中医内科学笔记

精品文档第一章 肺系疾病第一节 感冒一、定义：由于感受风邪或时行病毒而导致的常见外感疾病。临床以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身 不适、脉浮为特征。二、源流： 1、内经提出病因和主证。2、伤寒论认识到风寒感冒有轻重之别。3、诸病源候论倡导时行致病。4、仁斋直指方首提感冒一名。5、丹溪心法认为病位在肺，提出治疗大法。6、类证治裁提出时行感冒之名。7、从温病学说兴起之后，把风热感冒纳入温病的卫 分证，创立了银翘散、桑菊饮等著名方剂。三、病因病机：（一）发病学特点：卫外功能减弱，外邪乘袭致病。（二）病理关键：邪袭肺卫，以卫表失和为主。（三）病理性质有寒热两类：（四）预后良好，少有传变。四、辨证论治：（一）、辨证要点：辨寒热虚实、辨不同兼夹、辨虚实（二）、治疗原则：解表达邪（三）、分型论治：1、风寒束表证：荆防达表汤或荆防败毒散加减2、风热犯表证：银翘散或葱豉桔梗汤加减3、暑湿伤表证：新加香薷饮加减4、气虚感冒：参苏饮5、阴虚感冒：加减葳蕤汤五、感冒与温病早期的鉴别诊断、普通感冒与时行感冒的鉴 别诊断六、预防及预后第二节 咳嗽一、定义：定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系） 、内伤（脏 腑功能失调伤及于肺）各种因素导致肺失宣降肺气上逆，出 现以咳嗽咯痰为主要表现时，谓之咳嗽病。二、源流： 1、内经论述咳嗽的病因病理。2、景岳全书明确分为外感内伤两类。 提出了治外 感咳嗽宜辛温发散为主， 治内伤咳嗽甘平养阴为宜的 著名观点。3、医学正传强调调畅气机。4、医门法律论述燥的病机和治法，提出温润、凉 润两大方法。5、医宗必读谈治疗咳嗽的动静原则。6、临证指南医案 进一步谈外感咳嗽和内伤咳嗽的治疗。7、解放以后：三、病因病机：1、病位主要在肺，与肝脾肾有关。2、病理特点是邪干于肺，肺失宣肃，肺气上逆。3、病理演变：外感咳嗽的四条演变、内伤咳嗽的四条演变四、辨证论治：（一）、辨证要点：辨外感内伤（二）、治疗原则：外感咳嗽：祛邪利肺；内伤咳嗽：调理脏腑、祛邪止咳（三）、分型论治：（1）外感咳嗽1、风寒袭肺证：三拗汤合止嗽散2、风热犯肺证：桑菊饮3、风燥伤肺证：桑杏汤；凉燥用杏苏散（2）内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证：二陈平胃散合三子养亲汤；平稳后可用六君子汤2、痰热郁肺证：清金化痰汤3、肝火犯肺证：加减泻白散合黛蛤散4、肺阴亏耗证：沙参麦冬汤五、风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别、风热感冒与风热咳嗽的鉴别六、感冒与咳嗽的疾病转化、外感内伤咳嗽的转化第三节 哮证一、定义：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，其特征是发 时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，缓解后一如常人，重证反 复发作者在缓解期亦常有气短。二、源流： 1、内经至秦汉阶段：2、隋唐阶段：3、宋金元阶段：朱丹溪：首创哮喘之名；病理上专 主于痰；治疗上提出了分期论治的思想。4、明清阶段：虞抟“哮以声响名，喘以气息言”三、病因病机：（一）病因：津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”（二）病机：1、病位在肺系，关系到肺肾。2、病理因素以痰为主。3、病理关键为痰气壅塞气道，肺失肃降。4、病理性质：发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主。四、辨证论治：（一）辨证要点：辨邪实正虚（二）治疗原则：发时治标，平时治本；（三）分证论治：（1）发作期：1、冷哮证：射干麻黄汤；表寒里饮者用小青龙汤；上实下 虚用苏子降气汤2、热哮期：定喘汤或越婢加半夏汤；热盛伤阴用麦冬汤； 痰气壅实用三子养亲汤3、寒包热哮证：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤4、风痰哮证：三子养亲汤5、虚哮证：平喘固本汤 附：喘脱危证：回阳急救汤合生脉饮（2）缓解期：1、肺脾气虚证：六君子汤2、肺肾两虚证：生脉地黄汤合金水六君煎五、哮证与喘证的鉴别六、哮证与喘证转化第四节 喘证一、定义：喘证是以呼吸困难 , 甚至张口抬肩 , 鼻翼煽动 , 不 能平卧为特征的病证 . 