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授课时间：2013年11月7日授课人：刘芳内容：高血压急症的急救与护理高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病 。其除可导致高血压本身的症状外，长期高血压亦为多种心脑血管病的危险因素可影响心脑肾等重要脏器功能，并最终导致其功能衰竭我国目前高血压的诊断标准 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg高血压危险度分层(1)用于分层的心血管疾病危险因素包括：血压水平(1-3级)； 吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；男性55 岁；女性65 岁；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。(2)靶器官损害： 左心室肥厚(心电图或超声心动图)； 蛋白尿和(或)血肌酐轻高(106-177uml/L)；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈、骼、股或主动脉) 视网膜动脉局灶或广泛泛狭窄。高血压危险度分层( 3 ）并存临床情况 1)心脏疾病: 心肌梗死；心绞痛；冠状动脉血运重建术后；心力衰竭。2)脑血管疾病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作。3)肾脏疾病：糖尿病肾病；血肌酐升高超过177umol/L或2.Omg/dl。4)血管疾病：主动脉夹层；外周血管病。5)重度高血压性视网膜病变： 出血或渗出；视乳头水肿。近年来对其的认识，根据其严重程度、有无靶器官的损害将其分为：（1）高血压急症2）高血压亚急症高血压危险度分层高血压危险度分层 高血压预后与血压升高水平、有无其他心血管危险因素存在及靶器官损害程度有关，现主张对高血压进行危险程度的分层，将高血压病人分为低危、中危、高危和极高危，分别表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30%。治疗目标及预后判断也应以此为基础。具体分层标准根据血压升高水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害以及并存临床情况。 是指原发性或继发性高血压患者，在高血压病程中因某些诱因使血压急剧升高并造成心脑肾等重要脏器损害的临床综合症。高血压急症的分类(1)高血压脑病多发生于原有脑动脉硬化的病人，表现血压升高，舒张压超过16.0kPa(12 0mmHg)，有头痛，呕吐，烦躁不安，心动过缓，视力模糊，酒醉貌等。 (2)高血压危象常因紧张、精神创伤、疲劳、寒冷等诱发，出现烦躁不安，多汗，心悸，手足发抖，面色苍白，神志异常等症，也可有心绞痛，心力衰竭。 (3)急进型恶性高血压多见于年轻人，常有突然头痛，头晕，视力模糊，心悸，气促等症状。病情发展迅速，易并发心、脑、肾功能不全。 高血压急症的分类(4)顽固性高血压又称难治性高血压，病人常规使用降压药物常不奏效，血压持续升高，容易合并心、脑、肾损害。 (5)妊娠高血压综合征妊娠期出现高血压容易发生先兆子痫、子痫等，危及母子生命。 (6)主动脉夹层动脉瘤高血压病人出现胸痛，除了心绞痛、心肌梗塞外，应考虑为本病症。患高血压并发主动脉夹层动脉瘤的病人，多见于中老年男性，有突然发作性剧痛，以胸部或肩背部为主，也可沿脊柱下移至腹部，放射至上肢及颈部，有面色苍白、大汗淋漓，甚至休克、猝死。 高血压急症的分类（7)嗜铬细胞瘤危象由于肾上腺部位长有肿瘤而致高血压，多见于年轻人，有阵发性或持续性血压升高，伴发作性头痛，出汗，心悸，面色苍白，发抖，瞳孔散大，视力模糊等症状。一般为精神刺激，剧烈运动，体位改变等诱因有关。高血压亚急症(hypertensive emergencies)有血压显著升高但不伴有靶器官功能损害一、急进型恶性高血压急进型恶性高血压可见于任何类型高血压，占高血压总人数的1%5%。具有如下特点：1.血压显著升高，舒张压常大于130mmHg，可迅速出现高血压危象。2.有眼底视网膜渗出、出血，常有视乳头水肿3.日常肾功能可能正常，数周后可出现肾功能衰竭 4.发病急骤，多见于中、青年，预后差急进型恶性高血压临床表现早期表现：体重下降、心界扩大、肾功能损害以及溶血性贫血等高血压的临床表现：头痛（清晨为重）、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、心悸、呼吸困难、少尿或无尿、水肿、抽搐等急进型恶性高血压实验室检查特点肾功能损害的表现：血尿、蛋白尿、血肌酐、尿素氮增加电解质紊乱：Na+下降、红细胞沉降率（ESR）增快、贫血、血管激素：肾素活性增强、醛固酮增多眼底检查：眼底出血、视乳头水肿心电图：左心室肥厚、STT改变等心脏超声检查：X线胸片：左心室扩大，肺淤血等二、高血压脑病高血压脑病是指在高血压病程中，发生的急性脑血液循环障碍，引起的脑水肿和颅压增高的临床综合征。高血压脑病临床表现因过度劳累、紧张和情绪激动、气候波动所诱发血压突然急剧升高，发生严重脑水肿，出现神经系统症状，头痛多为最初主诉，可伴呕吐、视力障碍、视乳头水肿、神志改变，出现病理征、惊厥、昏迷等。在原有高血压的基础上，血压短时间内升高到200260/140180mmHg。三、高血压危象高血压病程中由于在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧升高，尤以收缩压升高为主的一系列临床综合症。可诱发急性心肌梗死、脑出血、急性肾功能衰竭等严重并发症。高血压危象舒张压都在120mmHg130mmHg以上舒张压高于140mmHg150mmHg和（或）收缩压高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象。高血压危象临床表现突发性的起病，表现为剧烈的头痛、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视物模糊和一过性失明等。发作时间每次可为数分钟至数小时，偶可达数日。四、主动脉夹层长期的高血压病、动脉粥样硬化,造成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层之间，由于血液流体力学的压力作用，致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层临床表现多见中老年人大多在50岁以后发病，男性明显高于女性。长期高血压病史尤其是未及时进行有治疗者。