胆碱受体激动药抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药课件

Chapter6 Cholinoceptor agonists 胆碱受体激动药胆碱受体激动药 是一类通过是一类通过和胆碱受体结合并激动受体和胆碱受体结合并激动受体，发挥与递质发挥与递质ACh相似作用的药物相似作用的药物1胆碱受体激胆碱受体激动药分类分类 胆碱受体胆碱受体激动药激动药 M M胆碱受体激动药胆碱受体激动药:临床药物较多，具有较好临床药物较多，具有较好 的临床实用价值。的临床实用价值。N N胆碱受体激药胆碱受体激药:主要有尼古丁，对主要有尼古丁，对 N1N1、N2N2 体均有激动作用，无实价值，体均有激动作用，无实价值，仅具有毒理学上的意义。仅具有毒理学上的意义。2分类：分类：直接激动胆碱受体药直接激动胆碱受体药 M、N-R激动药：激动药：乙酰胆碱乙酰胆碱 M-R激动药：激动药：毛果芸香碱毛果芸香碱 N-R激动药：激动药：烟碱烟碱 间接激动胆碱受体药：胆碱酯酶抑制药间接激动胆碱受体药：胆碱酯酶抑制药 1、易逆性：、易逆性：新斯的明、毒扁豆碱新斯的明、毒扁豆碱 2、难逆性：、难逆性：有机磷酸酯类有机磷酸酯类3一、胆碱酯类一、胆碱酯类(M(M、N N受体激动药）受体激动药）乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)来源来源 1.1.内源性：内源性：AChACh为胆碱能神经递质。为胆碱能神经递质。2.2.人工合成：药用的人工合成：药用的AChACh为人工合成品。为人工合成品。AChACh脂溶脂溶性差，口服不吸收，也难通过血脑屏障，进入胃肠性差，口服不吸收，也难通过血脑屏障，进入胃肠道的道的AChACh易在易在AChEAChE的作用下迅速水解失效，只有当的作用下迅速水解失效，只有当大大剂量静脉注射时才能出现药理作用。剂量静脉注射时才能出现药理作用。4【药理作用药理作用】1 M样作用：扩张血管、减慢心率扩张血管、减慢心率：血压下降：血压下降w缩短心房不应期缩短心房不应期w减慢房室结和浦肯野纤维传导减慢房室结和浦肯野纤维传导w减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力w缩短心房不应期缩短心房不应期 乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)5 A A：血管内皮完整：血管内皮完整 图图6 61 1 乙酰胆碱扩张去甲肾上腺素引起的血管收缩作用依赖于乙酰胆碱扩张去甲肾上腺素引起的血管收缩作用依赖于血管内皮的完整性（血管内皮的完整性（A A），如内皮细胞受损，则），如内皮细胞受损，则AChACh的扩张血管作用消的扩张血管作用消失（失（B B）B B：血管内皮受损：血管内皮受损 6胃肠道作用胃肠道作用：收缩和频率、收缩和频率、分泌分泌 恶心，呕吐，嗳气，腹痛，排便恶心，呕吐，嗳气，腹痛，排便泌尿道泌尿道：逼尿肌收缩、括约肌舒张，逼尿肌收缩、括约肌舒张，膀胱排空膀胱排空 眼眼：瞳孔缩小、调节痉挛（近视）瞳孔缩小、调节痉挛（近视）腺体腺体：分泌增加分泌增加72N 样作用：1)1)兴奋兴奋N1N1胆碱受体胆碱受体 2)2)兴奋兴奋N2N2胆碱受体胆碱受体:表现肌肉收缩表现肌肉收缩，甚，甚 至颤动至颤动交感交感N N节后纤维兴奋节后纤维兴奋副交感副交感N N节后纤维兴奋节后纤维兴奋8乙酰胆碱乙酰胆碱(acetylcholine,ACh)药理作用药理作用 1.1.