人卫第九版外科总论 普外科课件 第六章 第一、二、三节

作者:黄宇光、闵苏单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院第六章麻醉第一节 绪论第二节 麻醉前准备和麻醉前用药第三节 全身麻醉第四节 局部麻醉第五节 椎管内麻醉第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理绪论第一节重点难点熟悉了解掌握麻醉学的概念和范围麻醉的起源麻醉学的发展史外科学第9版外科学第9版麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛麻醉学的概念1846年美国牙科医生Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉并获得成功现代麻醉学的起源临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗，其中临床麻醉是主要部分现代麻醉学的范围随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉不再局限于在手术室解决手术中的疼痛问题，作为一个飞速发展的平台学科，麻醉学已经发展成为内容丰富的围手术期医学1846年乙醚麻醉公开表演麻醉前准备和麻醉前用药第二节重点难点熟悉了解掌握麻醉前评估的内容，ASA分级，麻醉前准备麻醉前用药的目的和常用药物麻醉前用药的具体选择外科学第9版外科学第9版麻醉前评估体格状态评估分级合并疾病的麻醉前评估病史采集体格检查实验室检查麻醉前准备纠正或改善病理生理状态心理方面的准备胃肠道的准备麻醉用品、设备及药品的准备知情同意麻醉前用药目的药物选择常用药物外科学第9版一、麻醉前评估（一）病史采集（二）体格检查1.全面细致的体格检查2.充分的气道评估，具体包括面罩通气和气管插管条件评估两部分3.对合并内科疾病病人，应进行有针对性的相关系统查体1.详细全面地了解病人的病史，特别注意过敏史，青光眼等病史2.对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症3.有麻醉史的病人，应详细询问既往麻醉用药、方法及是否有并发症等外科学第9版（三）实验室检查1.最重要的检查手段是病史和查体2.实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规，肝肾功能，凝血功能，感染指标，心电图及胸片等常规检查3.对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查，以充分评估手术及麻醉风险，预防并发症一、麻醉前评估外科学第9版（四）体格状态评估分级（ASAclassification）1.临床常用美国麻醉医师协会颁布的全身健康状况分级2.级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小：级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大：级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大：级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术3.围手术期死亡率与ASA分级关系密切（五）合并疾病的麻醉前评估根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病人以最佳状态应对手术一、麻醉前评估外科学第9版分级*标准体格健康，发育营养良好，各器官功能正常除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术*急症病例在相应ASA分级后加注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加 ASA病情分级和围手术期死亡率外科学第9版二、麻醉前准备（一）纠正或改善病理生理状态（二）心理方面的准备1.病人术前的紧张、焦虑或恐惧感可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，对整个围手术期产生影响2.对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗1.术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白80g/L，血浆白蛋白30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调2.对合并内科疾病病人，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治外科学第9版（三）胃肠道的准备（四）麻醉用品、设备及药品的准备（五）知情同意1.择期手术前应常规排空胃，以避免反流误吸、窒息和吸入性肺炎2.择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前应禁食至少68小时（根据食物种类）：新生儿、婴幼儿禁食至少46小时（根据食物种类），禁饮2小时无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、气道管理设备和各种药品向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等，并签署知情同意书二、麻醉前准备外科学第9版三、麻醉前用药（一）目的（二）药物选择1.根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间2.麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌内注射3.精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药1.消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪：增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用：对不良刺激可产生遗忘作用2.