绵阳市城镇职工基本医疗保险办法

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法（征求意见稿）第一章 总则第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，进一步完善全市城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，根据国家有关规定，结合绵阳市实际，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险遵循以下原则（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；（二）基本医疗保险效率与公平相统一；（三）城镇职工基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）以收定支，收支平衡，略有节余；第三条 市劳动和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险的政策研究、风险评估及行政管理工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险行政管理工作。市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第五条 本市行政区域内的下列单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险： （一）企业(包括各种所有制企业)及其职工； （二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（四）城镇个体工商业者及其雇工、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）； （五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。 第二章 基金征缴管理第六条基本医疗保险费由医疗保险统筹基金和个人账户基金（以下简称个人帐户）两部分组成，由用人单位和个人共同缴纳；统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。第七条 单位职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费标准：（一）单位缴纳基本医疗保险费，以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，缴费费率为7%；（二）单位职工缴纳基本医疗保险费以上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为最低缴费基数据实缴纳，缴费费率为2%，由所在单位代扣代缴；第八条 个体参保人员缴纳基本医疗保险费，应按上上一年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资为缴费基数，缴纳费率为9%。第九条 单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；个体参保人员按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户按一定比例全部从统筹基金中划入。单位参保按月缴纳按月划入个人账户，个体参保人员按年缴纳按年划入个人账户。个人账户基金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。（一）45周岁以下的单位参保职工不再从单位缴费中划入个人帐户，个体参保人员按缴费基数的2%从个人缴费中划入个人帐户；45周岁以上（不含45岁）未达到法定退休年龄的单位参保职工按缴费基数的0.5%从单位缴费中增加划入个人账户，个体参保人员按缴费基数的2.5%从个人缴费中划人个人帐户。（二）已缴够规定年限达到法定退休年龄的参保人员按全市上上一年城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2.5%从统筹基金中划入个人帐户。第十条 参保人员必须达到一定缴费年限方能享受退休医疗保险待遇，具体规定如下：（一）累计缴费年限满20年，达到法定退休年龄的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。（二）达到法定退休年龄，但缴费不足20年的参保人员，以趸缴当年医疗保险缴费基数为标准，按7%的缴费比例，由单位或个人一次性趸缴补足20年后，不再缴纳医疗保险费，建立个人账户，享受医疗保险待遇。 第十一条 企业破产以及单位改制、解散或撤销，必须依照相关规定清算、清偿基本医疗保险费。 第十二条 参保单位和个人未按照本办法的规定，连续不间断足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理： （一）从欠费次月起，暂停享受医疗保险待遇； （二）欠费3个月以下补足的，可连续享受医疗保险待遇； （三）经申请批准后的特殊情况欠费，并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费和利息后，可补记参保人员个人账户。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付； （四）欠缴医疗保险费的利息和滞纳金计算标准按社会保险费征缴条例相关规定执行。 第十三条 个体参保人员初次参加本市城镇职工基本医疗保险或中断一年以上接续参保关系的，自参保缴费之日起，满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。已参保个体人员应当在每年的6月份之前一次性缴清当年应缴的医疗保险费，逾期未缴纳的视为中断，当年可以补缴，从缴费之日起推迟6个月后享受住院待遇；中断一年以上的视为重新参保，以前的缴费年限累计计算。第十四条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，应在6个月内接续医疗保险关系，从缴费之日起享受医疗保险待遇；超过6个月接续医疗保险关系的，视为参保中断。第十五条 本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保险关系转移衔接按国家、省相关规定执行。第十六条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。医疗保险基金的收支情况按同级财政和上级社保部门规定的时限报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决。劳动和社会保障行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。第十七条统筹基金出现超支时，市、区（市）县劳动和社会保障行政部门、财政部门应及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。第三章 医疗保险待遇 第十八条 参保人员参保后可按规定享受相应的门诊和住院医疗保险待遇。门诊医疗费主要由个人账户支付，住院医疗费主要由统筹金支付。第十九条个人账户属于参保人员个人所有，可以结转和继承，个人账户原则上不得提取现金。个人账户支付范围为：（一）参保人员在定点零售药店购买药品产生的费用；（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用；（三） 异地出差、探亲在非定点医疗机构发生的门诊医疗费用；（四）住院医疗费用中起付线及按比例支付的费用。第二十条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：（一）住院医疗费用； （二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； （三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； （四）门诊抢救发生的抢救医疗费用； （五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； （六）因工作、居住等原因经批准在异地就医发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。第二十一条参保人员因病住院，超过起付标准后的费用由统筹基金按比例支付。统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级乙等医院400元，二级甲等医院500元，三级乙等医院600元，三级甲等医院700元。符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含无等级医院、乡镇卫生院，下同)150元，市外转诊起付标准为1000元。特殊情况起付标准可进行适当减免。（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（二）年满100周岁以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（三）参保人员因精神病、恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内所住定点医疗机构的最高级别确定。（四）参保人员因病情需要，在统筹区域由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的相关规定支付起付标准。第二十二条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额达到全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的4倍，余下部分由大病医疗互助补充保险基金支付达到全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍以上第二十三条参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88，二级医院92，一级医院（含与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心乡镇医院）95%。