胸痛撕裂性有窒息感的胸痛。休克有休克症状,但无心肌梗塞的征象诱因负荷突然增加（如举重）等诱发预后差未及时治疗的患者,24小时有25患者死亡，一周内有50死亡。五、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持续或阵发性升高为主要表现的综合征。嗜铬细胞瘤临床表现高血压常在应激时更高,如精神刺激、过度劳累等。因体位改变或受到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升高，可达200300/110180mmHg高血压急症的治疗原则迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能。对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。降压幅度要合理, 尤其老年人及长期血压维持较高水平的患者, 血压不宜降得过低以免心脑肾供血不足加重靶器官的损害。急救处理1、紧急处理、监护立即严格卧床休息,吸氧,立即建立静脉通道,进入监护室进行监护,重点监护血压变化,每1530 min测量血压1次。心电监护:观察心率、心律、ST段及T波改变。安慰患者,保持情绪稳定,有烦躁给予安定镇静。2、降压处理快速降压,根据高血压急症的临床表现选择降压方案。硝普钠50 mg或硝酸甘油20 mg+ 50 g/L 葡萄糖注射液250 mL, 10 20 g/min起根据血压情况,调节入药速度使血压逐步下降。监测血压,为确保血压值的准确性做到四定:定专人、定部位、定血压计、定时间。用药期间严格执行医嘱,观察降压效果,注意观察药物不良反应。同时备好急救药品等。急救处理3、严重并发症的处理严密观察病情变化,尤其注意:患者意识、瞳孔、血压、心率、呼吸及尿量情况,有无肢体麻木、活动障碍、言语不清、嗜睡等情况。当患者突然出现头痛、呕吐、躁动、谵妄,可能为脑水肿,应立即通知医生,及时处理。脑出血或脑梗死酌情脱水用甘露醇125250 mL 静脉滴注,每68 h;速尿2040 mg静脉滴注, 每68 h;地塞米松20 mg静脉滴注, 1次/d。脑梗死用抗凝及血管扩张药。降压药常引起患者心率变化,应给予心电监护以防心率过快,容易心肌梗死、心绞痛。心肌梗死者进行溶栓、抗凝。心绞痛用卡托普利、氨氯地平、倍他乐克等对血压及改善心脏血供均起作用的药物,心衰者除降压外,加强利尿。常用药物用法硝普钠硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。常用药物用法硝普钠用法用量将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，起始10g/min，可逐渐增至200-300g/min。立即起效，停药后持续12分钟用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时。只能用5%GS配置。静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。常用药物用法连续使用2448 h应做血氰化物测定，正常值10g100ml。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。副作用：硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。常用药物用法硝酸甘油硝酸甘油静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜。常用药物用法酚妥拉明酚妥拉明为受体阻滞剂，扩张动脉的作用较静脉强，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。常用药物用法酚妥拉明用法用量5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入5C10葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。副作用由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。故对伴冠心病者慎用。常用药物用法硝苯地平硝苯地平为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。用法用量：舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后10mg，3次/d维持。护理措施1.准确地应用降压药物2.针对诱因的护理3.做好心理护理4.适时跟进健康指导护理措施准确地应用降压药物高血压急症在临床上表现形式不同,治疗的药物和处理方法也有差异。降压应注意规范化和个体化治疗相结合,降低血压以逐步降压,避免急骤降压,防止心脑供血不足,在最初1 h内将血压降低约10% ,随后24 h内进一步将血压降低10% 15% , 一般维持在160 /100 mmHg 左右,主动脉夹层例外。高血压急症在静滴抗高血压药物过程中, 血压波动过大时, 可随时调整静脉用药速度。护理措施针对诱因的护理首先是患者对高血压的相关知识了解少,在较大的随意性、盲目性。其次高血压平时症状轻,病程长,易造成思想放松、不按时服药,服药依从性差。高血压未得到控制,各靶器官逐步受损,再有各种不良诱因如劳累、情绪波动、用力排便等导致血压增高,发生心脑各种并发症。 护理措施做好心理护理向患者解释高血压病的诱发因素,并说明高血压的可治疗性和治疗的长期性,以及并发症的危险性和可预防性。,护理人员应主动与患者沟通,消除患者的恐惧心理,说明情绪的变化与血压的高低有密切的关系,愤怒会使舒张压升高,恐惧、焦虑会使收缩压升高,因此应嘱患者避免情绪波动。护理人员要及时给患者精神安慰及心理支持,使患者有安全感,以良好的心态配合治疗,增强战胜疾病的信心。 护理措施适时跟进健康指导: (1)高血压患者的教育,提高相关知识。使患者确实认识到终生服药、定时监测、平稳降压、科学的生活方式,杜绝治疗中的随意性、消极性。 (2)配合医生制定的合理治疗方案,做好用药指导,提高患者的用药依从性。 3)指导建立良好的饮食及生活习惯,危险因素吸烟饮酒摄盐过多超重肥胖睡眠不良护理人员应高度重视对高血压急症的急救与护理,掌握高血压急症的治疗原则,配合相应的健康教育,去除引起急症的直接原因、诱因,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
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