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抑郁症的认知障碍及治疗,四川大学华西医院心理卫生中心 杨彦春,一 抑郁症认知障碍的分类,认知过程障碍 认知图式障碍 认知内容障碍,(一) 认知过程障碍: 特点: 重性抑郁发作期间 精神运动性抑制为主:注意困难、觉醒水平低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的选择和表达受限、抉择能力下降,认知过程障碍-重性抑郁症核心症状之一 社会功能受损的主要因素 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症 常常有家族遗传史,自杀风险高 有显著的发作和缓解的周期和特点 可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作,(二)认知过程障碍的病理基础,1 神经介质 5-HT、DA、NE的改变 觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用 2 HPA轴功能障碍 甲状腺功能: 神经系统的激活和调节 高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF,抑郁症认知障碍的检查,临床检查 神经心理检查 神经电生理检查 脑影像学检查,(三)认知过程障碍的治疗,急性期:药物治疗为主, 特别是具有动力激活作用的抗抑郁药,百忧解或双通道作用的抗抑郁药 起效的因素:足剂量、足疗程、良好的依从性、全程治疗 症状缓解期:药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预后:大部分改善,(四)难治性抑郁或持久的认知障碍的处理 甲状腺素增强治疗: 治疗前提:治疗前的HPA轴功能的检测 小量开始 副作用的观察:治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测,典型病案,男 、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝8年。 8年前首次发病,兴趣缺乏、情绪低落、不想上班,工作很吃力,感到难以应对工作环境的事务,开会不能记下主要内容、工作常出错,生活工作计划性无法完成,严重时整日卧床、不思饮食、极度疲乏,感到生活、工作能力严重减退,自称为“中年痴呆”。辞掉了工作。哥哥有抑郁症,赛乐特40mag 6周、博乐欣250mg 8周无效,改氯丙咪嗪325mg/日有效,坚持服药1年,社会功能完全恢复,工作正常。停药后3月,病情复发,再次感到思维阻滞、疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习新东西困难,卧床在家。第二次治疗,再用氯丙咪嗪300mg 6周无效。内分泌检查:T3、T4下降、TSH增高,换百忧解,加到40mg 情绪有所好转,注意及记忆改善不明显,加用甲状腺素片 15-30mg治疗4周,症状显著改善,2月痊愈,重新找到一家合资公司工作, 4年未发。,二 认知图式障碍,什么是认知图式?看问题的基本思维模式 特点:多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征,这些认知图式导致持久地体验到负性情绪 如:自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲,伴随对自己、他人、社会的消极看法,认知图式是个体人格的重要的组成部分 由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界 单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想 认知图式情绪行为的交互作用 认知过程没有明显障碍,患者语言流畅,对发生过的时间记忆清晰但多为负面的,多为慢性的病程,发作性不明显 有明显的人格方面的缺陷 边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、强迫人格 自杀念头或自杀行为 双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣 单纯药物治疗常常缓解不全,病理心理基础,生物学素质因素:遗传素质 早年的个人成长环境:认知图示的雏形 早年的亲子关系 创伤性事件 个体与环境的相互作用: 强化这种认知图式,使抑郁变得难以治疗,女士 年龄 36岁 电信公司职员 、未婚,大学本科 一般情况:身材矮小,头发零乱,戴眼镜,表情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话声音中速,语调平稳。情感体验低落,更多的抱怨和愤怒。 当前问题:与男友分手,对工作没有兴趣、感到孤独、郁闷。病人主动要求治疗,治疗动机强。,心理治疗中的片断:为什么他不接我的电话呢?为什么电话也不给我打一个呢?我住院都两天了,他都没来看我,也没有给我打电话,我很想他给我打电话,我很想他亲直给我一个答案,哪怕说我们不能在一起,我也想问他为什么会这样,他说爱我,要与我结婚,却一直回避我,好像不在乎我,我实在受不了,我一直真心对他,“我输了,我很失败,我不甘心。单位上的同事都知道我与他在一起,自己很没有面子,我以前是单位上的骨干、是先进个人,我为了经常看见男友,而换了一个我不喜欢的工作岗位”。 人格特征 内向、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、追求完美、依赖性强、犹豫,认知图式:成长过程中形成的条件化思维反应 负性的自动思维 我不被别人喜欢 我不能给别人留下坏印象 我不能犯任何错误 我必需做好每一件事情 我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人,早年的经历:排行第三 两个姐姐聪明漂亮,父母经常经常表扬,成绩也好。