颈椎间盘突出病程记录

西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518病程记录（一）2015-05-18 15：20患者：奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住：西安市未央区奥家庙刘 北堡97号。患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重， 自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻 木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药 胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作 且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院 临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、头晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧 受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症 状减轻，长时间低头及劳累后症状亦可明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力 无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能 受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般 表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊： 无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。体格检查：体温：36.7C；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重76Kg；血压： 110mmHg/85mmHg。神志清楚，病痛面容，发育正常，营养一般，形体消瘦，自动体位， 查体合作，语音清晰，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘 蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落 双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等 圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃 疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈-静脉无怒张，西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518 肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度 正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音， 未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不 大，心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩 擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下 未触及，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩诊无击痛；肠鸣 音4次/分。头颅、胸廓、脊柱、四肢无畸形，脊柱及周身关节无肿胀、压痛，运动度正 常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。望诊： 神清，精神一般，表情痛苦，面容憔悴，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红， 舌苔薄白，闻诊：无特殊异味。切诊：脉搏细弱。常规检查：1.十二通道心电图检查。 检验室检查：1.血细胞分析。 2.尿液分析。 3.粪便常规检验。以上诸项检查单据已开出，待回报。辅助检查：1颈椎磁共振（MRI）检查 报告提示：颈4-5 5-6 6-7椎间盘突出，退行性改变，神经根受压。2颈椎X线光片检 查报告提示：颈椎生理曲度变直，颈椎椎体骨质增生。专科检查：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、 脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限， 双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显，余病理反射未引出。中医辩证依据：患者：何敬；男；55岁；自述10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后 便会发病，近几日加重。中医认为：久病不愈则耗伤气血，气血两虚则脑失所养。因而 出现头痛、头晕。气虚则血运不畅，经脉不通，不通则痛，因而出现颈肩疼痛及右上肢 放射性疼痛、麻木等症状。卧床休息后可见缓解，患者发病前无恶心呕吐，未见晕厥， 无发热畏寒，无潮热盗汗。望诊：面色少华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518 无特殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的 “眩晕”范畴。西医诊断依据：颈肩疼痛、头晕伴右上肢放射性窜痛、麻木月余。颈4-5 5-6 6-7棘突 旁压痛明显，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动 功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、 叩顶试验阳性，余病理反射未引出。初步诊断：西医初步诊断：颈椎间盘突出。中医初步诊断：眩晕 （气血亏虚）。诊疗计划：1继续完善相关检查，进一步明确诊断。2普食并予以颈椎病专科常规护理。3依据患者的上述症状、体征、病史及相关检查结果对该病进行辨证论治。 治疗原则：营养神经、抑制水肿、辨证论治、益气养血。治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。并根据患者的病情变化及时调 整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（二）2015-05-19 16：26患者入院第二天，一般情况尚好，生命体征平稳，体温：36.3C；脉搏：74次/分；呼吸：20次/分；血压：110mmHg/90mmHg。纳食少，二便自调，仍诉头痛、头晕、右上肢疼痛、麻木，颈肩部僵疼痛，活动受限，夜不能眠 余无其他不适。诊疗计划：中医诊断依据：入院症见：患者神清，精神可，头晕、头痛伴西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518右上肢疼痛麻木，血压正常，发病前无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒， 流涕、咽痛，无潮热盗汗等症。既往体质较弱，夜间睡眠欠安，饮食减少， 二便自调，望诊：面色少华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特 殊气息及异味。切诊：脉搏细弱。均为后天失调，脾气亏虚，气血生化无源， 脑失所养而成本病。因此中医辩证及四诊合参认为：本病当属祖国医学的“眩 晕”范畴。