第8版内科学心内科心力衰竭心衰

心力衰竭心力衰竭心力衰竭（heart failure,HF）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受损和体液潴留。l一、按心衰的部位一、按心衰的部位l左心衰 以肺循环淤血为特征l右心衰 以体循环淤血为表现l全心衰 l二、按病程二、按病程l急性心衰l慢性心衰l三、按心衰特点三、按心衰特点l收缩性 心排血量下降l舒张性 充盈障碍原发性心肌损害原发性心肌损害l缺血性心肌损害 （CHD、AMI）l心肌炎和心肌病 （DCM）l心肌代谢障碍性疾病 （糖尿病、甲状腺）二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重、压力负荷过重 后负荷后负荷 （高血压（高血压 瓣膜狭窄）瓣膜狭窄）2、容量负荷过重、容量负荷过重 前负荷前负荷 （瓣膜关闭不全（瓣膜关闭不全 返流返流 分流分流 血容量增加）血容量增加）感染：肺部感染、感染性心内膜炎感染：肺部感染、感染性心内膜炎心律失常：房颤心律失常：房颤 血容量增加：钠盐摄入过多、静脉液体输入过多、血容量增加：钠盐摄入过多、静脉液体输入过多、过快过快过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动药物治疗不当：停用利尿药、降压药药物治疗不当：停用利尿药、降压药原有心脏病变加重或并发其他疾病：原有心脏病变加重或并发其他疾病：AMIAMII级：患者患有心脏病，但活动量不受根制，平时一般活动不引起 疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；但平时一般活动下可出现心衰症状级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重NYHY分级分级慢性心力衰竭临床表现左心衰竭：肺循环淤血、心排血量降低左心衰竭：肺循环淤血、心排血量降低一、症状一、症状1 1、呼吸困难：、呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸劳力性呼吸困难、端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿2 2、咳嗽、咳痰、咯血、咳嗽、咳痰、咯血3 3、乏力、疲倦、运动耐量减低、头昏、心、乏力、疲倦、运动耐量减低、头昏、心慌慌4 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状二、体征二、体征1、肺部湿罗音、肺部湿罗音2、心脏：心脏扩大、相对性二尖瓣、心脏：心脏扩大、相对性二尖瓣关闭不全所致的返流性杂音、肺动关闭不全所致的返流性杂音、肺动脉瓣第二心音亢进、舒张期奔马律脉瓣第二心音亢进、舒张期奔马律右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现一、症状1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难二、体征1、水肿2、颈静脉征3、肝大4、心脏体征 实验室检查NT-proBNPcTnI 心电图cTnI 升高，特别是同时伴有BNP升高，是心衰预后的强预测因子X X线检查线检查心影形态及大小肺野：肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多肺间质水肿：Kerley B线肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影二、超声心动图二、超声心动图心腔大小收缩功能：射血分数（EF）50%舒张功能：E/A 1.2三、放射性核素检查三、放射性核素检查四、心肺吸氧运动试验四、心肺吸氧运动试验五、有创血流动力学检查五、有创血流动力学检查肺楔压 PCWP2.5L/(min.m2)鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化测定BNP水平对二者鉴别有较大的参考价值治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗1、生活方式管理（教育、体重、饮食）2、休息与活动3、病因治疗、消除诱因二、药物治疗二、药物治疗1、利尿剂2、RAAS抑制剂(ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂）3、受体拮抗剂 4、正性肌力药 5、扩血管药物 6、抗心衰药物治疗进展（rhBNP等）三、非药物治疗三、非药物治疗1、心脏再同步化治疗，CRT2、左室辅助装置，LVAD3、心脏移植 4、细胞代替治疗舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗1、积极寻找并治疗基础病因2、降低肺静脉压3、受体拮抗剂4、钙通道阻滞剂5、ACEI/ARB6、维持窦律7、禁用正性肌力药物急性肺水肿：急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀交感神经兴奋：交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克：心源性休克：血压持续下降湿罗音、哮鸣音、湿罗音、哮鸣音、P2P2亢进、蝶形肺门亢进、蝶形肺门急性心力衰竭急性心力衰竭 治 疗一、基本处理：一、基本处理：1、体位2、吸氧3、救治准备：静脉通道、导尿、监护、血氧饱和度4、镇静：吗啡3-5mg5、快速利尿：20-40mg 呋塞米6、氨茶碱7、洋地黄类药物二、血管活性药物二、血管活性药物1、血管扩张剂：硝普钠、硝酸酯类、受体拮抗剂2、正性肌力药：受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂三、机械辅助治疗（三、机械辅助治疗（IABPIABP）四、病因（诱因）治疗四、病因（诱因）治疗