第五章护理管理与质量持续改进

第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。有在院长【】1、医院护理管理1、访谈主管院长（或副院1、有在院长（或副组织架构。护理管理的组织长）领导2、护理管理岗位体系运行情况，下的护理院长）领导下的护理人员配置。护理发展的近期组织管理组织管理体系，定期目标。3、各层次护理管体系，对专题研究护理管理2、访谈护理部主护理工作工作，实施目标管理人员岗位职实施目标理。责、管理目标与任医院支持、保管理。2、按照标准配置各考核记录。障护理管理体系有效运行的政层次护理管理岗位策、措施。和人员，岗位职责明确。3、访谈护士长，【】符合“ C”，医院各级管理目标的考核情况。并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果并护理管理体系有效运行。医院有护【】1、医院总体规1、访谈护理部主理工作中1、有护理工作中长划、护理工作中任，对规划、计长 期 规长期规划、年度划的执行情况。划、年度期规划、年度计划，计划和总结。2、访谈护士长和计划和年与医院总体规划和2、实施规划和计度总结。护理发展方向一致。护士，对计划主2、相关人员知晓规划的追踪、分析要内容知晓和落与效果评价记实情况。划、计划的主要内录。容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，评审标准评审要点并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审与考核结果执行三级（医院 - 科室 - 病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。执行三级【】（医院-有建立护理垂直管科室-病理体系的工作方案，区）护理逐步实行三级（医院管理组织- 科室 - 病区）护理管体系。理。【】符合“C”，并三级（医院 - 科室 - 病区）护理管理组织体系完善，有效运行。1、三级护理管理 1、访谈院长关于人员任职条件、 护理管理体系建选拔程序和任命 立及运行情况，文件。以及医院对保障护理工作有效运2、医院的院务行的措施。会、院长查房、行政例会等多部2、访谈护理部主门协调护理管理任，三级管理组有效运行的资织的人员分工和料。职责。【】符合“B”，并评审标准评审要点与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审与考核结果按照护【】1、护理人员执业访谈护士，执业士条例1、按照护士条例管理相关制度和和准入制度中相的规定，护理人员依法准关内容知晓与落实施护理的规定，制定相关制入的管理规定。实情况。管 理 工度，实施护理管理工2、护理部对落实作。作。2、依法执行护理人护士条例和护理管理制度的员准入管理。记录和效果评【】符合“ C”，价。并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。【】符合“B”，并对落实情况进行追评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果踪与成效评价，有持续改进。实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。实施护理【】1、护理人员分级访谈不同层级护实地查看人员分级1、实施护理人员分管理的规定和岗士，对本部门、2 个护理管理，落位职责。本岗位的职责知单元护士实岗位责层级管理，制定与落晓情况。的岗位分2、护理人员分级任制，明实护理岗位职责。级管理落确临床护2、护理人员知晓本管理档案。实情况。理内涵及部门、本岗位的职责3、科室落实分级工 作 规要求。管理和岗位职责范。的资料。3、有统一管理的护理人员分级管理档4、护理部落实分案。级管理和岗位职【】符合“ C”，责检查、分析、反馈及整改记并录。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果1、护理工作规范并5、数据或实例显有效执行。示，分级管理落实有效，护理工2、科室能定期自查、分析、整改。作持续改进有成效。3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。实行护理【】1、医院护理管理访谈护理部主抽查2项目标管理1、有全院护理管理目标与护理标任、护士长及护护理标准责任制、准。士，对护理管理的执行情岗位职责目标及各项护理标目标及各项护理况。2、科护士长、护明确。准并实施。标准知晓与落实2、相关人员知晓上士长护理管理目情况。标与工作记录。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果述内容并履行职责。3、护理部对护理管理目标、护理【】符合“C”，质量的检查、分并析、反馈、整改1、科护士长负责落实及 效 果 评 价 记录。并按标准实施护理管理。2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。评审方法查阅资料追踪与访谈评审标准评审要点评实地查看审与考核结果落实护理【】常规、操作规程1、有护理常规和操作规范并及时修订。等，有相应 的监督 2、对护理核心制度与 协调机 （分级护理、查对、制。交接班、安全输血等制度）和岗位职责有1、护理核心制1、访谈不同护理度、护理常规和 单元、不同层级操作规范及修订 的护士，对护理记录。常规、操作规范和核心制度知晓2、护理核心制度及落实情况。的培训、考核记录。2、抽 2 项核心制培训、考核。3、护士长对护理度，追踪落实过程。3、相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。4、护理部的检常规、操作规程、护查、分析、反馈、理核心制度落实情整改与效果评价况有自查、分析、记录。反馈及整改。5、持续改进的数据资料与实例。2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。护理单元【】1、各护理单元专访谈不同护理单有专科护1、各护理单元有能科护理常规。元、不同层级护理常规，士，对本专业的具有专业体现专业性和适用 2、科室定期补专科护理常规知性、适用性的专科护理常规。充、修改和完善晓与落实情况。性。2、护理人员掌握本专科护理常规的记录。专业的专科护理常规并执行。3、医院开展的新项目、新技术相【】符合“C”，应专科护理常并规。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。1、现场查看2例患者的专科护理情况。2、现场查看新项目、新技术专科护理情况。评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果【】符合“B”，并1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。能提供体【】1、护理制度、职访谈相关人员，现适时修1、有修订制度、职责和护理常规等对修订后的相关订并有修文件修订的规定制度内容和修订订标识的责、常规等相关文件与程序。