提高病人的痛阈，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛全身麻醉第三节重点难点熟悉了解掌握全身麻醉的概念，气管内插管的目的和方法，全身麻醉的并发症及其防治全身麻醉的常用方法，全身麻醉深度的判断全身麻醉药的临床药理特点外科学第9版外科学第9版1.抑制程度与血药浓度有关2.药物被代谢或排出，病人神志和各种反射逐渐恢复全身麻醉的概念麻醉药对中枢神经系统的抑制完全可逆麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉外科学第9版一、全身麻醉药二、全身麻醉的实施三、呼吸道的管理四、全身麻醉的并发症及其防治外科学第9版吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药一、全身麻醉药真正意义上的全身麻醉药全身麻醉术中不可或缺的麻醉药（一）吸入麻醉药（inhalationanesthetics）指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物可用于全身麻醉的诱导和维持1.理化性质与药理性能（1）吸入麻醉药的强度以最低肺泡浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）衡量（2）MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度（3）吸入麻醉药的强度与其油/气分配系数成正比关系（4）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关外科学第9版吸入麻醉药的理化性质外科学第9版药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.13.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.02.影响肺泡药物浓度的因素外科学第9版（1）通气效应（2）浓度效应（3）心排出量（4）血/气分配系数（5）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（1）吸入麻醉药的绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出（2）主要代谢场所是肝脏（3）药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏的功能都有不同程度的影响3.代谢和毒性外科学第9版4.常用吸入麻醉药 麻醉性能较弱，临床常与其他全麻药复合应用于麻醉维持，常用吸入浓度为50%70%麻醉性能较强，可用于麻醉诱导和维持，维持麻醉浓度为1.5%2.5%麻醉性能较弱，可用于麻醉诱导和维持：需要特殊的蒸发器（3）地氟烷（地氟醚，desflurane）（2）七氟烷（七氟醚，sevoflurane）（1）氧化亚氮（笑气，nitrousoxide，N2O）（二）静脉麻醉药（intravenousanesthetics）外科学第9版1.指经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物2.与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心、呕吐发生率低外科学第9版4.咪达唑仑（midazolam）5.右旋美托咪定（dexmedetomidine）临床应用于全麻静脉诱导，可持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，个体差异较大 临床应用于术前镇静，麻醉诱导和维持，亦可作为局麻辅助用药和ICU病人镇静用药 临床应用于术中镇静，全麻辅助用药，机械通气病人镇静3.丙泊酚（异丙酚，propofol）1.氯胺酮（ketamine）2.依托咪酯（乙咪酯，etomidate）对循环影响小，并轻度扩张冠状动脉 临床可用于全麻诱导，尤其是年老体弱和危重病人的麻醉 镇痛作用显著，临床可用于全麻诱导及维持（三）肌肉松弛药（musclerelaxants）外科学第9版 简称肌松药，通过阻断神经-肌肉传导功能而使骨骼肌松弛 肌松药只能使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用1.作用机制和分类肌松药主要在神经肌肉接合部干扰正常的神经肌肉兴奋传递外科学第9版（2）非去极化肌松药（nondepolarizingmusclerelaxants）阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩能被胆碱酯酶抑制药所拮抗（1）去极化肌松药（depolarizingmusclerelaxants）使突触后膜呈持续去极化状态首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应根据干扰方式的不同，可分为：外科学第9版（2）维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）非去极化肌松药，起效时间为23分钟，临床作用时间为2530分钟 临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（3）罗库溴铵（爱可松，rocuronium）目前临床上起效最快的非去极化肌松药，用量为1.2mg/kg时，60秒即可行气管内插管 临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（1）琥珀胆碱（司可林，suxemethonium，succinylcholine，scoline）去极化肌松药，静脉注射后1520秒即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作用达高峰 临床主要用于全麻时的气管内插管2.常用肌松药3.应用肌松药的注意事项外科学第9版 代谢途径为霍夫曼降解 临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛（1）应建立人工气道，并施行辅助或控制呼吸（2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与其他全麻药联合应用（3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高（4）低体温可延长肌松药的作用时间：吸入麻醉药等可增强非去极化肌松药的作用（5）合并有神经-肌肉接头疾病者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药（6）某些肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用（4）顺式阿曲库铵（cisatracurium）最大优点是在临床剂量范围内不会引起组胺释放外科学第9版（四）麻醉性镇痛药1.