左心房容积指数对轻、中度慢性心力衰竭预后的价值

左心房容积指数对轻、中度慢性心力衰竭预后的价值廖 凯，杨成明，曾春雨，方玉强，储 伟 （400042 重庆 第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管内科）【摘 要】 目的评价左心房容积指数(left atrial volume index, LAVi)对轻、中度慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者预后的预测价值。方法选择完成随访的轻、中度CHF患者110例，采用单平面，面积-长度法测量LAVi，随访(17.04.2)个月。结果全模型多元Logistic 回归分析显示：LAVi与是否发生终点事件明显相关，LAVi每增加1ml/m2,风险增加4.8%( 95% CI 为1.0011.096)，LAVi水平对预后判定的ROC曲线下面积为0.851，敏感度为85.7%，特异度为75.6%。结论LAVi对轻、中度CHF患者发生心血管事件或死亡的预测具有一定的价值。【关键词】 慢性心力衰竭；左心房容积指数；预后【中图法分类号】 【文献标志码】 APrognostic value of left atrial volume index in patients with mild to moderate chronic heart failureLiao Kai, Yang Chengming, Zeng Chunyu, Fang Yuqiang, Chu Wei (Department of Cardiology, Daping Hospital of the Third Military Medical University, Chongqing 400042, China) 【Abstract】 Objective To analyze the prognostic impact of left atrial volume index（LAVi）in patients with mild to moderate chronic heart failure. Methods Levels of LAVi were measured in 110 patients by monoplane, arealength method with mild to moderate chronic heart failure. Those patients were followed up (17.04.2) months for end points. Results Variables associated with an increased hazard of death and /or rehospitalization were LAVi when analyzed by logistic regression models. LAVi was strongly associated with adverse outcome, with a 4.8% increase in risk for every 1 ml/m2 of LAVi (95% confidence interval 1.001 to 1.096, P 0.05). Area under the curve for LAVi in evaluating prognosis of CHF patients was 0.851 (sensitivity 85.5%, specificity 75.6% ) .Conclusion LAVi level on admission is a strong predictor of rehospitalization and death in patients with mild to moderate chronic heart failure.【Key words】 chronic heart failure; left atrial volume index; prognosis【通信作者】 杨成明，E-mail：yangchmin4慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大多数心血管疾病的终末阶段，总体预后差，总死亡率、心血管事件发生率及再入院率均很高。早期诊断、充分治疗可明显改善心力衰竭患者的预后，对轻、中度心力衰竭的正确评价和治疗显得尤为重要。国外学者证实左心房容积指数(left atrial volume index，LAVi)具有在整个病程中概括总的左心室收缩和舒张功能的作用1。本研究旨在通过观察CHF患者的LAVi与预后的关系，评价重庆地区人群中LAVi对轻、中度CHF预后的预测价值。1资料与方法1.1研究对象选择2007年9月至2008年3月，经我院心血管内科诊断为CHF至少半年的患者132例，均符合Framingham的CHF诊断标准2，男女不限，失访22例，110例完成整个随访过程。