胫骨远端骨折治疗

a1复杂性关节内骨折之六胫骨远端骨折a2胫骨pilon或plafond骨折a3v胫骨pilon骨折的定义v1，胫骨远端干骺v骨折，伴有踝关节v面的粉碎性骨折与v内踝，前踝以及v后踝骨折(Rock vwood 1966)v2，胫骨远端踝关节面v上干骺端骨折。(Barlett1998)a4v损伤机制v1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤：平地绊脚v2，暴力方向v轴向压缩v旋转剪切力v内翻剪切力v外翻剪切力a5v关节面粉碎成三大块v前外侧块v后外侧块v内侧块v各有完整的韧带，v分别为前胫腓韧带，v后胫腓韧带和三角韧带。a6v内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。a7v外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。a8分类a9vRuedi-Allgower分类v型：无明显移位的v“T”形劈裂骨折v型：关节面劈裂，v骨折线明显移位，v中度粉碎性v型：胫骨远端关节面v及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。a10v2,Ovadia 和Beals的改良 Ruedi-Allgower分 类v型：无移位v型：较小移位v型：关节面骨折，伴有几个大骨折块v型：关节面骨折，有多个骨折块，还有 干骺端骨缺损（压缩）v型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。a11v3，AO分类vA,关节外骨折vB,部分关节面骨折vC,完全性关节面骨折a12vA1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行vA2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块vA3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。a13vB1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折vB1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩vB1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩a14vC1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。vC2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端 粉碎。vC3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都 粉碎。a15a16各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多a17v胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况：v爆破性骨折v压缩性骨折v发生在腓骨有三种情况：v腓骨完整v腓骨骨折：单纯性v腓骨骨折：复杂性a18v按排列组合，可以发生许多情况v完整腓骨：胫骨远端爆破骨折 胫骨远端压缩骨折v单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折 胫骨远端压缩骨折v复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折 胫骨远端压缩骨折a19v非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保 持正常；全身情况差，难 以耐受手术。v手术治疗指征：骨折移位；嵌插,缺损；关 节面不平整大于 2mm；伴 有神经血管损伤；出现旋 转畸形不能矫正。a20v经典的四步手术法v第一步：重建腓骨v腓骨钢板内固定，v一旦腓骨重建完毕，v胫骨骨折也会得以改善。v高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术 第一步。a21v第二步：重建关节面v以距骨关节面作为模板v整复关节面，以克氏针v暂时固定，也可以用空v心松质骨螺钉固定骨折块。v第三步：植骨v因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。a22v第四步：安放钢板 内侧面 前面a23v手术体位仰卧位伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋C-臂机放在对面消毒范围从足趾尖至大腿上部有植骨可能的供骨区一并消毒消毒气囊止血带a24v切口选择1.前内侧切口切口方向：从胫骨 嵴外侧方距踝关节 5-8 cm处开始，直切口至舟状骨基 部。a25在胫前肌腱内侧切 开骨膜，保持腱鞘 完整。少量剥离骨膜暴露 骨折块。在腱鞘的后方向处 侧方剥离可以复位 前外侧骨折片。a26矢状面切开胫距关 节，切开处通常在 两个主要骨折块之 间。有时为了暴露好些 需横行切开前关节 囊。切口尽可能短 些，以免剥夺了骨 折块来自胫前血管 分支的血供。a27用牵引器有助于显 露关节面。必须注意：腓骨内 固定手术已有了一 个切口，两个切口 间距不小于7cm。a28v切口选择2.前外侧切口远端起自第4跖骨基 部，近端止于胫骨 与腓骨之间。长度 不宜超过踝上7cm。a29腓浅神经就在皮 下，整个手术过 程中必须保护。a30前方骨-筋膜室在胫 骨远端，腓浅神经下 方切开，踝关节前方 支持带一并切开，骨-筋膜室内容物全 部牵向内侧方，这样 可以显露前胫腓韧带。a31在切口远端，切开 伸肌短肌筋膜，牵向 内侧方，可以暴露距 骨颈，以备打钉装牵 引器。在合适部位切开关 节囊，暴露骨折块可 以分离、复位。a32如何挑选切口 前内侧？前外侧？取决于前外侧骨折 块的大小前外侧骨折块足够 大，使它的内侧骨 折面已临近内踝，推荐使用前内侧切 口如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口 较利于复位a33因此术前放射学评估十分重要关节面的三块主要 骨折块如何选用内 固定物与干骺端骨 折粉碎程度、手术 途径、软组织覆盖 度有很大关系按压力侧为粉碎骨 折，张力侧为横行 骨折原则，附图pilon 骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎 性骨折，强烈支持 经前内侧切口在内 侧放钢板a34pilon骨折有外翻畸 形，外侧干骺端处 有粉碎骨折，内侧 处于张力所致。如 图示，外侧或前外 侧需放强有力内固 定物，而内侧不需 十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和 干骺端前外侧方有 粉碎骨折，以前外 侧切口在前外侧方 安放钢板比较合适a35准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插 通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切 口直接进入嵌插区。a36关节面内侧粉碎 与嵌插十分常 见，典型的部位 在内踝的外侧面 与前外侧骨块的 内侧面。粉碎的内侧关节 面可以经前内侧 切口直视下复位 嵌插。图示前外 侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对 着距骨关节面复 位，继发性骨缺 损需植骨。a37有外翻畸形的可 以有关节面外侧 部分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口 与前外侧切口都 可以达到关节的 外侧面，但直视 下复位嵌插还是 用前外侧切口较 好。a38前外侧切口还适 用于：a.完全性关节面骨 折（43-C）b.部分性关节面骨 折，劈裂处在前 方或前外侧 c.部分胫骨远端关 节外骨折缺点是：a.踝关节内侧部分特 别是内踝暴露很差 b.向上端延伸也很有 限图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。a39v手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤 后5-10天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期 手术。