作用机制和分类（1）常用麻醉性镇痛药为阿片类药物（opioids），与体内阿片受体结合（2）阿片受体分为3型：、受体，激动不同受体，产生不同效应（1）吗啡（morphine）具有良好的镇静和镇痛作用，常作为麻醉前用药和麻醉辅助药2.常用的麻醉性镇痛药（2）哌替啶（度冷丁，pethidine）常作为麻醉前用药或急性疼痛治疗，与异丙嗪或氟哌利多合用可作为区域麻醉的辅助用药外科学第9版（3）芬太尼（fentanyl）（4）瑞芬太尼（remifentanil）（5）舒芬太尼（sufentanil）可作为术中/术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血管反应，也常用于心血管手术的麻醉 超短效镇痛药 可用于麻醉诱导和术中维持镇痛作用，抑制气管插管时的反应 停止输注瑞芬太尼后，镇痛作用很快消失，应在停药前采取适当的镇痛措施 对循环系统干扰更小，更适用于心血管手术的麻醉 常用于术中术后镇痛，区域麻醉期间的辅助用药，缓解气管内插管时的心血管反应二、全身麻醉的实施外科学第9版全身麻醉的诱导全身麻醉的维持全身麻醉深度的判断吸入诱导静脉诱导吸入维持静脉维持复合维持（一）全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管的阶段1.吸入诱导法外科学第9版面罩吸入诱导法：多用于小儿诱导2.静脉诱导法（1）先面罩吸入纯氧23分钟，待神志消失后再注入肌松药，行面罩人工呼吸，再行气管内插管（2）优点：与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，病人也较舒适，无环境污染（3）缺点：麻醉深度的分期不明显，对循环干扰较大（二）全身麻醉的维持外科学第9版1.吸入麻醉药维持（1）临床上常将N2O-O2-挥发性麻醉药合用来维持麻醉，必要时可加用肌松药（2）使用N2O时，应监测吸入氧浓度及SpO2，吸入氧浓度不低于30%（3）有条件者可连续监测吸入和呼出的吸入麻醉药浓度，使麻醉深度更容易控制2.静脉麻醉药维持（1）静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种（2）单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术的麻醉维持，对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉外科学第9版3.复合全身麻醉（combinedanesthesia)指两种或两种以上的全麻药和（或）麻醉方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果大致分为：（1）全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）（2）静-吸复合麻醉是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅：因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定（三）全身麻醉深度的判断外科学第9版1.维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各项反应做出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要2.麻醉深度的判断是一个难点，临床中采用很多监测方法来辅助判断麻醉的深度，比如BIS，肌松监测等三、呼吸道的管理外科学第9版目的：保持病人的呼吸道通畅，维持PaO2和PaCO2在安全范围内、防止误吸等原因引起的肺损伤（一）维持气道的通畅性（二）气管内插管术（三）喉罩内容：（一）维持气道的通畅性是气道管理的先决条件外科学第9版舌后坠托下颌口咽通气道鼻咽通气道面罩通气气管内插管（最常用）喉罩和食管-气管联合导管人工气道管理舌后坠的处理：1.将病人的头后仰或托起下颌2.必要时可置入口咽或鼻咽通气道外科学第9版（二）气管内插管术（endotrachealintubation）是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内1.目的(1)麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物或血液(2)进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和CO2蓄积(3)便于吸入全身麻醉药的应用外科学第9版2.常用插管方法（1）经口明视插管确认导管进入气管内的方法：压胸部时，导管口有气流呼出人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到双肺清晰的肺泡呼吸音如用透明导管时，管壁在吸气时清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，导管接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），显示规律的CO2波形则确认插管成功经口明视插管外科学第9版（2）经鼻腔插管 插管可在明视下进行，也可在保留自主呼吸的情况下盲探插入 某些特殊情况下（如口腔内手术、病人的张口度很小等），需要将气管导管经鼻腔插入气管内经鼻腔插管外科学第9版 牙齿损伤或脱落，口咽鼻腔黏膜损伤导致出血，颞下颌关节脱位 浅麻醉下插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛，血流动力学剧烈波动导致心脑血管意外 气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加：导管内径过大或质地过硬时，则容易损伤呼吸道黏膜，可形成慢性肉芽肿，严重者可引起急性喉头水肿：导管过软则容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻 导管插入过深可误入一侧主支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张：导管插入过浅时，可因病人体位变动而意外脱出（3）气管内插管的并发症（三）喉罩（laryngealmaskairway）1.