严重者可致喘脱，见于多种急、慢性 疾病的过程中。二、源流： 1、内经对喘证的症状、病因病位有详细论述。2、金匮要略总结了外感喘证治疗的经验。3、金元医家充实了内伤致喘的证治。4、明代明确提出了虚喘、 实喘的辨证纲领。 类证治 裁“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”三、病因病机：1、病位在肺和肾，主要病机为气机升降出纳失常。肺为 气之主肾为气之根2、病理性质有虚实之分：实喘在肺虚喘在肺和肾虚实并见3、重证多影响到心：心与肺心与肾四、辨证论治（一）辨证要点：辨虚实（二）治疗原则：实：袪邪利气；虚：培补摄纳（三）分证论证：（1）实喘1 、风寒袭肺证：麻黄汤合华盖散；汗而喘不平用桂枝加厚朴杏子汤；支饮复感外寒而喘咳用小青龙汤2、表寒肺热证：麻杏石甘汤3、痰热郁肺证：桑白皮汤4、痰浊阻肺证：二陈汤合三子养亲汤5、肺气郁痹证：五磨饮子（2）虚喘1 、肺气虚耗证：生脉散合补肺汤；中气虚而腹中气坠者用精品文档补中益气汤2、肾虚不纳证：金匮肾气丸合参蛤散3、正虚喘脱证：参附汤送黑锡丹、配合蛤蚧散第五节 肺痈一、定义：肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。 临床以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥味臭浊痰、甚则脓血相兼 为主要特征。二、源流：三、病因病机：热壅血瘀。初期为肺卫表证；成痈期为热壅 血瘀；溃脓期为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓；恢复期则为邪去正虚，四、辨证论治：阴伤气耗（一）辨证要点：（二）治疗原则：清热解毒，化瘀排脓（三）分型论治：1、初期：银翘散2、成痈期：千金苇茎汤合如金解毒散3、溃脓期：加味桔梗汤4、恢复期：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎五、肺痈与风热咳嗽鉴别六、肺痈的预后及调摄精品文档第六节 肺痨一、定义：肺痨是由痨虫袭肺引起的具有传染性的慢性虚弱 性疾患。以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要 特征。轻者诸证间作，重者相继发生或兼见并存。二、源流：1、内经对本病的临床特点即有较具体的记载，认为本病 属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病。2、张仲景金匮要略篇叙述了本病及其合并症。3、中藏经传尸已认识到本病具有传染性。4、许叔微普济本事方提出病因是由“肺虫”引起。5、朱丹溪倡导“痨瘵主乎阴虚”之说确立了滋阴降火的 治疗大法。6、仁斋直指方提出“治瘵疾，杀瘵虫”的论点。7、元代葛可久著十药神书是第一本肺痨专著。8、医学正传提出“杀虫”和“补虚”的两大治则。三、病因病机：（一）病因：感染“痨虫” 、正气虚弱（二）病机：1、病位主要在肺，影响到脾肾。2、发病学方面，痨虫是发病的条件，正虚是发病的关键。3、病理性质主要是阴虚。4、病理演变：初起多阴虚，继则阴虚火旺，气阴两虚，后期阴阳两虚。5、多生变证：四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：补虚培元，抗痨杀虫（三）分型论治：1、肺阴亏损证：月华丸2、虚火灼肺证：百合固金丸合秦芄鳖甲散3、气阴耗伤证：保真汤或参苓白术散4、阴阳两虚证：补天大造丸五、肺痈与肺痨的鉴别第七节 肺胀一、定义：肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈， 导致肺气胀满， 不能敛降的一种病证。 临床表现为胸部膨满， 憋闷如塞， 喘息上气， 咳嗽痰多， 烦躁， 心悸，面色晦暗 或 唇甲紫绀， 脘腹胀满， 肢体浮肿等。 其病程缠绵， 时轻时重， 经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证 候。