腺体作用腺体作用 2.2.平滑肌作用（胃肠道平滑肌作用（胃肠道 支气管）支气管）3.3.心脏作用心脏作用 4.4.血管作用血管作用 5.5.骨骼肌作用骨骼肌作用 应用应用 1.1.由于由于AChACh在体内作用广泛，选择性差，无临床实用价值。在体内作用广泛，选择性差，无临床实用价值。2.ACh2.ACh主要作为药理学研究的工具药。主要作为药理学研究的工具药。9醋甲胆碱醋甲胆碱 (methacholine)w药理作用与药理作用与AChACh相似相似,可被可被AChEAChE水解，但水解水解，但水解较较慢慢，故作用，故作用较长较长。w对心血管系统作用明显，副作用多。对心血管系统作用明显，副作用多。w临床主要用于临床主要用于口腔粘膜干燥口腔粘膜干燥。10卡巴胆碱卡巴胆碱 (carbachol)w卡巴胆碱药理作用与卡巴胆碱药理作用与AChACh相似，但不易被相似，但不易被AChEAChE水解，故作用时间水解，故作用时间较长较长。w由于体内作用广泛，选择性较差，副作用较由于体内作用广泛，选择性较差，副作用较多，很少全身给药。多，很少全身给药。w目前主要用于目前主要用于局部滴眼以治疗青光眼局部滴眼以治疗青光眼。11贝胆碱贝胆碱 (bethanechol）w药理作用与药理作用与AChACh相似相似,不易被不易被AChEAChE水解。水解。w本品对胃肠平滑肌及膀胱逼尿肌的作用强，本品对胃肠平滑肌及膀胱逼尿肌的作用强，对心血管作用弱。对心血管作用弱。w临床用于临床用于术后腹胀气，尿潴留，胃张力减退术后腹胀气，尿潴留，胃张力减退症等。症等。12 胆碱脂类药物药理特性比较胆碱脂类药物药理特性比较 药物药物 对对AChE 阿托品阿托品 M样作用样作用 N样作用样作用 敏感性敏感性 拮抗作用拮抗作用 心血管心血管 胃肠道胃肠道 膀胱膀胱 眼眼 ACh +卡巴胆碱卡巴胆碱 -+醋甲胆碱醋甲胆碱 +贝胆碱贝胆碱 -+-13Section2 M胆碱受体激动药胆碱受体激动药毛果芸香碱毛果芸香碱（pilocarpine，匹鲁卡品），匹鲁卡品）药理作用药理作用 选择性激动选择性激动M-R1.眼眼 缩瞳缩瞳 降低眼内压降低眼内压 调节痉挛调节痉挛2.腺体腺体 分泌增加分泌增加14房水回流通路房水回流通路151.1.对眼睛的作用对眼睛的作用 缩瞳、降低眼内压、调节痉挛缩瞳、降低眼内压、调节痉挛(1)(1)缩瞳缩瞳 兴奋瞳孔虹膜括约肌上的兴奋瞳孔虹膜括约肌上的M M受体，使受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。16(2)(2)降低眼内压降低眼内压房水产生及回流房水产生及回流17(3)调节痉挛 睫状肌睫状肌M M受体兴奋受体兴奋,睫状肌收缩睫状肌收缩,睫状肌向眼中心部方向睫状肌向眼中心部方向拉紧拉紧,悬韧带松弛悬韧带松弛,晶状体变凸晶状体变凸,屈光度增大屈光度增大,近物清楚近物清楚,远物模糊称调节痉挛远物模糊称调节痉挛。睫状肌 悬韧带 1819临床应用临床应用 1.1.青光眼青光眼 闭闭角型青光眼角型青光眼 开开角型青光眼角型青光眼 2.2.虹膜炎虹膜炎 3.3.阿托品中毒作用的抢救阿托品中毒作用的抢救不良反应不良反应 1.1.吸收作用吸收作用 2.2.局部应用局部应用 注意事项注意事项 滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生MM样作用，可以阿托品拮抗。样作用，可以阿托品拮抗。样作用，可以阿托品拮抗。