人卫第九版外科总论 普外科课件 第三十五章 小肠疾病 第一、二、三节

第一节 解剖和生理概要第二节 肠感染性疾病第三节 肠炎性疾病第四节 肠梗阻第五节 肠系膜血管缺血性疾病第六节 短肠综合征 第七节 小肠肿瘤 第八节 先天性肠疾病解剖和生理概要第一节 作者:王振军单位:首都医科大学附属北京朝阳医院1.起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，成人长度：35m（一）组成2.包括：十二指肠，空肠，回肠（1）十二指肠：管腔最粗，位置最固定；十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带）（2）空肠和回肠：横结肠系膜下区；游离肠袢；上段2/5为空肠，下段3/5为回肠一、小肠的解剖外科学（第9版）1.血管、淋巴和神经均穿行于小肠系膜内（二）血管、淋巴和神经支配2.动脉血供（1）近端十二指肠：腹腔干的分支供应（2）大部分十二指肠、空肠、回肠：肠系膜上动脉 一、小肠的解剖 分出1216支空肠、回肠动脉 吻合形成动脉弓。近端：12级动脉弓；远端：34级动脉弓 最后分出直动脉入肠壁3.静脉引流空肠静脉、回肠静脉与同名动脉伴行，最后汇合为肠系膜上静脉空肠与回肠外科学（第9版）4.淋巴引流（二）血管、淋巴和神经支配一、小肠的解剖（1）空肠：散在孤立淋巴小结；回肠：淋巴集结（Peyer集结）（2）淋巴引流途径：黏膜绒毛中央乳糜管肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹主动脉前淋巴结乳糜池脂肪转运免疫防御肿瘤播散5.神经支配（1）副交感神经：蠕动增强，分泌增加（2）交感神经：蠕动减弱，分泌减少外科学（第9版）食物消化和吸收的主要场所二、小肠的生理消化：胰液、胆汁、胃液、肠液（多肽酶）吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质、维生素；脱落的上皮细胞构成的内源性物质（每天约8000ml）内分泌功能分泌胃肠激素：生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、胰高血糖素等屏障功能阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外外科学（第9版）肠感染性疾病 第二节单位:首都医科大学附属北京朝阳医院 作者:王振军概念：肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染病因：继发性多见。肺结核病人咽下含有结核分枝杆菌的痰液；粟粒性肺结核发生血行播散；盆腔结核、肾脏结核可直接蔓延 发病部位：回盲部；远端回肠（一）肠结核溃疡型分类增生型环形溃疡，长轴垂直于肠腔长轴干酪样坏死易致肠腔狭窄结核肉芽肿形成，纤维组织增生假性息肉样变肠腔狭窄；慢性低位不完全肠梗阻外科学（第9版）结核的全身表现：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 腹部症状 溃疡型：腹痛、腹泻 增生型：低位不完全性肠梗阻，右下腹可触及肿块1.临床表现 血象、血沉、胸片 钡餐/钡剂灌肠，结肠镜（一）肠结核2.诊断外科学（第9版）以内科治疗为主 外科手术适应证 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 不能控制的肠道出血 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 3.治疗 急性肠穿孔：病变肠段切除术 伴有瘢痕形成的小肠梗阻：肠段切除吻合 回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除4.手术方式外科学（第9版）（二）肠伤寒穿孔 致病菌：沙门菌属伤寒杆菌 发病部位：回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结 病理特点：溃疡的长轴与肠的长轴平行，穿孔多发生在距 回盲瓣50cm以内，多单发病因和病理 伤寒病史 急腹症症状及体征：腹痛、腹胀、呕吐；腹部压痛、肠鸣音 消失、气腹、白细胞计数增加 少数病人症状轻微，易误诊为急性阑尾炎穿孔临床表现和诊断肠伤寒溃疡HE染色外科学（第9版）确诊后：及时手术 手术原则：穿孔缝合术；简单、快速 术后：积极抗感染治疗伤寒和腹膜炎；肠外营养支持治疗外科学（第9版）肠炎性疾病第三节 作者:胡俊波单位:华中科技大学附属同济医院重点难点熟悉了解掌握克罗恩病的临床表现、诊断和治疗急性出血性肠炎的临床表现、诊断和治疗克罗恩病的病因与病理急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎 外科学（第9版）急性出血性肠炎【病因和病理】外科学（第9版）u 病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的毒素有关，肠道内缺乏足够破坏毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平 u 病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液【临床表现】外科学（第9版）u 急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克 u 诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别【治疗】外科学（第9版）u 一般采用非手术治疗，包括：禁食，胃肠减压；维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；防治脓毒血症和中毒性休克；应用静脉营养，既可提供营养又可使肠道休息 u 手术适应证：有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；不能控制的肠道大出血；有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解【治疗】外科学（第9版）对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支持疗法 肠炎性疾病 克罗恩病第三节 作者:兰平单位:中山大学附属第六医院1.欧美地区发病率高，在我国呈明显上升趋势2.发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性一、流行病学特点外科学（第九版）1.可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段2.呈节段性分布3.炎症波及肠壁各层，黏膜可见裂隙状深溃疡、鹅卵石样改变4.肠系膜水肿、系膜缩短；粘连、瘘管形成二、病理特点鹅卵石样改变外科学（第九版）与发病急缓、病变部位、范围以及有无并发症有关1.起病缓慢，病史较长2.腹泻黏液血便3.腹痛伴局部轻压痛4.腹部包块5.体重下降6.肛周病变7.部分病人出现肠梗阻症状三、临床表现外科学（第九版）缺乏金标准，需结合临床表现、内镜、病理组织学、影像学和临床生化检查等来综合判断 四、诊断与鉴别诊断外科学（第九版）（一）诊断需与肠结核、白塞病、肠道淋巴瘤和溃疡性结肠炎等鉴别。少数克罗恩病病人发病较急，易误诊为急性阑尾炎（二）鉴别诊断 一般采用内科治疗，约70%需接受手术治疗，主要是针对并发症 手术适应证：肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效、儿童生长发育迟缓者 复发率可达50%以上，复发部位多在肠吻合口附近 五、治疗外科学（第九版）（一）手术适应证1.切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，推荐侧侧吻合2.不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术3.单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术4.围术期处理非常重要外科学（第九版）（二）手术治疗原则克罗恩病在我国发病率呈上升趋势克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位克罗恩病缺乏诊断的金标准，需鉴别排除其他相关疾病克罗恩病大多数需手术治疗，且术后复发率较高