二、源流： 1 病名见于内经 。2 金匮要略记载表现和治法方剂。3 诸病源候论认识病理特点。4 朱丹溪提出“痰夹瘀血碍气而病” 。5 李用粹认为治疗要分虚实。三、病因病机：1、病位主要在肺，继则累及脾肾，后期涉及于心。2、病理关键是肺气胀满，不能敛降。3、病理因素有痰浊、水饮、瘀血。4、病理性质属本虚标实：复感外邪时偏于标实、平时偏于 本虚四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：标实：祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水、 甚或开窍、熄风、止血；本虚：补养心肺、益肾健脾（三）分型论治：1、痰浊壅肺证：苏子降气汤合三子养亲汤2、痰热郁肺证：越婢加半夏汤或桑白皮汤3、痰蒙神窍证：涤痰汤；另服安宫牛黄丸或至宝丹4、肺肾气虚证：平喘固本汤合补肺汤5、阳虚水泛证：真武汤合五苓散五、预后及调摄第八节 肺痿、定义：肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床 以咳吐浊唾涎沫。二、病因病机：（一）病因：肺燥津伤、肺气虚冷（二）病机：虚热肺痿、虚寒肺痿三、辨证论治：（一）辨证要点：虚热、虚寒（二）治疗原则：补肺生津（三）分型论治：1、虚热：麦冬汤合清燥救肺汤2、虚寒：甘草干姜汤或生姜甘草汤第二章 心系疾病第一章 心悸一、定义：心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床多呈发作性，每因情绪波动或劳累过度而诱发。常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。二、源流：1、内经虽无心悸的名称，但有惊惕、惊骇、惊狂、惊惑、 惊躁等名。2、张仲景在伤寒论 、金医要略称心悸为惊悸、心下 悸、心中悸等。并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。3、宋严用和济生方对惊悸、怔忡的病因病机、病情演 变和治法方药都有详细的记载。4、朱丹溪进一步提出“责之虚与痰”的理论，认为“血虚” “痰迷”、“痰火”是惊悸的主要原因。5、清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了 用血府逐瘀汤治疗心悸。三、病因病机：1、病位主要在心，涉及脾肾。2、病理关键为心失所养，扰动心神，心神不宁。3、病理性质有虚实之分。虚为气、血、阴、阳亏损，心失 所养；实为邪扰于心，心神不宁。4、病理转变：后期可出现心阳欲脱的危重证候。四、辨证论治（一）辨证要点：（二）治疗原则：虚当养心安神；实因瘀血，当活血化瘀； 因痰热，当清热化痰（三）分型论治：1、心虚胆怯证：安神定志丹；痰热内扰，胃失和降，心神 不安，用黄连温胆汤2、心血不足证：归脾汤3、阴虚火旺证：天王补心丹合朱砂安神丸；阴虚火不旺用天王补心丹；阴虚相火妄动用知柏地黄丸4、心阳不振证：桂甘龙牡汤合参附汤5、水饮凌心证：苓桂术甘汤；肾阳虚衰不能制水，水气凌心，用真武汤6、瘀阻心脉证：桃仁红花煎合桂甘龙牡汤7、痰火扰心证：黄连温胆汤五、惊悸与怔忡的鉴别第二节 胸痹一、定义：胸痹是由胸中气血痹阻所引起的疾病。 临床以 胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为特征。轻者仅感胸 闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛 彻心。二、源流：1、内经虽无胸痹一名，但其临床表现却在内经描述得相 当详细。描述了真心痛的表现及预后。2、东汉张仲景正式提出了胸痹这一名称。将胸痹的病机归 纳为“阳微阴弦” 。3、宋代圣济总录专列胸痹门讨论胸痹病。4、明清时代，对胸痹的认识进一步提高。活血化瘀法治疗 胸痹有了发展。三、病因病机：1、病位在心，涉及肝、脾、肾。2、素体阳虚，胸阳不振是形成胸痹的病理基础。3、病理因素为阴寒，痰浊，瘀血相互为患。4、病理性质总属本虚标实。5、病理转化可以因实致虚，亦可以因虚致实。