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12现病史患者于2012328中午11点左右,在活动过程中突感前额部疼痛,呈搏动性胀痛,数分钟后头痛加重,无法忍受,立即向邻居求救,当时无明显意识障碍、肢体抽搐、大小便失禁,无肢体麻木及无力。家属立即送至当地医院,至医院后曾呕吐2次胃内容物,并感后颈部僵硬、疼痛。当日下午4点左右行头部CT可见桥前池、外侧裂桥前池、外侧裂高密度影,考虑“蛛网膜下腔出血”立即行DSA:未见明显动脉瘤;腰穿检查结果及当地治疗均不详。345678910111213现病史为求进一步治疗330转至我院,当时查体:神清,言语正常,颅神经阴性,四肢肌力、肌张力正常,病理征阴性,颈抵抗(+),克氏征阴性。头颅CT给予尼莫同30mg qid治疗。患者头痛较前稍好转,今以“蛛网膜下腔出血”收入院。1415其他既往史:体健,否认高血压否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认结核、肝炎等传染病病史及接触史。否认手术外伤及输血史。个人史:生于原籍,否认吸烟饮酒史,无明显毒物接触史。月经及婚育史:15岁月经初潮,5-7/28-30天,末次月经:2012年3月26日,平素月经正常,无痛经、血块,无异常阴道流血史,已婚家族史:母亲高血压病史,父母均去世,病因不详。16查体生命体征:T:37,P:76次/分,R:18次/分,BP:144/75mmHg平车入病房,查体合作。皮肤黏膜淋巴(-),头眼耳鼻口(-),颈强3指,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,听诊未及异常杂音。心肺腹(-)专科查体:一般情况可,神志清,高级智能正常;颅神经(-);运动系统:四肢肌力5级,肌张力正常。17专科查体(续)反 射:腹壁反射对称存在。四肢腱反射对称存在。病理反射:双侧Hoffmann征(-),双侧Babinski征及双划征(-),Chaddock征(-)。感觉系统:肢体触觉、针刺觉及音叉振动觉正常。共济运动:双侧指鼻试验、轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常。脑膜刺激征:颈抵抗(脑膜刺激征:颈抵抗(+),颈强),颈强3 3指,指,KernigKernig征征(-)(-),BruzinskiBruzinski征(征(-)。)。植物神经系统:皮肤划痕试验正常。18辅助检查2012-3-28 头部CT:桥前池、外侧裂高密度影2012-3-28 头部DSA:未见明显动脉瘤2012-3-30 头部CT:桥前池、外侧裂高密度影2012-3-30 血常规:白细胞总数11.75109/L,NEUT%80.3%,血红蛋白及血小板计数正常;肝肾功能、电解质、血糖正常;凝血功能:PT10.1s,PT%99.5%,APTT19s,APTT-R 0.7,心电图正常19病例特点中老年女性,急性起病,病程4天临床特点:突然起病,主要表现为剧烈头痛伴呕吐既往史:体健,否认高血压及头痛病史。查体:BP144/75mmhg,神清,语利,查体合作,高级智能正常,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏,眼球活动充分,伸舌居中,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射等存,病理征阴性,深浅感觉正常,颈强3指,克氏征阴性。20病例特点(续)辅助检查:(外院)2012-3-28 头部CT:桥前池、外侧裂高密度影(外院)2012-3-28 头部DSA:未见明显动脉瘤(我院)2012-3-30 头部CT:桥前池、外侧裂高密度影21定位诊断头痛、脑膜刺激征阳性,头部CT可见蛛网膜下腔出血,定位于脑血管。22定性诊断蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤破裂:最常见(50-85%),但患者DSA(-)血管痉挛?是否复查DSA?什么时候复查?动静脉畸形:多见于青少年且多导致脑内血肿,DSA(-),不支持脑底异常血管网:DSA(-)夹层动脉瘤:DSA(-)血管炎:ANCA颅内静脉系统血栓形成结缔组织病:无免疫色彩,查免疫指标凝血功能异常:检查结果不支持23复查DSA?24252627并发症再出血脑血管痉挛脑积水癫痫28治疗再出血卧床(没有证据)血压控制:SP160mmHg、波动短效泵入(尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔),避免应用硝普钠(因为升颅压作用、毒性)抗纤溶:减少再出血,不改变预后(梗死)本患者:卧床、避免情绪激动、血压监测2930治疗血管痉挛TCD检测?(TypeA ClassII)控制颅压降低氧耗改善脑血流量(3H,hypertension,hypervolumia,hemodilution)高血压高容量 稀释:0.280.34,缺乏证据电解质:Mg2+64mmol/(Ld)不改善脑血流量,增加花费31治疗血管痉挛(续)CCB:尼莫地平脑保护作用血管作用球囊扩张、超选择注射罂粟碱患者处理:甘露醇补液尼莫地平:2.5ml/h2ml/h32治疗脑积水急性脑积水:多伴脑室内血,伴意识障碍需脑室引流慢性脑积水:18%26%存活患者需要永久分流癫痫短期应用:IIb A不推荐长期应用,除非有危险因素低钠血症/容量不足检测中心静脉压,等张扩容氢氟可的松33目前情况血压血钠、血镁定位体征34
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