a40v高能量损伤 移位骨折伴重 度软组织损伤，但不是 开放性骨折。1.第一期：首先考虑闭合复位，重点是复位腓骨，保 留长度，视伤口情况 选用内固定物（只限 于单纯性骨折）。选 用外固定支架。注意 外固定支架进针点不 要妨碍二期手术的切 口。2.第二期：5 21天内皮肤褶皱时 再次内固定手术。a41v开放性胫骨pilon骨折1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨 内固定视伤口情况。装外固定支架。2.第二期：48 72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同 时重建胫骨关节面。3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内 固定。也有将第二、三期手术同时 完成的。a42手术技巧a43用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之 间原始骨痂与血肿以利复位。a44用2根直径2.5 mm头端有螺 纹的克氏针进 行复位。先复位后外 侧方骨块。a45用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住 后外侧骨块。a46也可从腓骨方向固定。a47或双重固定。a48另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。a49或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块 与后外侧块靠拢达到复位目的。a50用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧 块和后外侧块固定在一起。a51将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外 侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看 到关节面已平整。a52用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后 外侧骨块固定在一起。a53除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根 1.25 mm克氏针固定好。a54 如何评价复位程度 直视关节面 电透 注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔 细的理学检查。内翻、外翻5 前后成角10 旋转 5-10 下胫腓关节间隙2mma55至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔 去，也可以在钢板安置好后拔去。a56安放钢板。传统的锁定的a57v钢板的选择v良好的复位比钢板的种类重要的多。v传统的钢板可以满足极大多数 pilon 骨折v锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。vL形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。a58限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。a59远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。a60近端另作4 6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。a61根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。a62电透评估va,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。vb,关节面平整，超过2cm 便会有距骨倾斜。a63vc,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。vd,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良，可将 腓骨的内固定改变为手术最后步骤。a64皮肤缝合 a.踝关节前方支持带需缝合。b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤。a65术后处理不上石膏患肢抬高2-5天主动活动术后即刻 开始术后6-8周开始负重取内固定时间可参 照软组织受刺激程 度钢板留存体内最好 为12个月a66几种微创手术1.经皮内固定 在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于Ruedi-Allgower分型I或II型。a672.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定 适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。a68v3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO）外固定支架下进行复位固定内踝处小切口插入LCP小戳伤钉入螺钉适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。a69v并发症1.皮肤软组织裂开，坏死，感染。钢板外露 原因：高能量皮肤软组织损伤。开放性损伤清创不够。皮肤缝合有张力不适当的切口使皮瓣血供出现问题。内固定物太大。a70v3.创伤性骨关节炎 关节面不平整。外固定时间太久a71v2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接v原因 解剖原因：血供差。骨折不愈合和畸形 愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关。a72v并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。防治方法：延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术。有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。a73开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题。Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。a74v三种选择 钢板内固定v关节内骨折 已用拉力螺钉固定 石膏外固定（有限的内固定）外固定支架a75v典型病例1男，32岁，高处 坠落伤。X线片腓骨完 整，胫骨缩短。a76因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块：前外侧，后外侧和内侧。a77采用前外侧切口 用牵引器 用克氏针固定骨 折块a78用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针a79用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。a80v典型病例2该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。a81后内侧小切口，拉力螺钉，小钢板结合外固定支架。小图示关节面已改善。a82软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。a83v分步延期内固定术 适用于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折无条件立即施行ORIF者 第一步：稳定软组织：跟骨牵引；vPilon骨折 外固定支架先固定腓 骨;有限内固定胫骨 第二步：正规胫骨ORIFa84vSirkin报告226例，先恢复腓骨长度，外固定支架固定胫骨，待肿胀消退后再作ORIF，术后伤口并发症发生率最低。vBlanth报告了ORIF（15例），外固定支架（28例）和两步法（8例），尽管两步法伤势最重，但后果最好。a85vPilon骨折不是一个简单的ORIF问题，软组织覆盖极其重要。