年龄4575（63.310.6）岁，心功能分级（New York heart association, NYHA）级65例，级45例。其中高血压性心脏病38例，冠心病45例，扩张型心肌病17例，瓣膜病10例。平均左心室射血分数(LVEF)为51%，包含了射血分数正常心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction, HFnEF）患者64例(58.2%)。排除不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞及过去2个月内行冠状动脉血运重建术或脑卒中史患者、重度瓣膜病。1.2研究方法及观察指标所有患者均详细询问病史，全面体格检查，生化、经胸超声心动图检查，并在早晨先后进行静息运动心排血量（cardiac output，CO）测定、6min步行试验（6 minute walk test,6MWT）及运动CO测定。并收集：身高、体质量、年龄、心功能分级、收缩压、舒张压、LAVi、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、舒张早期最大峰值流速/舒张晚期最大峰值流速(E/A)、二尖瓣返流程度（mitral reflux，MR）、钠离子浓度、钾离子浓度、肌酐。主要通过门诊、电话随访患者。终点事件包括：心源性猝死、泵衰竭、因心衰加重接受入院治疗。死亡原因通过医院记录，与经治医师或家属面谈获得。随访截止时间为2009年6月1日，随访时间为(17.04.2)个月。1.3 LAVi的测量采用惠普SONO5500型彩色超声心动图机，测量左心室收缩末期时左房容积。面积-长度法公式：LAV=(/6) LadLxSx。左心房内径(LAd)是M型超声在胸骨旁测得收缩末期从主动脉后壁到左心房后面的距离(cm)。Lx是心尖四腔心描出左心房面积图长轴(cm),Sx是短轴(cm)。体表面积（body surface area，BSA）（m2）=0.0061身高（cm)+0.0128体质量（kg)0.1529。LAViLAV/BSA。1.4 6MWT方法采用Bittner等3的方案，测量患者6 min内完成的最大距离为试验结果。1.5 运动CO增加值所有研究对象取坐位，以红外线声像光谱分析仪（Innocor，innovision A/S）利用惰性气体再呼吸法检测肺血流量（effective pulmonary blood flow，QEP）。无肺内分流存在时，COQEP，有肺内分流存在时，COQEP+肺内分流，肺内分流由机器内部的矫正公式自动完成。分别测试6MWT前后CO。1.6统计学分析采用SPSS13.0统计软件，以xs表示。计数资料以绝对数和百分比表示，进行组间t检验或2检验，调整相关变量后，进行多元Logistic回归分析有意义变量对终点事件的预后。2结果2.1终点事件发生情况在随访(17.04.2)个月中，10例死亡，其中2例死于恶性肿瘤，认为其仍生存，2例为心源性猝死，6例为泵衰竭；20例因心衰加重入院治疗；28例发生终点事件。根据是否发生终点事件，分为无事件病例组和事件病例组。其中LAVi、LVEF、CO、6MWT等指标在终点事件发生率上与无事件病例组差异有统计学意义（P0.01）。见表1。表1 全体病例及终点事件病例各指标特点组别年龄（岁）性别男，n(）)收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）LAVi(ml/m2)LVEF(%)E/A值全体病例组（n110）67.712.357(51.8)126147983322.35113.51.10.9无事件病例组（n82）67.413.042(51.2)126137982411.7566.71.10.8事件病例组（n28）68.511.615(53.6)125167784717.54414.71.61.4P值0.130.140.60.060.010.010.03组别MRCO(L/min)6MWT(m)钠离子浓度(mmol/L)钾离子浓度(mmol/L)肌酐(mol/L)全体病例组（n110）1.11.55.70.9348.029.7137.03.14.52.484.025.9无事件病例组（n82）0.61.26.80.7358.023.3137.03.34.52.779.024.3事件病例组（n28）2.61.34.70.7318.026.0137.02.54.40.59230.6P值0.200.010.010.090.70.03P值为各变量事件病例组与无事件病例组之间相比较2.2不同LAVi水平的预后根据LAVi水平分组,取所有随访患者的LAVi中位数24.8 ml/m2作为分组的界值,分为24.8 ml/m2组(n=56)与24.8 ml/m2组(n=54) ,比较各组预后情况。