操作简单、置入成功率高、无需喉镜和肌松药辅助2.置入过程对血流动力学干扰少3.术后咽痛的发生率较气管内插管低1.喉罩不能完全防止误吸，因此不能用于呕吐、反流风险高的病人2.病人的张口度至少在2cm以上3.咽喉部结构不正常或存在感染者不能应用4.有声门下气道梗阻者无法使用5.密封效果不好时，正压通气会导致胃肠胀气，增加反流、误吸的风险外科学第9版优点：缺点：外科学第9版四、全身麻醉的并发症及其防治（一）反流与误吸1.全身麻醉时病人的意识丧失，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，贲门松弛易发生胃食管反流：反流物一旦到达咽喉部，可发生误吸，造成窒息或吸入性肺炎2.最易发生在麻醉诱导时、气管插管前和麻醉苏醒期气管拔管后3.通常表现为恶心、呕吐，伴有唾液增多，频繁的吞咽动作、痉挛性呼吸等4.处理：一旦出现呕吐，迅速将头偏向一侧，取头低脚高位，同时用吸引器清除口鼻腔的反流物：必要时进行气管内插管或支气管镜检查，清除气管内异物5.依据误吸物的种类、量的多少及pH的大小，其临床表现和预后差别较大外科学第9版1.肺部听诊可闻及哮鸣音和啰音2.X线检查：受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，呈肺水肿征象（常发生在右下叶）3.治疗：可应用氨茶碱和抗生素：确诊胃液进入肺内者，可于气管插管后，用生理盐水510ml注入气管内，边注边吸，反复冲洗直至吸出液变为清亮，并应用糖皮质激素23天4.预防：1.择期手术病人，麻醉前应严格禁食禁水2.饱胃病人必须进行手术时，尽量采用局部麻醉或椎管内麻醉并保持病人清醒3.急诊饱胃病人行全身麻醉时，手术前给予促胃排空、升高胃液pH值的药物：采用快速循序诱导，并给予环状软骨按压：等病人完全清醒且咽喉部保护性反射恢复以后再尝试拔管Mendelson综合征定义：吸入酸性胃液可导致哮喘样发作，并引发吸入性肺炎，临床表现为发绀、呼吸困难、呼吸浅速、心率增快，支气管痉挛，称为Mendelson综合征外科学第9版（二）呼吸道梗阻（airwayobstruction）以声门为界，呼吸道梗阻可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻 常见原因为机械性梗阻 另一个常见原因是喉痉挛临床表现：吸气性呼吸困难，吸气时有喉鸣声，可因缺氧而发绀不全梗阻：呼吸困难并有鼾声完全梗阻：鼻翼扇动和三凹征治疗方法：轻度：经面罩加压给氧重度：应用肌松药后行控制通气或经环甲膜穿刺置管行加压给氧预防：避免在浅麻醉时刺激喉头环甲膜穿刺示意图外科学第9版2.下呼吸道梗阻常见原因：支气管痉挛、气管导管扭折、导管斜面堵塞、分泌物或误吸物堵塞气道等多发生于有哮喘史或慢性阻塞性肺疾病的病人肺部听诊可闻及哮鸣音，梗阻严重者甚至呼吸音消失：CO2潴留、缺氧血症、心动过速等预防及治疗：维持适当的麻醉深度和良好的氧合 氯胺酮和吸入麻醉药有扩张支气管的作用，是哮喘病人的首选药物 支气管痉挛时，可缓慢静脉注射氨茶碱250500mg、氢化可的松100mg或吸入支气管扩张药物，并增加吸氧浓度，保证良好的氧合指数，防止缺氧（1）支气管痉挛外科学第9版（三）通气量不足（hypoventilation）1.主要表现为CO2潴留，可伴有低氧血症2.麻醉期间发生通气量不足：3.全身麻醉后的通气量不足：处理：增加潮气量或呼吸频率处理：行辅助或控制呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转主要是由于各种麻醉药产生的中枢性和外周的呼吸抑制，同时辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足所致主要是各种麻醉药物的残留作用，引起中枢性呼吸抑制和呼吸肌功能障碍的结果外科学第9版（四）低氧血症（hypoxemia）1.麻醉机的故障、氧气供应不足：气管内导管插入一侧支气管或脱出气管外以及呼吸道梗阻，应及时发现和纠正常见原因和处理原则为：2.弥散性缺氧：可见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应继续吸氧至少510分钟3.肺不张：可通过吸痰、增大通气量、肺复张等措施纠正4.误吸：轻者应用氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗5.肺水肿：可发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加：应在增加吸入氧浓度的同时积极治疗原发病外科学第9版（五）低血压（hypotension）麻醉期间收缩压下降幅度超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理常见原因有：1.麻醉过深，麻醉前已有血容量不足者表现更为明显2.术中失血过多3.过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压4.术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓外科学第9版（六）高血压（hypertension）麻醉期间收缩压高于160mmHg或升高幅度超过基础值的30%会增加失血量，增加心肌耗氧量，使心脑血管意外的风险增加，应当及时处理术中高血压的常见原因有：1.与合并症有关2.与手术、麻醉操作有关3.通气不足引起CO2潴留4.药物导致的血压升高处理：首先要去除诱因，并保证合适的麻醉深度对于顽固性高血压者，可适当给予降压药物以维持循环稳定外科学第9版（七）心律失常1.常见于小儿麻醉2.最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和卤代类吸入麻醉药3.治疗恶性高热的特效药物是丹曲林（八）恶性高热1.原因：麻醉深度不当、手术刺激过强、低血压、高血压、CO2潴留和低氧血症2.治疗：首先要寻找并去除诱因，保证合适的麻醉深度，维持循环容量、血流动力学稳定及心肌氧供