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西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518病程记录(一)2015-05-18 15:20患者:奥巴马.男.55岁,陕西省重型机器厂退休职工,家住:西安市未央区奥家庙刘 北堡97号。患者10年前就患有颈椎病,每遇风寒或劳累后便会发病,于近日突然加重, 自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻 木等症状,卧床休息后可见缓解,因此未予重视,曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药 胶囊”等口服药物进行治疗,但上述症状改善并不明显,尤其是停服药物后又再次发作 且有加重之势,今日遂来就诊于我院中医骨伤科,门诊疑似“颈椎间盘突出”收住入院 临床主要症状:颈、肩、背部疼痛,头痛、头晕,右上肢放射性疼痛、麻木,颈椎转侧 受限,右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重,卧床休息或上肢平放时疼痛及麻木症 状减轻,长时间低头及劳累后症状亦可明显加重,休息后可暂时稍有缓解,右上肢肌力 无异常。头痛、头晕时无恶心呕吐,未见晕厥,无发热畏寒,无潮热盗汗,无上肢功能 受限,无下肢踩棉花感,夜间睡眠欠安,饮食减少,二便自调,望诊:神清,精神一般 表情痛苦,面容憔悴,面色苍白,唇甲不华,发色不泽,舌质淡红,舌苔薄白。闻诊: 无特殊气息及异味。切诊:脉搏细弱。体格检查:体温:36.7C;脉搏:74次/分;呼吸:19次/分;体重76Kg;血压: 110mmHg/85mmHg。神志清楚,病痛面容,发育正常,营养一般,形体消瘦,自动体位, 查体合作,语音清晰,回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,无肝掌、蜘 蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常,眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落 双眼睑无下垂、浮肿,球结膜未见水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等 圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。 鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃 疡,牙龈无红肿,伸舌居中,咽部无明显充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈-静脉无怒张,西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518 肝-颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度 正常,双侧语颤正常,无胸膜摩擦感。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,无干湿性啰音, 未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点未见,触无震颤,心界不 大,心率74次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩 擦音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下 未触及,麦氏点无压痛;腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝、双肾区叩诊无击痛;肠鸣 音4次/分。头颅、胸廓、脊柱、四肢无畸形,脊柱及周身关节无肿胀、压痛,运动度正 常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。望诊: 神清,精神一般,表情痛苦,面容憔悴,面色苍白,唇甲不华,发色不泽,舌质淡红, 舌苔薄白,闻诊:无特殊异味。切诊:脉搏细弱。常规检查:1.十二通道心电图检查。 检验室检查:1.血细胞分析。 2.尿液分析。 3.粪便常规检验。以上诸项检查单据已开出,待回报。辅助检查:1颈椎磁共振(MRI)检查 报告提示:颈4-5 5-6 6-7椎间盘突出,退行性改变,神经根受压。2颈椎X线光片检 查报告提示:颈椎生理曲度变直,颈椎椎体骨质增生。专科检查:脊柱外观正常,无明显侧弯及后凸畸形,上肢外观正常无畸形无特殊,颈椎、 脊柱小关节无侧凸,生理曲度变直,颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限, 双侧椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性,屈颈、按压、叩顶试验阳性,颈4-5 5-6 6-7棘突旁压痛明显,余病理反射未引出。