辐射安全许可证申请表 (1)

申请办理辐射安全许可证需提交资料清单1、办理辐射安全许可证的申请报告（单位文件）。2、辐射安全许可证申请表一式三份。须按辐射安全许可证“填表说明”要求认真填写，不得涂改。 3、下列材料一式三份，加盖单位公章：1）企业法人营业执照、事业单位法人证书或医疗机构执业许可证复印件。2）法定代表人身份证复印件。3）辐射项目环境影响评价审批文件。4）单位现存的和拟新增加的放射性同位素和射线装置明细表。应含以下内容：放射源明细：核素名称、出厂日期、出厂活度、标号、编码、来源等；非密封放射性物质明细：核素名称、出厂日期、出厂活度、用途、来源等；射线装置明细：装置名称、规格型号、射线种类、用途、来源等。5）辐射安全负责人参加由环保部门组织的辐射安全和防护专业知识培训取得的辐射安全与防护培训合格证书（国家总局）或辐射安全培训考核合格证（广西辐射环境监督管理站）复印件6）工作场所负责人辐射安全培训考核合格证复印件7）辐射安全管理的专业技术人员、直接从事辐射工作的操作人员辐射安全培训考核合格证复印件；8）辐射安全管理的专业技术人员学历证书及身份证复印件。其中：销售、使用类密封放射源，销售、使用类射线装置的单位，专业技术人员学历要求为大学本科以上，其余为大专以上。9）、由单位统一制定符合现行法律法规和管理体制，同时也符合单位管理实际，并由单位颁布实施的：安全操作规程、辐射工作岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、人员培训计划、辐射事故应急措施或预案、放射性废物及放射源退役处置方案、辐射环境及个人剂量监测方案等内容的管理规章。生产和销售单位还要提交台帐管理制度。4、上述材料应按以上顺序排列，编写页码并装订成册。5、申请表应加盖申请单位骑缝章，附件材料每页均应加盖单位公章。注：辐射安全许可证可从“受理编号： 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号: 申请单位 （盖章） 申请日期 国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话传真申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性源类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注附1（一）放射源明细表序号核素名称出厂日期出厂活度（Bq）标号编码用途来源（供应商）安放或使用位置附2（二）非密封放射性物质明细表序号核素名称出厂日期出厂活度批号用途来源（供应商）存放或使用位置附3（三）射线装置明细表序号射线装置名称装置规格型号射线种类用途来源（供应商）存放或使用位置