手术室护理病历

护理病历（一）术前访视1、患者一般情况姓名 张永爱 性别 男 年龄 76岁 床号 18 诊断 脑膜瘤 部位 左侧顶叶 手术名称 开颅探查术麻醉方式 全麻 手术日期 2012-4-122、术前宣教向病人进行自我介绍，做好心理护理消除患者紧张、焦虑感；指导患者术前一日进食易消化食物，术前晚8点后禁食，12点后禁水；询问患者有无过敏史，有无活动假牙；查看患者手术部位皮肤准备情况；向患者说明麻醉方式、方法消除其心理负担；嘱患者放松心情安静休息。3、身体状况T 36.6 R 23次/分 P 80次/ 分BP 128 /69mmHg 发育正常，营养中等，头颅五官无畸形。4、既往史既往查体，否认肝炎，结核等传染病史；无高血压病史，否认糖尿病史、冠心病史；无手术外伤、骨折史；否认食物/药物过敏史，无输血史，预防接种不详。（二）护理诊断及措施 护理问题护理措施1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。（1）术前为病人安排舒适的体位在重要部位及关节处加保护垫。该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。（2）术前在手术床两侧加床挡保护，术中调床时患者体位是否发生改变，如有不适立即调整体位。（3）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。2、有跌倒坠床的危险；与患者发病以来一直头晕，肢体活动不利有关。（1）接患者时在患者上平车前应该在患者下床时给予提醒和搀扶（2）上床是注意搀扶，防止坠床（3）注意合理约束患者，并对患者坐好解释工作，态度和蔼亲切。3、有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关（1）洗手护士严格执行无菌操作（2）熟练配合，尽量缩短手术时间（3）防止患者体温过低，加强保温措施。4、焦虑；与陌生环境，不了解手术室知识有关。与病人解释脑膜瘤手术相关知识，并告知相关成功病历，增强病人自信心，消除患者紧张心理。护理问题护理措施5、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥，为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口。（三）术后交接手术结束后，巡回护士与麻醉师和手术师一起送病人回病房，巡回护士与病房护士做好交接包括：1、病人意识清楚；2、病历及影像资料已随病人带回病房；3、各种管路保持通畅切勿脱出；4、病房护士签字。（四）术后随访访视时间 2012-4-15 术后第3天患者精神良好；伤口愈合良好，未感觉疼痛；体温正常；给予健康指导：1、保持规律生活方式，保证良好的休息和充足的睡眠；2、手术切口处，半个月内避免浸湿搓擦；3、2个月后可回院复查，或遵医嘱复诊；4、加强自我观察，若有病情加重、疼痛、视力障碍等情况应随时就诊。