住院病历模板 脑高糖

住院72小时内病情告知书尊敬的张仪亭 患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为 1.短暂性脑缺血发作 2.高脂血症 3.型糖尿病 患者在我院内 科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。患者住院期间 邓岭 医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。 2. 主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院； 3. 查体：T 36.6 P72次/分 R 18次/分 BP 160/90mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，心律齐，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：全血高粘血症；肝-肾功能、血常规：正常（2017-11-15）5.诊疗计划： （1）级护理 （2）低盐低脂饮食、吸氧（3）予丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液以活血化瘀，改善脑供血、营养脑细胞治疗。（4）对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名；与患者关系经治医师签名：年月日内科 病程记录姓名：张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415首次病程记录2017-11-19 09:20am一、病例特点；1、患者张仪亭，女性，63岁，既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。2、患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，胸闷，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。3、查体：T 36.7 P 63次/分 R 19次/分 BP 160/90mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。4、辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：血高粘血症；肝-肾血全功能、血常规：正常（2017-11-15） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作 高血压2级（高危） 高脂血症 型糖尿病三、诊断依据：1. 既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院。2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、级护理 2、低盐低脂饮食、吸氧3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善脑供血不足，营养脑细胞，活血化瘀治疗。4、对症治疗，观察病情变化 医师签字： 内科住院病历（一）姓名 张仪亭 性别 女 年龄63岁 住院号20170415姓名：张仪亭 籍 贯：天津市宝坻区性别： 女 地 址：王卜庄镇下王各庄村年龄： 63岁 住院日期：2017-10-25 8:45am民族： 汉族 记录日期：2017-10-25 8:55am职业： 农民 病史叙述： 与患者关系：婚姻： 已婚 可靠程度：可靠主诉：短暂言语不清、肢体活动不利2小时。现病史：患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水， 症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。为求进一步诊断治疗，今来我院就诊，查BP160/90mmHg，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 既往史：既往高血压病史3年余，血压最高达170/100，服用单硝酸异山梨酯片治疗，血压控制不平稳。型糖尿病病史2年余，否认“冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。无烟、酒等嗜好。家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史：25岁结婚，爱人体健，关系和睦。月经史：/生育史：育2女，均体健。内科住院病历（二）姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415 查 体：体温：36.7 脉搏：63次/分 呼吸：19次/分 血压：160/90mmHg 一般情况：发育：正常 营养：中等 神志： 清楚 体位：自主 步态： 平稳 体型：正力 合作程度：合作 皮 肤：色泽：无黄染 水肿或脱水：无 皮疹：无 痣： 无 皮下小结：未触及淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颅： 形状：无畸形 头皮：毛发分布均匀 听诊：正常 五 官： 眼：两侧瞳孔等大正圆 耳：无脓性分泌物 乳突：无压痛鼻： 通畅 鼻窦：无压痛 咽：无充血唇： 无紫绀 扁桃腺：无肿大 鼻唇沟双侧对称 颈 部： 活动情况：软，无抵抗 气管：居中 甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张 动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：-胸 部： 外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。肺： 视诊：双肺呼吸运动匀称 触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音 听诊：双肺呼吸音清心 脏： 视诊：心前区无隆起 叩诊：心界不大触诊：无震颤 杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：63次/分 心律：律齐腹 部： 外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。硬度：软 压痛：无 反跳痛：无肿块：未及内 科住院病历（三） 姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415肝：肋下未及脾：未及腹水征： 无 肠鸣音：5次/分血管杂音：无脊柱： 外形：无畸形 压 痛：无 活动度：无受限四肢： 外形：无畸形 关节活动：无半侧肢体活动障碍 杵状指：无肛门： 未查 外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。辅助检查：血糖：15.56mmol/l 、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：高粘血症；全血肝-肾功能、血常规：正常（2017-11-15）初步诊断： 短暂性脑缺血发作高脂血症 型糖尿病 主治医师： 医师：内科 病程记录 姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415病程誌（一）2017-10-25 10am 患者张仪亭，女，63岁，主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院，既往高血压病史，型糖尿病病史。查体：血压160/90mmHg,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿。初步诊断：短暂性大脑缺血性发作 高血压病 高脂血症 型糖尿病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服 降压、调脂、降糖药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。医师签字：2017-10-26 8AM 王大林主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神好，夜眠好。查体，体温：36.5脉搏：66次/分 呼吸：20次/分 血压：140/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，王主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院，目前诊断明确，继续原有治疗，观察病情变化。主治医师签字： 医师签字：2017-10-27 8AM 孙耀增副主任医师查房记录 患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温 36.6 脉搏 63次/分，呼吸 19次/分， 血压 130/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者中老年女性，既往高血压病史3年余，血压控制不稳定，以至于血压偏高。因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗，考虑患者现血压、血糖偏高，应低盐低糖饮食，适当活动，注意防寒保暖，保持良好心态，避免情绪过激，防止心、脑血管意外再次发生。嘱治疗方案有效，继续治疗。副主任医师签字： 医师签字： 2017-10-28 8Am 患者精神好，头晕缓解，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压130/80mmHg 神志清楚， 颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017-10-29 8Am 患者精神好，头晕缓解，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压130/80mmHg 神志清楚， 内科 病程记录姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415病程誌（二）颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年10月30日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压120/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月01日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月02日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月03日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月04日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月05日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛。继续治疗，观察病情变化。医师签字：内科 病程记录姓名 张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院号20170415病程誌（三）2017年12月06日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月07日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月08日 8Am 患者神清，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017年12月09日 8Am 王大林主治医师查房记录 患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/63mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。王大林主治医师看过病人后：嘱继续治疗，观察病情变化。患者病情好转，可定于明日出院。主治医师签字： 医师签字：2017年12月10日 8Am 患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，准予出院。医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录 住院号20170415姓名：张仪亭 性别 女 年龄 63岁 住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09：45 出院日期 2017 年11月22日11:05 入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性言语不清、肢体活动不利，伴头昏，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水， 症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。辅助检查：血糖：15.65mmol/l； 低密度脂蛋白3.34mmol/l；血流变：全血高粘血症；血、尿常规：正常；肝、肾功能：正常；糖化血红蛋白：8.01%；（2017-11-15）入院诊断：短暂性大脑缺血性发作 高脂血症 型糖尿病住院经过：予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善脑血、活血化瘀、营养脑细胞治疗及对症治疗。出院诊断：短暂性大脑缺血性发作 高脂血症 型糖尿病出院情况：患者神清，精神好，头晕症状消失，无晕厥症状，血压平稳，二便正常，查体：体温36.5 脉搏76次/分，呼吸16次/分 血压120/82mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。于今日出院。出院医嘱：1、低盐低脂低糖饮食，监测血压，按时服药。2、二周后门诊复查。3、不适随诊。出院带药：未带药 主治医师签字： 医师签字：