患者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落,好像家里谁也不关注她,使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的自尊,她与单位一位很帅的男士恋爱,父亲反对,为了和这位男士结婚与父断绝了父女关系,同居三年后结婚,婚后三月丈夫与前女友有越轨关系,婚后三年再次外遇,七年未要孩子,双方持续冷战,情绪一直低沉,无法忍受主动提出离婚。两年前,结交了新的男友,婚后三月,对方提出与患者分手。,她对父母亲的爱是很渴望的(一是为了基本的生存,二是为了安全感和归属感)。她给自己的解释是因为自己不好,父母亲才不爱她。如果自己什么事都做好了,听父母亲的话不犯错误,父母亲就会爱我。因此形成了“我是不被人喜欢的”“我不能犯任何错误”“我必须做好任何事情”等认知图式。,治疗干预: 1 充分的抗抑郁治疗 SSRI类抗抑郁药为首选 2 认知行为治疗之一: 目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的 内在的认知图式,正是这些图式导致其负性情绪,帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情绪和行为的,这种行为的后果又如何强化她歪曲的认知图式 认知行为治疗之二:歪曲的认知图式与个人成长经历的关系,早年重要的人际关系是如何形成对自己和他人的认知态度的,认知行为治疗之三: 认知监测、认知训练和学习新的认知图式 认知行为治疗之四:巩固新的认知图式和行为 药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效: 优于单纯心理治疗和单纯药物治疗 有利于长期的缓解和治愈 减少复发的风险,三 抑郁症认知内容障碍,特点: 智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无典型的抑郁综合症,男性多于女性 认知特征:以认知内容的极端化、绝对化、挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我,不成熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需要。以虚假的精神化的理想自我作为替代,通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中自我的失败和挫折 临床表现:接触被动、难于与医生建立良好的关系、对人和世界缺乏信任感,像是这个世界的一个旁观者和评论者,现实的东西与他无关,沉溺于封闭的内部精神世界,一方面无助,另一方面不主动寻求帮助,不相信有人会对他有帮助,看不起别人,单纯抗抑郁治疗基本无效(无论哪种药) 社会功能持续低下:退缩、意志下降、沉溺于个人的虚幻精神世界 不同于精神分裂症:认知过程无明显障碍,无其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对治疗持消极绝望的态度,常常合并某些人格特征的极端化:MMPI常表现为Pd 、D、F分增高 存在性抑郁:对人生、社会、现实持有根本上否定、排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来,更在语言、态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知过程无明显障碍。,典型病例,女 ,22岁,大二学生,休学在家。诊断为抑郁症5年。先后住院两次,门诊治疗3年。服用各种抗抑郁药,仍时常对父母说人生本没有什么意思,每一个人都匆匆而过,生命根本上并不值得看得那么重,不管你多么优秀,归宿都是一样,经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自由,我现在就很自由,不受世俗的规则所制约,任我的生命流逝,常提到自杀,但未采取行动。,精神检查发现:语音适当,语速流畅、逻辑清晰、表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和人生观,与同龄人难以沟通和交流,因为别人很关注现实的问题,自己好像与现实很远了,以超越了世俗的荣辱得失,只是看在父母的份上可以接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好转。,,很反感医生一见面就问情绪怎么样,认为医生并不了解她,把她当成普通的抑郁症,她已经在自己内部的精神空间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书,好像与名人为伍,自己生活在一个很高的境界,其他人都俗不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现实的挫折,另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完美和超越,这种自我膨胀使她越抓住一个虚幻的自我,这使她感到好像生命还值得存在,自我神化。,四 认知内容障碍的干预,药物治疗:在充分抗抑郁药治疗基础上,可适当增加小剂量的抗精神病药(再普乐、维思通等) 药物治疗+长程的心理治疗 认知行为治疗 人本中心治疗 其他心理治疗,小结:抑郁症三种认知障碍的关系,体现了抑郁不同的亚型: 重型抑郁、慢性抑郁、心境恶劣、抑郁素质 体现了抑郁症的不同预后: 抑郁发作-急性期-认知过程障碍为主 抑郁心境-持久的抑郁情绪-认知图式 抑郁性认知-人格核心价值观的内容障碍,体现了抑郁的不同治疗策略 药物治疗为主 药物治疗结合心理治疗 药物治疗结合小量抗精神病药治疗 长程的心理治疗为主,谢谢,
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