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻； -颅高压不宜用 2.低血压： 与血管扩张有关，小剂量开始； 坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高； -血容量不足不宜用 3.心率加快： 血管扩张后反射性心率； 减少剂量或加用阻滞剂可减轻； -血容量不足，低血压不宜用,硝酸酯类的不良反应及合理用药,定义：指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。 表现：原用剂量不能控制发作,需要增加剂量才能获得同样的治疗效应或随时间对于固定剂量的治疗反应减低. 多见于静注、口含、贴片，且有交叉耐受性，但口服、软膏较少发生。,硝酸酯的耐药性,采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持68小时血中“无”硝酸酯类药物 避免大剂量或无间歇使用缓释制剂 食用肉类、蛋白可提供丰富巯基供体 联合用药, 如 ACEI、ARB、受体阻滞剂或利尿剂等,解决硝酸酯耐药性的对策,合理用药原则,安全尽量减少药物不良反应 有效充分提高疗效，严格确定适应症和个体化用药 经济顾及费用/效益比,医生、护士、药师、患者共同促进合理用药！,谢谢！ Thank you！,
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