程序的知晓情护 理 制的规定与程序。况。2、修订护理制度，修订2、修订后的文件，度、职责和常规部分均遵有试行修改批及修订标识等原守相关法准培训执行的始资料。律、法规程序。并有修订标和规章。识。3、主管部门对修订后护理制度、【】符合“ C”，职责、常规执行并情况的追踪、评1、相关护理管理人价记录，以及实员知晓修订规定与现持续改进的数程序。据与实例。评审方法查阅资料追踪与访谈评审标准评审要点2、护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并评实地查看审与考核结果对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。定期开展【】护理管理制 度的培1、有护理管理制度培训计划并落实。训，有培训记录。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【 B】符合“ C”，并1、护理管理制度访谈护士接受护培训计划与培训理管理制度培训资料。情况。2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。主 管部门对 培训落3、追踪评价记录实情况有检查和督和实现持续改进促。的数据与实例。【】符合“B”，并对培训后的效果情评审方法评查阅资料追踪与访谈实地查看审评审标准评审要点与考核结果况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。有护理人员管理规【】1、护理人员管理规定、 护理访谈不同科室、不同定，对各项护理工1、有适合医院实际情况的护岗位职责、工作标准。层级的护士，对本岗作有统一、明确的位的人员资质与履职2、护理部和人事科对护理人岗位职责和工作标理人员管理规定、岗位职责和要求知晓情况，以及准，有考评和监督。工作标准。员绩 效考核 规定及考核记与本职工作的符合情2、相关人员知晓本部门、本录。况。岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。评审标准评审要点对各级护理人员资【】质进行严格审核。1、有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1、相关人员符合相关执业资质的要求。2、主管部门监管并执行。【】符合“”，并评审方法查阅资料访谈与追踪1、护理人员资质审核 （包括访谈护士，对资质审护士注册、专业技术职称资核规定、程序知晓情质、护理能级分层资质、专况。科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录 / 档案。评审实地查看与考结果核抽查不同级别病人的责任护士资质。对护理人员资质审核管理中评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1、聘用护理人员的资质、 岗1、访谈聘用人员，资从护理人员名1、有聘用护理人员的资质、位技术能力规定。质及岗位技术能力知单中随机抽取晓情况。聘用护士 10名，岗位技术能力及要求。2、聘用护理人员的薪酬标准以匿名问卷调2、访谈职能部门及用2、有薪酬的相关制度、规定规定和执行方案。查方式调查其人科室护士长，执行对薪酬满意情和具体执行方案。聘用人员规定的情况。3、聘用护理人员知晓本岗位况。资质与履职要求。【】符合“”，并1、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。2、护理人员每年离职率 10%。1、有保障护理人员实行同工【】有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参同酬，并享有相同的福利待遇加社会保险等信和社会保险（医疗、养老、失息，落实同工同酬。业保险）的制度。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。评审要点评审标准查阅资料1、保障护理人员实行同工同酬 , 并享有相同的福利待遇和社会保险的规定。2、全院护理人员名册。3、离职或调走人员资料。评审方法评审实地查看与考访谈与追踪结果核访谈医院不同岗位护理工作的在编与合同护士，了解关于不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇情况。评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核【】符合“”，并1、护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2、护理人员每年离职率 5%。护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】1、护理人员岗位职业防护制访谈护理人员，两项度、医疗保健服务的规定及常见职业伤害的处理有护理人员相应岗位职业防处理流程。程序。护制度及医疗保健服务的相关规定。2、护理人员职业伤害登记。3、主管部门对职业防护制度查看职业暴露的高风险科室如手术室、ICU、急诊、透析室、放射科等护理人员的职业防评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核【】符合“”，并追踪、评价和持续改进的案护措施与设施。例/ 资料。保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核有护理单元护理人【C】1、护理单元护理人员配备方实地查看 3个病员人力配置的依据1、按照医院的规模合理配置案。区，核实每位护和原则。士负责病人数2、科室护理人员名册、 实际护理人员。量、护理人员能2、护理人员分管患者护理级开放床位数，以及规定时间力与病人危重内医院工作量报表。程度匹配情况。别符合护理人员能级水平。3、每位护理人员平均负责病3、各科室护理人力配置和效果分析资料。人数 8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数 8 人，并体现护理人员能评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核有各级护理管理部【】1、护理人力资源紧急调配的访谈护士长对紧急护门紧急护理人力资1、各级护理管理部门有紧急规定。理人力资源调配规定源调配的规定，有与执行方案的知晓情2、护理人力资源紧急调配执执行的方案。护理人力资源调配的规定，有况。执行方案。行方案与记录。2、相关护理管理人员知晓紧3、医院护理人员储备库资料急护理人力资源调配规定的（数据信息），以及储备人员主要内容与流程。专业培训、考核资料。【】符合“”，并1、有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。模拟演练紧急情况下护理人力资源调配情况。评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核2、对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。