第二十四条下列费用需参保者首先按一定标准支付后，再按前款标准纳入统筹基金支付：（一）使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录中乙类药品费20的费用； （二）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十五条 住院期间的特殊检查费用、特殊治疗费用，个人先自付20%后，再按本办法相关规定报销。特殊检查、特殊治疗项目由市劳动和社会保障行政部门另行公布。第二十六条 本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按医院级别和物价部门的定价标准纳入统筹基金支付。第二十七条 统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费、单病种付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算： （一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡（或专用医保卡）在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与市医疗保险经办机构结算；（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医保关系所在地医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。第二十八条医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、慢性病、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第四章 医保服务管理第二十九条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由统筹地区劳动和社会保障行政部门确定。劳动和社会保障行政部门会同市卫生、药监等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。第三十条定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员提供优质便捷的医疗服务，参保人员就医按本办法相关规定即时结算。第三十一条定点医疗机构应加强内部管理，做到合理检查，合理治疗，努力降低医疗保险支付水平。第三十二条市劳动和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市劳动和社会保障行政部门审核确定。第三十三条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。第三十四条定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。第三十五条医疗保险经办机构负责检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。第三十六条因定点医疗机构技术、条件限制，参保人员患病需转往本市以外医院诊治的，须以副主任医师以上医师和科主任会诊诊断后，医院主管院长或授权院医保部门签字同意，院医保部门审核登记后再持病情摘要、转诊证明、转诊申请书、单位证明办理转院手续，并向医疗保险经办机构报告备案。病情危急者可在转院后三天内补办上述手续。第三十七条转诊转院的门诊费在个人账户中列支，转诊转院的住院费在统筹基金中列支，个人先自付10%后，再按本办法第三章相关规定报销。第五章 报销范围第三十八条 参保人员使用四川省基本医疗保险目录内药品，按规定享受报销或部分报销。第三十九条 参保人员使用的医疗服务设施、诊疗项目及医用材料费用按市劳动保障部门制定的相关报销目录享受全部报销或部分报销。第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于医疗保险基金支付范围：（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；（四）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；（五）第三方责任等引发的非疾病医疗费用及后续治疗费用； （六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用； （七）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用及后续治疗费用； （八）意外伤害发生的医疗费用（不含突发疾病和原发疾病以及无第三方责任导致的意外伤害）及后续治疗费用； （九）工伤和生育发生的医疗费用。 第六章 处罚第四十一条 参保单位违反有关财务、会计、统计法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的，依照国务院社会保险费征缴暂行条例处理；迟延缴费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2的滞纳金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5000元以上2万元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制执行。参保单位未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期改正；逾期不改的除补缴应该据实缴纳的保险费外，对单位处以瞒报工资数额1倍以上3倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5000元以上1万元以下的罚款。第四十二条 参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或冒用他人医疗保险卡办理住院或门诊、家庭病床就医的； （三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的； （四）其他骗取医疗保险基金的行为。第四十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令其限期整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的； （二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的； （三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的； （四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的； （五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。第四十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令其限期整改，处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的； （二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成医疗保险基金损失的； （三）为参保人员套取个人账户现金的； （四）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的； （五）其他违反基本医疗保险规定的行为。第四十五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和直接责任人由劳动和社会保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由劳动和社会保障行政部门负责追回： （一）减免参保单位和在职职工及其它参保人员应当缴纳的医疗保险费的； （二）不按规定审核参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的； （三）更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。第四十六条 对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，劳动和社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。第七章 附则第四十七条 在实行基本医疗保险的基础上，建立公务员医疗补助制度和大病补充医疗保险制度。具体管理办法由市人民政府另行制定。第四十八条 市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府备案。第四十九条 本办法实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。第五十条 本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第五十一条 术语解释本办法中下列用语的含义： （一）本办法所称“以上”或“以下”，均含本数； （二）本办法所称“起付标准”，是指统筹基金在支付报销范围内住院医疗费的起始标准，标准以下的部分由个人负担； （三）本办法所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，统筹基金为参保人员个人支付的医疗费最高额度； （四）本办法所称“一次性住院医疗费”，是指一张出院证或病情证明所证实的从入院到出院期间连续不间断发生的医疗费用总额； （五）本办法所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日； （六）本办法所称“急救”和“抢救”是指对突然遭受意外伤害者或病情严重危急者所进行的紧急救治。第五十二条 本办法自2010年 月 日起施行。绵阳市人民政府1998年发布的绵阳市市本级城镇职工基本医疗保险制度实施办法（绵府发1998172号）和2004年发布的关于完善市本级城镇职工基本医疗保险有关问题的通知（绵府办发200464号）以及2009年发布的关于调整市本级城镇职工基本医疗保险支付待遇的通知（绵府函2009206号）和各区（市）县相关的城镇职工基本医疗保险政策同时废止。