样作用，可以阿托品拮抗。20毒蕈碱毒蕈碱 (muscarine)经典经典M M胆碱受体激动药胆碱受体激动药 丝盖伞菌属和杯伞菌属含较高毒蕈碱成分丝盖伞菌属和杯伞菌属含较高毒蕈碱成分 毒蕈碱中毒症状毒蕈碱中毒症状表现：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障表现：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障 碍、腹部绞痛、腹泻、支气管痉挛、心动碍、腹部绞痛、腹泻、支气管痉挛、心动 过缓、血压下降和休克等过缓、血压下降和休克等治疗：每隔治疗：每隔30 min30 min，肌内注射，肌内注射1 12 mg2 mg阿托品阿托品21试问：若误食了有毒的野蘑菇中毒后，可能出现哪些症状，怎样处理？22N N胆碱受体激动药胆碱受体激动药 烟碱烟碱（nicotine，尼古丁），尼古丁）烟草提取。烟草提取。癌症、冠心病、消化性溃疡、呼吸系统疾患癌症、冠心病、消化性溃疡、呼吸系统疾患 与之有关。与之有关。吸烟毒理研究吸烟毒理研究 新用途新用途23抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 易易逆性抗胆碱酯酶药：逆性抗胆碱酯酶药：新斯的明新斯的明 难难逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类逆性抗胆碱酯酶药：有机磷酸酯类 胆碱酯酶：真性胆碱酯酶真性胆碱酯酶 假性胆碱酯酶假性胆碱酯酶24 乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程 25 乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程 26 抗胆碱酯酶药能抑制抗胆碱酯酶药能抑制AChEAChE，使胆碱能神，使胆碱能神经末梢释放的经末梢释放的AChACh免遭水解而大量堆积，表现免遭水解而大量堆积，表现出出M M和和N N样作用。样作用。根据抗胆碱酯酶药与根据抗胆碱酯酶药与AChEAChE结合后水解速结合后水解速度的快慢，可将其分为两类：度的快慢，可将其分为两类：可逆性抗胆碱酯酶药，如可逆性抗胆碱酯酶药，如新斯的明新斯的明和毒扁和毒扁豆碱；豆碱；难逆性抗胆碱酯酶药，如难逆性抗胆碱酯酶药，如有机磷酸酯有机磷酸酯类类。抗胆碱酯酶药27新斯的明新斯的明 neostigmine根据毒扁豆碱的结构母核人工合成根据毒扁豆碱的结构母核人工合成体内过程体内过程口服吸收少而不规则；口服吸收少而不规则；不易透过血脑屏障；不易透过血脑屏障；不易透过角膜。不易透过角膜。M样作用主要表现在对胃肠道、膀胱样作用主要表现在对胃肠道、膀胱SM还有对还有对NM受体的激动作用受体的激动作用281、骨骼肌：收缩、强。、骨骼肌：收缩、强。抑制抑制N-M接头处的接头处的AChE；直接激动骨骼肌运动终板上的直接激动骨骼肌运动终板上的N2受体；受体；促进运动神经末梢释放促进运动神经末梢释放ACh 重症肌无力重症肌无力（po、sc、im），剂量个体化。），剂量个体化。自身免疫性疾病，产生自身免疫性疾病，产生N-R的抗体，损伤该的抗体，损伤该受体，末梢释放的受体，末梢释放的ACh无效，表现进行性肌无力。无效，表现进行性肌无力。眼睑下垂、肢体无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸困眼睑下垂、肢体无力、咀嚼和吞咽困难、呼吸困难等。