四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：先治其标，后顾其本；治标常活血化瘀、 辛温通阳、泄浊豁痰；扶正常温阳补气、益气养阴、滋阴益 肾（三）分型论治：1、心血瘀阻证：血府逐瘀汤；血瘀轻者可用丹参饮2、气滞心胸证：柴胡疏肝散3、痰浊闭阻证：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤4、寒凝心脉证：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤；阴寒极盛， 胸痹重证，用乌头赤石脂丸和苏合香丸5、心肾阴虚证：天王补心丹合炙甘草汤6、气阴两虚证：生脉散合人参养荣汤7、心肾阳虚证：参附汤合右归饮五、胸痹与真心痛，胸痹与胃痛、胁痛、悬饮的鉴别六、胸痹与心悸的转化第三节 不寐一、定义：不寐是以经常不能获得正常睡眠为持征的一类病 证，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再 寐。重则彻夜不寐。二、源流：三、病因病机：1、病位主在心脑，涉及到肾脾肝。2、病理关键为阴阳失交，神不归舍，心神不宁。3、. 病理转化：四、辨证论治（一）辨证要点：明确主要特征，分清虚实（二）治疗原则：补虚泻实，调整阴阳。虚宜补其不足，益 气养血，滋补肝肾；实宜泻其有余，消导和中，清火化痰。（三）分型论治：（1）实证1、肝火扰心证：龙胆泻肝汤2、痰热扰心证：黄连温胆汤；痰食阻滞，胃中不和用半夏 秫米汤加神曲、山楂、莱菔子；痰热重而大便不通者用礞石 滚痰丸（2）虚证1、心肾不交证：六味地黄丸合交泰丸2、心脾两虚证：归脾汤；亦归脾汤、养心汤化裁同用3、心胆气虚证：安神定志丸合酸枣仁汤；血虚阳浮，虚烦 不寐用酸枣仁汤；气血不足可用归脾汤；病后血虚肝热而不 寐者，用琥珀多寐丸；心肾不交、虚阳上扰者，用交泰丸。五、心悸与不寐的转化第四节 癫狂一、定义：癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫证以精神抑 郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动为特征；狂 证以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒 为特征。二者既有区别又有联系，很难截然分开，故癫狂并 称，以青壮年多见。二、源流：1、内经对本病的病因病机、表现特征、治疗已有较系统的 记载：2、难经提出了癫与狂的鉴别 （重阴者癫， 重阳者狂）、表现。3、朱丹溪：“癫属阴，狂属阳，大率多因痰结于心胸间”。提出了癫狂与“痰”的关系。4、明代王肯堂才将癫、狂、痫区分开来。5、王清任首倡瘀血，开辟了活血化瘀法治疗癫狂的先河。三、病因病机：1、病位在心（脑） ，涉及肝、脾、肾等脏。2、病理因素以气、痰、火、瘀为主。3、病理关键是神明逆乱。4、病理性质以实证为主，病理类型有癫与狂两种。 总之：癫与狂的病机特点各有不同。癫为痰气郁结，蒙 蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则： 初发时宜清热涤痰、 疏肝理气或安神定志； 病久宜健脾益气，滋阴养血；如有瘀血，当活血化瘀（三）分型论治：（1）癫证1、痰气郁结证：逍遥散合顺气导痰汤2、心脾两虚证：养心汤合越鞠丸；亦可用甘麦大枣汤 （2）狂证1、痰火扰神证：生铁落饮；阳明热盛，大便秘结，用加减 承气汤；神志较清，痰热未尽，用温胆汤2、痰热瘀结证：癫狂梦醒汤3、火盛阴伤证：二阴煎合琥珀养心丹五、癫狂的转归预后与调摄第五节 痫证一、定义痫病是一种反复发作性神志异常的病证，其特征是 发作性精神恍惚，突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒， 如常人。二、源流：1、内经及秦汉阶段 最早源于内经：“胎病”，癫疾，发病与先天因素 有关。2、隋唐阶段，对痫证认识有较大提高。巢元方将痫病分为风痫、惊痫、食痫、痰痫。提出了 发作周期有长有短。孙思 邈分为心痫、肝痫、肺痫、肾痫 和肠痫。3、宋元时代 在病因病机和治疗上有所发展。 陈无择认为是脏气不平、阴阳失调，神乱而病。 朱丹溪强调痰迷心窍引发。 “无非痰涎壅塞， 迷闷孔窍”4、明清以来，痫证认识上有较大发展。