评审标准评审要点评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核根据收住患者特【C】1、实地查看 4点、护理等级比例、1、护理人员人力资源配备与1、医院护理人员名册、 护理个科室（包括床位使用率，合理人力资源岗位分布表。ICU、手术室），医院的功能、任务及规模一配置人力资源。2、各科室工作量统计报表。核实护理人员致。与实际开放床3、医院护理岗位名录及护理（ 1）临床一线护理人员占护位数比例。岗位说明书。理人员总数 95%。2、实地查看，4、实例或数据证明， 护理人（ 2）病房护理人员总数与实手术室、急诊力资源配置适应专业特点，际床位比不低于 0.4 1。科、ICU 护理人合理有效。员专业技术职（3）ICU 护士与实际床位之比称与岗位聘任不低于 2.5-3 1。制度符合情况。（ 4）手术室护士与手术间之评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核比不低于 31。2、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件， 有实例可查。3、护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【B】符合“ C”，并1、病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.5 1（床位使用率 93%）。2、病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.6 1（床位使评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核用率 96%，平均住院日小于10 天）。3、基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”，并能够依据专业特点， 合理配置护理人力资源，效果良好。评审标准评审要点查阅资料对护理人力资源实【】护理部统一调配全院护理人行弹性调配。1、有为实行弹性护理人力资力资源的方案、程序与执行记录。源调配的人员储备。2、有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【】符合“”，并根据收住患者特点、 护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。评审方法评审实地查看与考访谈与追踪结果核访谈护士，实行弹性现场查看3 个人力资源调配方案的科室或专业护知晓情况。理单元，实行弹性人力资源的调配情况。【】符合“”，并评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核护理人员由护理部门统一调配，效果良好。建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。建立基于护理工作【C】1、护理绩效考核方案 （体现从人事科抽查量、质量、患者满1、有基于护理工作量、质量、工作量、质量、护理难度、10 名不同岗意度、护理难度及技术要求及患者满意度） 。位、不同层级护技术要求的绩效考患者满意度、护理难度及技术士档案（须包括核办法与评优、晋要求绩效考核方案。获评先进、职称评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪升、薪酬挂钩。2、绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【B】符合“ C”，并2、绩效考核结果与评优、 晋访谈不同层次护理人1、绩效考核方案能够通过多升、薪酬挂钩的规定与执行员，对护理绩效考核记录。方案知晓情况，并了种途径方便护理人员查询，知解方案制定时征求护晓率 80%。理人员的意见情况。2、 绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“ B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人评审实地查看与考结果核晋升或加薪的护士）在规定时间内绩效考核与薪酬发放凭证。核实绩效考核方案体现评优、晋升、薪酬挂钩情况。评审标准评审要点员积极性。评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。有护理人员在职继【C】1、护理人员在职继续教育培现场查看医院续教育培训和考1、有护理人员在职继续教育训与考评制度。内培训场地及评。相关设备设施2、护理人员在职继续教育培培训与考评制度。配置情况。2、有护理人员在职继续教育计训计划与执行记录。划，并有专职部门和专人负责落3、医院培训经费的年度预算实。与决算报表。评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核3、有开展培训的经费、设备4、数据与实例显示， 继续医设施等资源保障。学教育培训有成效。【B】符合“ C”，并1、培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2、常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明评审标准评审要点显。评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核落实专科护理培训【C】1、医院培养临床专科护理人要求，培养专科护1、根据医院功能及需要，培员培训计划与实施方案。理人才。2、专科护理人员培养记录、养临床所需的专科护理人员。2、有开展专科护理人员日常证书与使用、考核档案。训练所需的师资、设备设施等3、省级以上卫生行政部门批实地查看专科护理日常训练的师资、教材、经费、场地、设备设施等资源保障情况。评审标准评审要点资源保障。3、按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【】符合“”，并1、根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2、有培训效果的追踪和评价机制。评审方法评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核准设置专科护理人员培训基地批文。培训项目与人员登记。4、培训效果评价资料。【】符合“”，并评审方法评审标准评审要点评审实地查看与考查阅资料访谈与追踪结果核1、有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。根据分级护理的【C】1、符合本专业疾病特点的分级访谈不同护理抽取 2 个病区的原则和要求，实施1、依据综合医院分级护理指护理制度。单元、不同层级、级护护理措施，有护理护理人员，对分理的患者，查看2、护理部、科室对分级护理制质量评价标准，有导原则，制定符合医院实际的级护理制度知护理级别标识，质量可追溯机制。分级护理制度。度落实情况的检查、分析、评晓情况。并核对患者的护2、护理人员掌握分级护理的内价、反馈及整改记录。理级别与病情相容。