结果显示, LAVi水平24.8 ml/m2组的死亡8例(14.3%)及心血管事件17例(30.4%)明显高于LAVi24.8 ml/m2组的死亡0例，心血管事件3例(5.6%)。Pearson Chi-Square检验结果显示，2组死亡及心血管事件发生率的差异有统计学意义(P0.01)。2.3 生存影响因素采用全模型多元Logistic回归分析，调整了年龄、性别、血压、LVEF、CO、6MWT、E/A、MR、钠离子浓度、钾离子浓度、肌酐后，LAVi和应变量(是否发生终点事件)相关(P=0.045)，LAVi每增加1ml/m2,风险增加1.048倍(95%CI为1.0011.096)。见表2。表2 各指标全模型多元Logistic回归分析结果变量LAVi(ml/m2)LVEF(%)CO(L/min)6MWT(m)值0.0470.0561.3740.027标准差0.0230.0440.8030.016X2值4.0141.6502.9302.711P值0.0450.1990.0870.100OR值1.0480.9450.2530.94795.0CI上限1.0010.8670.0520.943下限1.0961.0301.2201.0052.4 LAVi水平对预后判定的ROC曲线根据是否发生终点事件，做LAVi水平对预后判定的ROC曲线，其曲线下面积为0.851，当cut-off值为30.8ml/m2时，敏感性为85.7%，特异性为75.6%，阳性预示值为85.1%，阴性预示值为14.9%。见图1。 1 2 k 1.00.80.60.40.20.01 特异度1.00.80.60.40.20.0敏感度ROC 曲线折线1：LAVi30.8ml/m2；折线2：LAVi30.8ml/m2图1 LAVi水平对预后判断的ROC曲线 2.5 LAVi水平在随访中的变化对全体病例在第6个月和第12个月时再次进行LAVi的测量，分别与入选时LAVi水平行Pearson Chi-Square检验，结果显示差异无统计学意义(P0.05)。3讨论国外众多学者证实LAVi对中、重度CHF患者的预后具有强预测作用1,4。而正确评估和积极治疗轻、中度CHF患者，对改善患者预后具有重要意义。目前存在的多种临床参数对中、重度心力衰竭预后表现出较好的预测价值，而在轻、中度CHF患者中常不能表现出明显差异性。LAVi反映左心室充盈压、反映心肌重塑过程，并通过交感神经和抗利尿激素对左心室充盈进行调节6，释放心钠素等激素，参与CHF的形成。我们发现LAVi预测轻中度CHF预后的敏感性为85.7%，特异性为75.6%，是临床上操作性较强的预后指标。其水平稳定，适用于监测长期血流动力学状态5，并具有测量方法无创、简单，仪器大众化的特点。Popescu等7对65例有症状CHF患者做预后观察，用Cox比例风险多变量回归分析发现，LAVi对预后有独立预测作用，做ROC分析时，cut-off值为40 ml/m2，敏感性为74，特异性为71。Kaplan-Meier生存分析曲线提示，当LAVi40 ml/m2有更高的心血管事件率（70%vs25%, P = 0.001），HR为4.4(95%CI 1.612.4, P = 0.004)。Lim等4发现，在对可疑心衰人群做预后研究时亦有类似结果。本研究中，LAVi和终点事件相关(P =0.045)，cut-off值为30.8ml/m2，敏感性为85.7%，假阳性率为24.4% 。与非心血管事件组相比，心力衰竭患者出现事件组的患者的LAVi水平明显升高。分析以上数据上的出入主要与人种不同及入选病例CHF严重程度差异有关。本研究通过1年余随访显示LAVi可以作为判定轻、中度CHF长期预后的一个重要参考指标。Valocik等8发现LAVi与左心室收缩、舒张功能均相关。无论EF减少或正常，LAVi在CHF患者中水平都是增加的9。近来关于LAVi与慢性收缩性心力衰竭、HFnEF或单一病因引起的CHF研究较多：如Rossi等 1发现LAVi对慢性收缩性心力衰竭预后具有独立预测作用，在HFnEF患者中，左心房大小对生存率有预测作用，并独立于临床指标9；Losi等10证实以舒张功能受损为主的肥厚型心肌病患者中，左心房容积增加与不良预后有关。本研究调整了临床常用的LVEF、CO、6MWT、E/A、MR等指标后，发现在一般CHF人群中LAVi与终点事件仍然相关(P =0.045)。其中HFnEF在CHF所占比例为58.2，与国外学者统计的64.2%基本相似11。且我们还对LAVi水平进行了第6个月、12个月的动态观察，发现其水平较入选时变化差异无统计学意义(P0.05)。因此，在多种影响生存率的因素中，左心房是一个统一的因素，其大小对预后具有一定的预测能力。我们的研究亦有不足之处，随访时间偏短，样本量小，对于LAVi预测作用的具体机制还应进行深入的研究。【参考文献】1Rossi A, Cicoira M, Bonapace S, et al. 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