难等。292、胃肠道和膀胱平滑肌：收缩较强。胃肠道和膀胱平滑肌：收缩较强。胃、胃、肠肠平滑肌平滑肌收缩及蠕动收缩及蠕动、膀胱张力膀胱张力 排气、排便、排尿。排气、排便、排尿。腹气胀、尿潴留。腹气胀、尿潴留。303 3、心率心率 新斯的明新斯的明 AChE ACh堆积堆积 副交感兴副交感兴奋奋 窦房结兴奋性窦房结兴奋性 阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速。4 4、解毒、解毒 抢救竞争性神经肌肉阻滞药，筒箭毒碱、抢救竞争性神经肌肉阻滞药，筒箭毒碱、阿曲库铵等中毒。阿曲库铵等中毒。见教材见教材86页。页。31 临床应用临床应用 1 1、重症肌无力、重症肌无力2 2、术后腹气胀和尿潴留、术后腹气胀和尿潴留3 3、阵发性室上性心动过速、阵发性室上性心动过速4 4、竞争性肌松药过量中毒的解救、竞争性肌松药过量中毒的解救32新斯的明不良反应新斯的明不良反应w恶心恶心 呕吐腹痛呕吐腹痛 腹泻腹泻w肌颤肌颤w心动过缓心动过缓 【禁忌症禁忌症】机械性肠梗阻、尿道梗阻。机械性肠梗阻、尿道梗阻。33其他易逆性抗胆碱酯酶药其他易逆性抗胆碱酯酶药吡斯的明：吡斯的明：重症肌无力重症肌无力毒扁豆碱：毒扁豆碱：治疗青光眼治疗青光眼依酚氯铵：依酚氯铵：鉴别诊断鉴别诊断 短（短（515分钟）分钟）安贝氯铵：安贝氯铵：重症肌无力重症肌无力加兰他敏：加兰他敏：治疗脊髓灰白质炎后遗症治疗脊髓灰白质炎后遗症 （小儿麻痹）恢复骨骼肌兴奋性（小儿麻痹）恢复骨骼肌兴奋性地美溴铵；地美溴铵；重症肌无力重症肌无力他克林：他克林：治疗阿尔茨海默病治疗阿尔茨海默病34思考题思考题1.新斯的明的作用及机制、临床应用及用新斯的明的作用及机制、临床应用及用药注意事项。药注意事项。2.哪些药物对青光眼、重症肌无力有治疗哪些药物对青光眼、重症肌无力有治疗作用？作用？35二、难逆性抗胆碱酯酶药（专题）二、难逆性抗胆碱酯酶药（专题）（有机磷酸酯类（有机磷酸酯类 organophophate）1.杀虫剂杀虫剂 敌敌畏（敌敌畏（DDVP）、敌百虫（）、敌百虫（dipterex）2.战争毒剂战争毒剂沙林（沙林（sarin）、塔崩（、塔崩（tabun）、梭曼（、梭曼（soman）36 中毒时间过久，酶发生了机构的改变称为酶的“老化老化”难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类【有机磷酸酯类中毒机制有机磷酸酯类中毒机制】有机磷酸酯类的磷原子具有亲电子性，与有机磷酸酯类的磷原子具有亲电子性，与AChE酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子以共价酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子以共价键结合，形成磷酰化键结合，形成磷酰化AChE，该磷酰化酶不能自行，该磷酰化酶不能自行水解，从而使水解，从而使AChE丧失活性，造成丧失活性，造成ACh在体内大在体内大量积聚，引起一系列中毒症状。量积聚，引起一系列中毒症状。