王肯堂首先将癫狂痫区分开来以如前述。虞抟也主张 从痰论治。叶天士补充了痫病虚证的治法。王清仁补充了气 虚血瘀型的治法。三、病因病机：1、病位主在心、脑，涉及肝。2、病理因素以痰为主，常兼气、火、风、瘀等邪。3、病理关键为痰聚气逆，风痰闭阻，神机失用，元神失控。4、病理转化：病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。痫病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点。痫病之所 以久发难愈，反复不止，正是由于胶痼于心胸的“顽痰”所 致。至于发作时间的久暂、间歇期的长短，则与气机顺逆和 痰浊内聚程度有关。5、痫证日久，邪伤精气，可致心肾亏虚。四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：1、频繁发作者，以治标为主，着重清泻肝火，豁痰熄风， 开窍定痫。2、平时则补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝 肾，宁心安神。（三）分型论治：1、风痰闭阻证：定痫丸2、痰火扰神证：龙胆泻肝汤合涤痰汤；若痰火壅实，大便 秘结，用竹沥达痰丸3、瘀阻脑络证：通窍活血汤4、必脾两虚证：六君子汤合归脾汤5、心肾亏虚证：左归丸合天王补心丹；偏于肾虚者，可用 河车大造丸；日久不愈见神志恍惚，恐惧，抑郁，可合甘麦 大枣汤五、癲狂痫的鉴别六、痫的预防调摄第六节 疾呆一、定义：由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的 疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等主要临床表现。其轻 者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟顿，善忘；重则表现为 终日不语， 或闭门独居， 或口中喃喃， 言矢颠倒， 行为失常， 忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿。二、源流：三、病因病机：髓海不足，神机失用四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：开郁逐痰，活血通窍，平肝泻火（三）分型论治：1、髓海不足证：七福饮2、脾肾两虚证：还少丹3、痰浊蒙窍证：涤痰汤4、瘀血内阻证：通窍活血汤五、预后转归及调摄第七节 厥证一、定义：厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所致的以 突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要 临床表现的一种急性病证。 病情轻者， 一般在短时间内苏醒； 病情重者， 则昏厥时间较长； 严重者甚至一厥不复导致死亡。二、源流：1、内经论厥主要有三种情况。以暴死为厥。以四末逆冷为厥。 以逆乱为厥。2 、继承中发展，认识深化阶段。 伤寒论、金匮要略论厥为四肢厥冷。“厥者，手足逆冷是也”（厥阴篇） 病机为阴阳不贯。 “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。 （厥阴篇）3、系统认识阶段。景岳全书厥逆总结明代以前对厥证的认识，提出以 虚实论治厥证，符合临床实际。三、病因病机：（一）病理要点： 气机突然逆乱， 升降乖戾， 气血运行失常。（二）病理性质 有虚实两类：1 、实证病机是气血上冲逆乱，清窍壅塞。2 、虚证病机是气血虚亏，不能上荣清窍。（三）病机转化 与体质有关：1 、气盛有余之人，容易上冲逆乱。2 、气血虚损之人，容易下陷虚脱。四、辨证论治：（一）辨证要点：（二）治疗原则：（三）分型论治：（1）气厥： 1、实证：通关散合五磨饮子；平时可服逍遥散 2、虚证：生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮；平时可 服香砂六君丸，另可加用甘麦大枣汤（2）血厥： 1、实证：羚角钩藤汤或通瘀煎 2、虚证：急用独参汤，继用人参养营汤（3）痰厥：寻痰汤；痰湿化热，礞石滚痰丸