人卫第九版外科总论 普外科课件 第九章 第一、二、三节

作者:吕毅单位:西安交通大学第一附属医院第九章围术期处理前言第一节术前准备第二节术后处理第三节术后并发症的防治重点难点掌握熟悉掌握掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备掌握外科病人术后一般处理措施熟悉外科病人术后各种并发症的表现及处理原则围术期处理概述前言围术期（theperioperativeperiod）?围术期从病人决定需要手术治疗开始，病人往往忍受着疾病与心理压力的痛苦，正确的处理对病人的预后及其重要手术是“双刃剑”术前准备(preoperotivepreparation)采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术术后处理(postoperativemanagement)采取各种措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康围术期外科学（第9版）手术分类根据手术的时限性1.急症手术：急需在最短时间内完成必要的准备，然后迅速实施手术如：脾破裂、动脉瘤破裂出血2.限期手术：限应在尽可能短的时间内完成术前准备，实施手术，准备时间有一定限度，延误手术时机，影响治疗效果如：恶性肿瘤根治术急症手术限期手术外科学（第9版）手术分类根据手术的时限性3.择期手术：择应在充分的术前准备后实施手术，实施手术的早晚不影响手术效果如：一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术择期手术外科学（第9版）围术期处理围术期处理（managementofperioperativeperiod）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义外科学（第9版）术前准备第一节 手术耐受力良好 全身状况良好 重要脏器无器质性病变 功能处于代偿状态进行一般准备病人状况评估 手术耐受力不良 全身状况欠佳 重要脏器有器质性病变 功能处于失代偿状态需要特殊准备外科学（第9版）术前准备一般准备特殊准备生理准备心理准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肝、肾疾病糖尿病凝血障碍急诊手术准备外科学（第9版）（一）心理准备一般准备外科手术作为侵入性治疗，存在一定风险，病人及家属术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑，医务人员应给予充分的关怀和鼓励，协助其做好心理准备建立信任 控制感不了解恐惧了解配合治疗沟通病情及诊治情况病人适当解释，家属详细解释填写知情同意书（手术、麻醉）外科学（第9版）1.年龄2.性别3.受教育程度4.职业背景5.常见病人心理误区6.掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性地进行术前准备（一）心理准备外科学（第9版）严谨：符合医疗原则和诊疗常规准确：用语规范，不留歧义全面：包括各种情况、结果、措施负责：体现医务人员高度的责任心（一）心理准备术前谈话 信心：鼓励病人和家属积极面对手术 理解：认识疾病和手术应有的风险 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握外科学（第9版）（二）生理准备主要针对病人生理状态进行调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程一般准备1.针对手术后变化的适应性锻炼2.输血和补液3.预防感染4.热量、蛋白质和维生素5.胃肠道准备6.其他：如镇静、下胃管尿管等外科学（第9版）及时处理龋齿或已发现的感染灶病人在手术前不与患感染者接触严格遵守无菌技术原则手术操作轻柔，减少组织损伤生理准备预防感染措施手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染外科学（第9版）预防性应用抗生素指征涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创面大的手术涉及大血管的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术需要置入人工制品的手术脏器移植术外科学（第9版）术前812小时开始禁食，4小时禁饮，胃肠减压涉及胃肠道手术者，术前12天开始进流质饮食对于幽门梗阻的病人，尚需用3盐水进行洗胃对一般性手术，术前1天做肥皂水灌肠生理准备胃肠道准备外科学（第9版）生理准备结直肠手术的术前准备饮食：有梗阻的应禁食，上胃肠减压；没有梗阻的应在术前12天进流质少渣高热量饮食肠道清理：术前每日普通灌肠，术前1天晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗泻剂的应用：石蜡油、甘露醇肠道抑菌药物的应用：术前23天口服维生素K的补充外科学（第9版）（一）营养不良特殊准备1.营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，影响愈合且易导致感染2.体重、皮下脂肪的厚度3.血浆白蛋白 3035g/L，饮食补充、纠正 30g/L，输注血浆、人体白蛋白制剂纠正除要做好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，做好多方面的特殊准备外科学（第9版）（二）脑血管病1.围术期脑卒中少见（一般1%，心脏手术25）易发因素：原发低血压、房颤、动脉硬化、肿瘤、血液高凝状态2.脑卒中病史者需至少推迟2周，最好6周后手术3.