中医辩证依据:患者:何敬;男;55岁;自述10年前就患有颈椎病,每遇风寒或劳累后 便会发病,近几日加重。中医认为:久病不愈则耗伤气血,气血两虚则脑失所养。因而 出现头痛、头晕。气虚则血运不畅,经脉不通,不通则痛,因而出现颈肩疼痛及右上肢 放射性疼痛、麻木等症状。卧床休息后可见缓解,患者发病前无恶心呕吐,未见晕厥, 无发热畏寒,无潮热盗汗。望诊:面色少华,发色不泽,舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518 无特殊气息及异味。切诊:脉搏细弱。中医辩证及四诊合参认为:本病当属祖国医学的 “眩晕”范畴。西医诊断依据:颈肩疼痛、头晕伴右上肢放射性窜痛、麻木月余。颈4-5 5-6 6-7棘突 旁压痛明显,颈椎、脊柱小关节无侧凸,生理曲度变直,颈椎前屈、后伸、旋转等活动 功能活动部分受限,双侧椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性,屈颈、按压、 叩顶试验阳性,余病理反射未引出。初步诊断:西医初步诊断:颈椎间盘突出。中医初步诊断:眩晕 (气血亏虚)。诊疗计划:1继续完善相关检查,进一步明确诊断。2普食并予以颈椎病专科常规护理。3依据患者的上述症状、体征、病史及相关检查结果对该病进行辨证论治。 治疗原则:营养神经、抑制水肿、辨证论治、益气养血。治疗方法:颈椎牵引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。并根据患者的病情变化及时调 整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君病程记录(二)2015-05-19 16:26患者入院第二天,一般情况尚好,生命体征平稳,体温:36.3C;脉搏:74次/分;呼吸:20次/分;血压:110mmHg/90mmHg。纳食少,二便自调,仍诉头痛、头晕、右上肢疼痛、麻木,颈肩部僵疼痛,活动受限,夜不能眠 余无其他不适。诊疗计划:中医诊断依据:入院症见:患者神清,精神可,头晕、头痛伴西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518右上肢疼痛麻木,血压正常,发病前无恶心呕吐,未见晕厥,无发热畏寒, 流涕、咽痛,无潮热盗汗等症。既往体质较弱,夜间睡眠欠安,饮食减少, 二便自调,望诊:面色少华,发色不泽,舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:无特 殊气息及异味。切诊:脉搏细弱。均为后天失调,脾气亏虚,气血生化无源, 脑失所养而成本病。因此中医辩证及四诊合参认为:本病当属祖国医学的“眩 晕”范畴。治疗原则:补气养血、温经通脉、舒筋活络。选:(归脾汤剂)加味。处方组成:党参15g黄芪15g白术10g当归10g茯苓15g远志10g 木香10g龙眼肉15g酸枣仁15g川芎10g钩藤10g红枣 三枚生姜三片炙甘草10g以上处方已开出(三剂每日一剂 水煎分早晚温服)。 治疗方法:中医正骨、手法复位、针刺点穴。选:(毫针针刺,手指点穴)。 穴位处方:百会穴气海穴脾俞穴肝俞穴肾俞穴足三里 风池穴太阳穴内关穴头维穴印堂穴合谷穴阿是穴 神门穴以上处方选穴采取(毫针补法、艾灸温法、点穴通法)上、下午分治。 诊疗计划:西医诊断依据:头晕,头痛伴右上肢麻木一周,颈椎生理曲度变 直,颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限,颈椎3-4 4-5 5-6棘 突(小关节)偏歪,右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛明显,局部有条 索状粘连物堆积。双侧椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性,屈颈、西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518按压、叩顶试验阳性。颈椎磁共振(MRI)检查报告提示:颈3-4 4-5 5-6椎 间盘突出,神经根受压,颈椎退行性改变。颈椎(正斜位)X线光片提示: 颈椎4-55-6椎体骨质增生。以此西医初步诊断:颈椎间盘突出。西医认为: 本病应与颈部软组织损伤及肩周炎相鉴别。治疗原则:松弛肌肉、营养神经、抑制水肿。治疗方法:颈椎牵引、中频电疗、消炎镇痛。 以上诸项治疗已执行、待观察,并根据病情的变化及时调整治疗方案。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君病程记录(三)2015-05-20 14:26 查房记录:患者入院第三日,患者一般情况尚好,生命体征平稳,查体:体 温:36.7C ;脉搏:75 次/分;呼吸:20 次/分;血压:115mmHg/90mmHg。 神志清楚,纳食尚可,二便自调,夜间睡眠一般。