治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋活络。选：（归脾汤剂）加味。处方组成：党参15g黄芪15g白术10g当归10g茯苓15g远志10g 木香10g龙眼肉15g酸枣仁15g川芎10g钩藤10g红枣 三枚生姜三片炙甘草10g以上处方已开出（三剂每日一剂 水煎分早晚温服）。 治疗方法：中医正骨、手法复位、针刺点穴。选：（毫针针刺，手指点穴）。 穴位处方：百会穴气海穴脾俞穴肝俞穴肾俞穴足三里 风池穴太阳穴内关穴头维穴印堂穴合谷穴阿是穴 神门穴以上处方选穴采取（毫针补法、艾灸温法、点穴通法）上、下午分治。 诊疗计划：西医诊断依据：头晕，头痛伴右上肢麻木一周，颈椎生理曲度变 直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，颈椎3-4 4-5 5-6棘 突（小关节）偏歪，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛明显，局部有条 索状粘连物堆积。双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518按压、叩顶试验阳性。颈椎磁共振（MRI）检查报告提示：颈3-4 4-5 5-6椎 间盘突出，神经根受压，颈椎退行性改变。颈椎（正斜位）X线光片提示： 颈椎4-55-6椎体骨质增生。以此西医初步诊断：颈椎间盘突出。西医认为： 本病应与颈部软组织损伤及肩周炎相鉴别。治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制水肿。治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、消炎镇痛。 以上诸项治疗已执行、待观察，并根据病情的变化及时调整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（三）2015-05-20 14：26 查房记录：患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，查体：体 温：36.7C ；脉搏：75 次/分；呼吸：20 次/分；血压：115mmHg/90mmHg。 神志清楚，纳食尚可，二便自调，夜间睡眠一般。自诉头痛、头晕症状稍有 缓解，右上肢疼痛、麻木的程度较入院前稍有减轻，望诊：神清，精神可， 面容清淡，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息 及异味。切诊：脉弦细。余无其他不适症状。实验室检查回报：血细胞分析、 尿液分析、粪便常规等以上诸项检查均为正常。心电图检查:窦性心律。心 电图检查正常。西医初步诊断：“颈椎间盘突出”。治疗原则：松弛肌肉、营养神经、抑制西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518 水肿。西医认为：本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但 后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二 者可从病史、体征给予鉴别。中医初步诊断：眩晕 （气血亏虚）。治疗原则：补气养血、温经通脉、舒筋 活络。选:（归脾汤剂）加味。治疗方法：中医正骨、手法复位、针刺点穴。 选:（毫针针刺，手指点穴）。本病中医应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛， 其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以 头部疼痛为主要症状，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤 两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。 以上诸项治疗方法均已执行，续观。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（四）2015-05-21 14：40查房记录：今日查房:见患者一般情况可，生命体征平稳，查体：体温：36.7C；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重：76Kg；血压：110mmHg/90mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，语音清晰，对答切题。心肺功能及神经系统正常，望诊：神清，面色少华， 舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。专科情况：脊柱外观 正常，无明显侧弯及后凸畸形，上肢外观正常无畸形无特殊，颈椎、脊柱小关节无侧凸， 生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验 阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，颈3-4 4-5 5-6棘突旁压西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518 痛减轻，右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛减轻，局部条索状粘连物大多数已分离， 且压痛明显减轻，余病理反射未引出。纳食尚可，二便自调，夜间休息可。自诉右上肢 疼痛、麻木的症状较以前明显减轻，有时偶感头痛头晕，但较前已有减轻，余无其他不 适征兆。经过一周中西医综合、系统治疗以后，根据患者病情恢复的情况，我们认为： 对该病诊断明确，治疗方法可取，应延续以上诸项治疗。并增服（补中益气汤）加味， 以补脾益气、生血荣脑。处方组成：黄芪15g党参10g白术10g升麻05g柴胡05g当归15g陈皮10g 茯苓10g钩藤10g川芎10g桃仁10g丹参10g甘草05g大枣三枚 以上处方已开出（三剂 每日一剂 水煎分早、晚温服）。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君病程记录（五）2015-05-28 14：26今日查房:患者精神状态良好，体征检查：查体：体温：36.7C；脉搏：74次/分；呼吸：19次/分；体重：76Kg；血压：110mmHg/95mmHg。神志清楚，心肺功能及神经系统正常， 生命体征平稳，纳食可，夜寐安，二便自调,望诊：神清，精神可，舌质淡红，舌苔薄白 闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。专科检查：脊柱外观正常，无明显侧弯及后 凸畸形，上肢外观正常无畸形、无特殊，颈椎、脊柱小关节无肿大及侧凸，颈椎生理曲 度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等功能活动基本恢复正常，双侧椎间孔挤压试验阴性， 臂丛神经牵拉试验阴性，屈颈按压、叩顶试验阴性，双上肢肌力正常。双侧肱二、三头 肌腱及桡骨膜反射正常引出，颈椎3-4 4-5 5-6棘突旁压痛消失，颈、肩疼痛、头痛、 眩晕及右上肢放射性抽痛、麻木等症状已基本消失，余无其他不适症状，故可今日出院， 嘱患者出院后如有不适即可随诊。出院后继续服用（归脾汤剂加味）巩固治疗。处方组成：党参15g黄芪15g白术10g当归10g茯苓15g远志10g木香10g西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名：奥巴马.男.55岁。 床号：18-18 初步诊断：颈椎间盘突出症 住院号：ZY2015000518龙眼肉 15g 酸枣仁 15g 川芎 10g 钩藤 10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草 10g以上处方已开出（七剂 每日一剂 水煎分早、晚温服）。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君