3、医院分级护理制度追踪、评符及分级护理制价资料及分级护理工作改进有度的落实情况。3、有护理级别标识，患者的护效果的实例或数据。理级别与病情相符。【B】符合“ C”，并评审结果1、科室对分级护理落实情况进评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果行定期检查，对存在问题有改进措施。2、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则 、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核评审结果优质护理服务落【】1、优质护理服务工作规划、年实到位。（）1、有医院优质护理服务规划、度计划与实施方案。目标及实施方案。2、推进开展优质护理服务的保2、有推进开展优质护理服务的障措施。保障制度和措施及考评激励机3、各科室落实医院优质护理服制。务实施方案的具体目标和计3、有优质护理服务的目标和内划。1、访谈院长 / 查看 3 个护理单主管院长、护理 元优质护理服务部主任及其他 开展情况。相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。涵，相关管理人员知晓率80%， 4、全院病房数和实施优质护理护理人员知晓率100%。服务病房名录及数量。【】符合“”，并5、医护人员及患者对优质护理服务工作的满意度调查资料。1、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落2、访谈护理人员，对优质护理目标和内涵知晓情况。3、访谈医护人员与患者对护理服务满意情评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果实措施。况。2、定期听取患者及医护人员等多方意见和建议， 持续改进优质护理服务。3、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4、优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1、优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果盖率 100%。2、患者与医护人员满意度高。临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。实施“以病人为中【C】1、体现“以病人为中心”的整心”的整体护理，1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式的实施方案。为患者提供适宜2、适合患者需求的护理计划。的护理服务。（ ） 体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任3、科室自查、分析及整改记录。制。访谈护士，了解所负责患者的病情诊治康复需要，患者自身生理、心理、社会、文化等方面1、查看 5 个护理单元整体护理工作实施情况。2、抽查不同护理级别患者的护理4、护理部的检查、 分析、反馈、 需求，制定个性2、依据患者需求制定护理计划，整改及效果评价记录。化护理计划的充分考虑患者生理、 心理、社会、文化等因素。过程和具体做计划，了解其合理性与落实情况。评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果【B】符合“ C”，并法。1、依据患者的个性化护理需求制定护理计划， 护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2、科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“ B”，并评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核对各科室落实情况有追踪和成效评价 , 有持续改进。有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。评审结果护理人员具备危【】1、从事危重患者护理的人员资重患者护理的相1、护理人员具备的技术能力包质准入的规定。关知识与操作技2、护理人员对危重患者护理理能。括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、 患者病论和技术培训与考核记录。情评估与处理、紧急处置能力3、根据考评结果改进危重患者等。护理工作的数据、实例。2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。访谈不同病区 查看 3 个护理单的护理人员，具 元护理人员，对备护理危重患 危重患者护理的者的资质以及 相关技术应用情对危重患者护 况。理理论和技术的掌握情况。3、有针对危重患者病情变化的评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果风险评估和安全防范措施。4、护理人员掌握上述相关的理论与技能。【】符合“”，并1、由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2、主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核评审结果有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1、危重患者护理常规、技术规访谈护理人员，现场查看危重患1、有危重患者护理常规及技术范、工作流程及应急预案。对危重患者护者的护理常规、理相关内容知防范措施落实情2、危重患者风险评估、安全护规范，工作流程及应急预案。晓、掌握情况。况。2、有危重患者风险评估、安全理制度和措施。护理制度和措施。3、体现专科特点的危重患者护3、护理人员知晓并掌握相关制理质量监测指标及监测记录。度与流程的内容。4、护理部、护士长对危重患者【】符合“”，并护理落实情况检查、分析、评价、整改资料。1、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2、根据专科特点，使用恰当的评审方法评审评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核结果质量监测指标并实施监测。3、主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标， 持续改进危重患者护理质量。遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。评审方法评审标准评审要点查阅资料访谈与追踪实地查看与考核有围手术期的护【C】1、患者围手术期护理常规、评访谈护理人员，1 、抽查运行病理常规和处置流1、有患者围手术期护理常规、估制度、处置流程。对围手术期患历，查看执行护程，并有效执行。者实施评估，与理常规、评估、2、术前、术后健康教育资料。评估制度与处置流程。其本人及家属术前术后健康教2、对患者及家属做好术前、术