自诉头痛、头晕症状稍有 缓解,右上肢疼痛、麻木的程度较入院前稍有减轻,望诊:神清,精神可, 面容清淡,唇甲不华,发色不泽,舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:无特殊气息 及异味。切诊:脉弦细。余无其他不适症状。实验室检查回报:血细胞分析、 尿液分析、粪便常规等以上诸项检查均为正常。心电图检查:窦性心律。心 电图检查正常。西医初步诊断:“颈椎间盘突出”。治疗原则:松弛肌肉、营养神经、抑制西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518 水肿。西医认为:本病应与颈部软组织损伤相鉴别,二者均为颈部疾患,但 后者有外伤史,有颈部疼痛及颈部活动受限,但无头痛头晕及上肢麻木,二 者可从病史、体征给予鉴别。中医初步诊断:眩晕 (气血亏虚)。治疗原则:补气养血、温经通脉、舒筋 活络。选:(归脾汤剂)加味。治疗方法:中医正骨、手法复位、针刺点穴。 选:(毫针针刺,手指点穴)。本病中医应与头痛相鉴别,眩晕常见伴有头痛, 其主次轻重临床当加以区别。一般而言,头晕以头昏眼花为主,而头痛则以 头部疼痛为主要症状,在病因上,眩晕以内伤为主,头痛则涉及外感、内伤 两个方面,在病机性质上,头痛以实证多见,头晕以虚证多见,可以鉴别。 以上诸项治疗方法均已执行,续观。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君病程记录(四)2015-05-21 14:40查房记录:今日查房:见患者一般情况可,生命体征平稳,查体:体温:36.7C;脉搏:74次/分;呼吸:19次/分;体重:76Kg;血压:110mmHg/90mmHg。神志清楚,自动体位,查体合作,语音清晰,对答切题。心肺功能及神经系统正常,望诊:神清,面色少华, 舌质淡红,舌苔薄白。闻诊:无特殊气息及异味。切诊:脉弦细。专科情况:脊柱外观 正常,无明显侧弯及后凸畸形,上肢外观正常无畸形无特殊,颈椎、脊柱小关节无侧凸, 生理曲度变直,颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限,双侧椎间孔挤压试验 阳性,臂丛神经牵拉试验阳性,屈颈、按压、叩顶试验阳性,颈3-4 4-5 5-6棘突旁压西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518 痛减轻,右侧背阔肌、斜方肌、大、小圆肌压痛减轻,局部条索状粘连物大多数已分离, 且压痛明显减轻,余病理反射未引出。纳食尚可,二便自调,夜间休息可。自诉右上肢 疼痛、麻木的症状较以前明显减轻,有时偶感头痛头晕,但较前已有减轻,余无其他不 适征兆。经过一周中西医综合、系统治疗以后,根据患者病情恢复的情况,我们认为: 对该病诊断明确,治疗方法可取,应延续以上诸项治疗。并增服(补中益气汤)加味, 以补脾益气、生血荣脑。处方组成:黄芪15g党参10g白术10g升麻05g柴胡05g当归15g陈皮10g 茯苓10g钩藤10g川芎10g桃仁10g丹参10g甘草05g大枣三枚 以上处方已开出(三剂 每日一剂 水煎分早、晚温服)。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君病程记录(五)2015-05-28 14:26今日查房:患者精神状态良好,体征检查:查体:体温:36.7C;脉搏:74次/分;呼吸:19次/分;体重:76Kg;血压:110mmHg/95mmHg。神志清楚,心肺功能及神经系统正常, 生命体征平稳,纳食可,夜寐安,二便自调,望诊:神清,精神可,舌质淡红,舌苔薄白 闻诊:无特殊气息及异味。切诊:脉弦细。专科检查:脊柱外观正常,无明显侧弯及后 凸畸形,上肢外观正常无畸形、无特殊,颈椎、脊柱小关节无肿大及侧凸,颈椎生理曲 度变直,颈椎前屈、后伸、旋转等功能活动基本恢复正常,双侧椎间孔挤压试验阴性, 臂丛神经牵拉试验阴性,屈颈按压、叩顶试验阴性,双上肢肌力正常。双侧肱二、三头 肌腱及桡骨膜反射正常引出,颈椎3-4 4-5 5-6棘突旁压痛消失,颈、肩疼痛、头痛、 眩晕及右上肢放射性抽痛、麻木等症状已基本消失,余无其他不适症状,故可今日出院, 嘱患者出院后如有不适即可随诊。出院后继续服用(归脾汤剂加味)巩固治疗。处方组成:党参15g黄芪15g白术10g当归10g茯苓15g远志10g木香10g西安市第六医院中医骨伤科病程记录姓名:奥巴马.男.55岁。 床号:18-18 初步诊断:颈椎间盘突出症 住院号:ZY2015000518龙眼肉 15g 酸枣仁 15g 川芎 10g 钩藤 10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草 10g以上处方已开出(七剂 每日一剂 水煎分早、晚温服)。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师:陈水君
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