预防性应用低分子肝素外科学（第9版）（三）心血管疾病高血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，不作特殊处理血压过高者，应激下可出现脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，应降压处理对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术外科学（第9版）心血管疾病的评估EKG（心电图）运动平板试验Holter监测（24小时动态心电图监测）心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱心脏病的种类与手术耐受力良好：非发绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞，必须作充分的术前准备甚差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救外，推迟手术外科学（第9版）纠正水、电解质失调纠正贫血治疗心律失常心梗病程6个月，可以施行手术心衰控制34周后再手术心血管疾病的术前准备外科学（第9版）（四）呼吸系统禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药雾化吸入避免应用抑制呼吸和增加痰液黏稠度的药物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加强抗感染治疗，治愈后12周实施手术如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术外科学（第9版）（五）肝、肾功能GPTGOTGGTTBIDBITPALBFIBPTPLTB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA肝脏功能检查评估肝脏功能损伤病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水肝功能轻度损伤不影响手术耐受力肝功能损伤较重耐受力减弱肝功能严重损伤不宜手术外科学（第9版）肾功能检查尿液常规BloodK+Na+CL-Ca+Mg+P3+（血电解质钾钠氯钙镁磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培养+药敏IVP(排泄性尿路造影)彩超测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min5180215020血尿素氮7.514.314.625.025.335.7术前准备要点：最大限度改善肾功能轻中度肾功能损害病人经过适当处理能较好的耐受手术重度损害病人需在有效透析治疗后实施手术肾功能损害程度的判定外科学（第9版）（六）糖尿病糖尿病病人在整个围术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗术前血糖宜控制到轻度升高（5.611.2mmol/L）状态为适宜术中、术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素外科学（第9版）糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒术中可按51的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U 如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾外科学（第9版）（七）凝血障碍详问病史：易出血倾向、血栓史、输血史、月经、抗凝药物等术前10天，停抗血小板药（噻氯匹啶和氯吡格雷）术前7天，停阿司匹林术前23天，停非甾醇类抗炎药如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理 血小板50109/L，建议输血小板 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达75109/L 神经系统手术，血小板临界点不小于100109/L外科学（第9版）根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件边抢救、边准备抢救的同时进行手术不应强调术前准备完善而耽误手术（八）急症手术准备（九）下肢深静脉血栓形成的预防 危险因素：40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液学异常 有静脉血栓危险因素者，预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令 高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者），可联合应用多种方法外科学（第9版）术后处理第二节术后处理常规处理卧位各种不适处理活动饮食缝线拆除术后处理（postoperativemanagement）是围术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度外科学（第9版）（一）常规处理术后医嘱 术后医嘱的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施监测 常规监测指标生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入量静脉输液管道和引流 引流物的处理包括乳胶片引流、烟卷引流、血浆管引流等，特殊引流包括T型管引流、胸腔闭式引流等 原则：妥善固定，保持通畅，注意观察外科学（第9版）（二）卧位手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择体位，使病人处于既舒适又便于活动的体位全麻未清醒：取平卧位，头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12小时先依据麻醉需要决定体位 颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈、胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：应下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030 肥胖病人：侧卧位根据术后需要选择体位外科学（第9版）原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加 优点：增加肺活量，改善血液循环，促进切口愈合，减少静脉血栓形成，促进肠道功能的恢复 休克、心力衰竭、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动病人不宜早期活动（三）活动外科学（第9版）（四）饮食和输液非腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔及硬膜外麻醉者：术后36小时可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状消失后可进食 