人卫第九版外科总论 普外科课件 第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第一、二、三节

作者:汪建平单位:中山大学附属第六医院第三十七章 结、直肠与肛管疾病第一节 解剖生理概要第二节 结、直肠及肛管检查方法第三节 乙状结肠扭转第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗第五节 肠息肉及肠息肉病第六节 结肠癌 第七节 直肠癌 第八节 直肠肛管先天性疾病第九节 肛裂 第十节 直肠肛管周围脓肿第十一节 肛瘘 第十二节 痔 第十三节 直肠脱垂 第十四节 便秘的外科治疗 解剖生理概要第一节重点难点熟悉了解掌握1.结肠的辨认方法 2.齿状线上下结构的不同 3.直肠的毗邻关系结直肠血管及淋巴回流直肠肛管环的组成外科学（第9版）一、结、直肠与肛管解剖成人结肠全长平均约150cm（120200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带（一）结肠 结肠解剖标志腹膜位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下腹膜位器官腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段腹膜内位器官腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流外科学（第9版）（一）结肠一、结、直肠与肛管解剖外科学（第9版）（一）结肠一、结、直肠与肛管解剖 结肠组织学结构外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖 长约1215cm 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段（齿状线上15cm、10cm、5cm）解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线 直肠解剖结构外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖侧面观直肠的位置前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 后有骶骨 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管比邻关系 直肠的位置外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、行成半圈1.52.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈 直肠系膜外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）为当前直肠癌根治术金标准外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖 直肠切除外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖肛垫位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖外科学肛管解剖学肛管解剖学肛管1.52cm外科学肛管34cm 肛管外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖齿状线是直肠与肛管的交界线 齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志 齿状线外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖齿状线的临床意义 齿线以上 黏膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配外科学（第9版）（四）直肠肛管肌一、结、直肠与肛管解剖随 意 肌：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能 切断可致肛门失禁肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前外科学（第9版）（五）直肠肛管周围间隙一、结、直肠与肛管解剖肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙）肛门周围间隙 肛管直肠周围间隙（盆腔冠状面）外科学（第9版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖 结肠的动脉外科学（第九版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖 结肠的静脉外科学（第9版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖 结肠的淋巴外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖 直肠的动脉外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖 直肠上静脉丛 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛 经髂静脉回流，位于齿状线下 直肠的静脉外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖上组下组向上 肠系膜下动脉旁淋巴结两侧 直肠下动脉旁淋巴结盆腔侧壁的髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线肛管直肠淋巴引流外科学（第9版）二、结、直肠肛管的生理功能右半结肠 吸收为主，水分、无机盐、气体、少量糖 粪便呈液体、半液体左半结肠 储存为主 粪便呈半固体、固体状 肛管直肠 控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位结直肠粘膜、肛腺 分泌黏液结、直肠及肛管检查方法第二节重点难点熟悉了解掌握直肠指检步骤及注意事项常见检查体位常见辅助检查方法外科学（第9版）一、常见检查体位左侧卧位临床最常用肛门检查的时钟定位法外科学（第9版）二、肛门视诊观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等 肛门视诊外科学（第9版）二、肛门视诊混合痔 肛裂直肠脱垂外科学（第9版）三、直肠指检是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。距统计约70%的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊 直肠指检外科学（第9版）三、直肠指检 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动 外科学（第9版）三、直肠指检 直肠前壁距肛缘45cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查 抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查外科学（第9版）四、内镜检查1.肛门镜检查 常用肛门镜外科学（第9版）四、内镜检查2.乙状结肠镜检查3.纤维结肠镜检查内镜下息肉切除外科学（第9版）五、影像学检查X线检查MRICT直肠腔内超声外科学（第9版）六、结直肠肛管功能检查直肠肛管压力测定 直肠感觉试验 模拟排便试验 盆底肌电图排粪造影结肠运输试验 乙状结肠扭转第三节重点难点熟悉了解掌握乙状结肠扭转典型影像征象乙状结肠扭转临床表现乙状结肠扭转发生机制及流行病特征外科学（第9版）乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%，多见于男性老年人，常有便秘习惯，或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形 乙状结肠扭转 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带 齿状线为直肠与肛管分界线，上下胚胎来源不同，血管、神经及淋巴来源不同 直肠前有膀胱、前列腺或子宫和阴道，后有骶骨，两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管 肛管直肠环，有重要括约功能，切断可致肛门失禁 根据检查目的选择不同的体位 直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大 直肠指诊应描述正常与非正常结构 内镜检查是诊断结直肠疾病的常用方法 其它检查方法还包括X线、CT、MR、腔内超声及功能检查 乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，多见于男性老年人 典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形