37急性中毒：急性中毒：轻度中毒以轻度中毒以M M样作用为主样作用为主 中度中毒可以同时出现中度中毒可以同时出现M M样和样和N N样作用样作用 严重中毒除严重中毒除M M样和样和N N样作用以外，还有样作用以外，还有 严重的中枢神经系统症状严重的中枢神经系统症状【中毒表现中毒表现】38(+)(+)骨骼肌运骨骼肌运动终板（板（N NM M-R):-R):肌束肌束颤动、呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 (+)(+)交感和副交感神交感和副交感神经节（N NN N-R-R）：）：M样症状症状中枢症状中枢症状脑内内AChACh 兴奋、不安、不安、谵语及全身肌肉抽搐、及全身肌肉抽搐、昏迷、昏迷、BPBP，呼吸停止，呼吸停止 样症状症状39 有机磷农药中毒症状与体征有机磷农药中毒症状与体征40慢性毒性慢性毒性长期接触引起长期接触引起 血中血中AChE ，神经衰弱征候群较突出。，神经衰弱征候群较突出。腹胀、多汗、偶有肌束颤动及瞳孔缩小腹胀、多汗、偶有肌束颤动及瞳孔缩小41中毒的诊断及防治中毒的诊断及防治 1 1、诊断、诊断：急性中毒，毒物接触史、临床体征；：急性中毒，毒物接触史、临床体征；测定测定RBCRBC及及AChE AChE 的活性。的活性。2 2、预防、预防：加强管理、安全教育、加强保护措施：加强管理、安全教育、加强保护措施 3 3、急性中毒的治疗、急性中毒的治疗 （1 1）清除毒物：）清除毒物：清洗皮肤、洗胃清洗皮肤、洗胃(2(2碳酸氢钠或碳酸氢钠或1 1盐水。盐水。敌百虫中毒勿用碱性液敌百虫中毒勿用碱性液）、眼部染毒用）、眼部染毒用2 2碳碳酸氢钠或酸氢钠或0.90.9盐水冲洗。硫酸镁导泻。盐水冲洗。硫酸镁导泻。（2 2）解毒药解毒药：阿托品、胆碱酯酶复活药阿托品、胆碱酯酶复活药 早用、足量、反复给药，必要时两类药物合用早用、足量、反复给药，必要时两类药物合用 4 4、慢性中毒治疗、慢性中毒治疗:42阿阿 托托 品品（atropine）w阻断阻断M-R 对抗毒蕈碱症状对抗毒蕈碱症状w对症治疗对症治疗43附：附：阿托品阿托品对抗积聚的对抗积聚的AchAch的作用，缓解症状的作用，缓解症状 应早期、大剂量用药，达到应早期、大剂量用药，达到“阿托品阿托品”化化 （“大、红、快、干、净大、红、快、干、净”）解磷定解磷定-应早期使用，若应早期使用，若AChEAChE“老化老化”则则 不能解救不能解救44胆碱酯酶复活药胆碱酯酶复活药（cholinesterase reactivators）使受抑制的使受抑制的ACh E活性恢复活性恢复 ACh 对因治疗对因治疗 越早应用越好越早应用越好45碘解磷定（派姆，碘解磷定（派姆，PAM）1.解毒机制解毒机制（2）PAM+游离的有机磷酸酯类游离的有机磷酸酯类 磷酰化解磷定磷酰化解磷定（1）恢复酶的活性恢复酶的活性46（2）PAM+游离的有机磷酸酯类游离的有机磷酸酯类磷酰化解磷定磷酰化解磷定（1）恢复酶的活性恢复酶的活性PAM肟基：NO少量水解少量水解磷酰化磷酰化ChE酶复活酶复活N472.解毒疗效解毒疗效 对酶复活效果与对酶复活效果与 （1）有机磷酸酯的种类有关）有机磷酸酯的种类有关 内吸磷，马拉硫磷、对硫磷中毒内吸磷，马拉硫磷、对硫磷中毒疗效好疗效好；敌百虫、敌敌畏敌百虫、敌敌畏效差效差；乐果；乐果无效无效。（2）酶的部位有关）酶的部位有关 对对骨骼肌（肌震颤）骨骼肌（肌震颤）效好效好。改善昏迷。改善昏迷。48氯解磷定（氯解磷定（PAM-Cl）氯解磷定是胆碱酯酶复活药物中的首氯解磷定是胆碱酯酶复活药物中的首选药选药，其特点是水溶液稳定，使用，其特点是水溶液稳定，使用方便，作用极快。方便，作用极快。氯解磷定对于氯解磷定对于老化的磷酰化胆碱老化的磷酰化胆碱酯酶酯酶难以恢复其酶的活性。难以恢复其酶的活性。及早、足量、反复使用及早、足量、反复使用 49