腹部手术：胃肠道手术：一般禁食4872小时后，待胃肠道功能恢复，肛门排气后开始进流食；56日后：开始进半流食；79日后：进普食外科学（第9版）（五）缝线拆除根据切口部位、局部血供情况、病人年龄决定青少年适当缩短拆线时间，而年老、营养不良者延长时间切口部位缝线拆除时间头颈面部45天下腹会阴部67天胸部、上腹、背部、臀部79天四肢1012天减张缝合14天不同切开部位的缝线拆除时间外科学（第9版）外科切口分类类切口：清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除等类切口：可能污染切口，手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底消毒部位、6小时内的伤口经清创缝合、新缝合切口再度切开者类切口：污染切口，临近污染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口切口愈合分级甲级愈合:愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症反应丙级愈合：切口化脓，需要作切开引流等处理切口愈合记录甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲”外科学（第9版）（六）各种不适的处理疼痛 处理原则：用手按抚，减少刺激。口服镇痛药物，肌内或皮下注射止痛药物恶心、呕吐 原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、尿毒症等 处理：镇静、镇吐、胃肠减压、对症处理腹胀 原因：胃肠蠕动受抑制、腹膜炎肠粘连等 处理：胃肠减压、放置肛管、灌肠等呃逆 原因：神经中枢性和膈肌直接受刺激所致 处理：压眶、CO2吸入、胃内抽吸，必要时行X线或超声检查尿潴留 原因：麻醉后排尿反射受抑、切口疼痛、不习惯床上排尿等 处理：热敷、按摩、镇静止痛、必要时行导尿治疗外科学（第9版）术后并发症的防治第三节术后并发症的防治术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起外科学（第9版）（一）术后出血 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落 预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前检查手术野有无出血点 治疗：再次手术止血 出血的原因、预防及治疗 术后出血部位 手术切口：敷料血染 空腔脏器：胃肠道呕血与黑便泌尿生殖道血尿 体腔内：腹腔隐蔽不易发现胸腔血性引流超过100ml/h外科学（第9版）术后出血指征病人烦躁无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快血压下降中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)每小时尿量少于25ml在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者血红蛋白降低外科学（第9版）（二）术后发热术后最常见的症状。可分为感染性发热和非感染性发热。术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌感染，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性发生时间平均术后1.4日平均术后2.7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素原因手术时间2小时；输血，药物过敏，广泛组织损伤；恶性肿瘤病人的发热伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置38不予处理38.5物理降温，对症观察抗生素非感染性和感染性术后发热的比较外科学（第9版）（三）低体温原因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体或库存血并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血酶功能失常处理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存血时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔（四）切口感染表现：局部红、肿、热、痛、分泌物预防:严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抵抗力外科学（第9版）（五）肺不张、肺炎临床表现：发热、R/P增快、呼吸音低、干湿啰音、血气变化、胸片等预防：术前锻炼深呼吸；术后避免限制呼吸的固定或绑扎；减少肺泡和支气管内的分泌液；鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物；防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸（六）腹腔脓肿和腹膜炎临床表现：发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加如为弥漫性腹膜炎剖腹探查感染局限：CT和B超检查，定位后行B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛外科学（第9版）（七）尿路感染原因泌尿道原已存在感染、尿潴留、各种泌尿道操作等表现急性膀胱炎与急性肾盂肾炎预防鼓励自主排尿，及时留置尿管，严格无菌术治疗有效抗生素，维持充分的尿量，保持排尿通畅（八）真菌感染长期应用广谱抗生素的病人，若有持续的发热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感染的可能可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎治疗可选用氟康唑、两性霉素B外科学（第9版）（九）切口裂开（Disruptionofwound）原因：营养不良，组织愈合能力差切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀 诊断特征：常发生于术后1周内腹部突然用力时，感切口疼痛和突然松开创口突然有淡红色液体自切口溢出 预防：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂及时处理腹胀病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎外科学（第9版）