江苏胸痛救治中心工作要求及救治流程

江苏省胸痛救治中心工作要求及救治流程一、工作要求（一）标识。在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛救治中心的指引和标志。在医院门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往胸痛救治中心的醒目标识。在急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有非创伤性急性胸痛患者优先标识，医院内胸痛救治中心相关的救治单元均有明显的流向标识。（二）绿色通道。针对非创伤性“急性胸痛”患者实施重点病种快速急救通道管理，在接诊、检查、治疗、手术及住院等各个环节上实施一套快捷有效的急救措施，尽可能节省时间、提高诊断和救治效率。（三）协同救治体系。胸痛救治中心应建立由急诊科、心血管内科、心脏大血管外科、心胸外科、呼吸科、皮肤科、放射科、超声诊断科、检验科等科室组成的协同救治体系。设立胸痛诊室、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确，需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，并在功能区域配备相应诊疗及抢救设备、设施及药品（包括心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机、肌钙蛋白、D2聚体即时检测仪等急救器材和急救药品）。上述区域的面积、床位、设备等应满足医院急诊需求。省级和区域胸痛救治中心应设立胸痛急救专床并配置相应基本的抢救设备。省级胸痛救治中心建立省胸痛患者诊治信息数据库，建立满足胸痛远程救治要求的信息共享平台，以及基于此平台的急性胸痛诊疗应急响应机制，确保具有对急性胸痛患者进行诊断和鉴别诊断能力的医师能及时为急诊提供全天候支持。院前急救系统应成为协同救治体系的一部分，承担起首次医疗接触后早期救治并与院内绿色通道无缝衔接的任务。120急救人员应根据区域内胸痛中心的分布情况，将心电图传输至相关胸痛中心获得值班人员快速诊断，并根据诊断启动相关的救治流程。二、救治流程胸痛救治中心应根据胸痛相关疾病最新诊治指南，结合医院实际情况，制定并不断优化急性胸痛相关救治流程和临床路径，相关流程和路径应上墙，确保严格执行。（一）对明确诊断为STEMI患者的再灌注流程。以最新的STEMI诊治指南为依据，结合本院实际情况制订STEMI再灌注治疗策略的总流程图，该流程图应包括不同来院途径（自行来院、经救护车入院、转院及院内发生）的STEMI患者的救治，并按照流程图落实，包含急诊PCI及静脉溶栓治疗标准操作流程图，指引规范诊疗。（二）对初步诊断为NSTEMI/UA患者的危险分层及治疗。制订初步评估及再次评估的流程图，其中必须明确评估内容、危险分层工具及再次评估时间，流程图中应明确首次或再次评估为极高危、高危和中危的患者能在指南规定的时间内实施PCI治疗，低危患者应进行负荷试验等进一步评估后确定后续治疗策略。（三）对低危胸痛患者的评估及处理。包括急诊短期留观、重复心电图检查、心脏生化标志物、心脏负荷试验、影像学检查等。对于明确排除了ACS的低危胸痛患者，离院时应告知随访时机。（四）对急性主动脉夹层的诊断及处理。经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，在30分钟内（从通知到患者开始扫描）进行增强CT扫描”。怀疑A型夹层、急性心包炎的患者在30分钟内完成心脏超声检查。制订主动脉夹层的早期紧急治疗方案。如果本院具备急诊主动脉腔内隔绝术和外科手术能力，应制定多学科合作机制，使不同类型主动脉夹层患者能在专业指南规定的时间得到合理的治疗；若本院不具备急诊主动脉腔内隔绝术及外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，并制定明确的转诊适应症和转运途中病情变化时的应急措施，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受治疗。（五）对急性肺动脉栓塞的诊断及处理。制订急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图，对于诊断明确的患者能根据危险分层及时开始相应的治疗措施；对于排除了禁忌症的患者应能在诊断明确后尽快开始抗凝治疗；对于具备溶栓适应症且排除了禁忌症的患者能在诊断明确后及时开始溶栓治疗。（六）胸痛高危病人的筛查和治疗后的康复。建立胸痛高危患者的筛查流程，以居民健康档案为基础，按照胸痛发生的危险因素为积分单元，建立积分制度，根据积分多少确定是否进入监控范围。建立胸痛病人治疗后的康复流程，从病人开始入院起，建立床边康复规范流程，病人出院后在基层胸痛救治中心进行恢复期的康复。2. 附件：1.急性胸痛鉴别诊断流程图STEMI再灌注治疗策略总流程图主动脉夹层诊治流程图急性肺栓塞筛查流程图胸痛高危病人的筛查与监控胸痛治疗病人的康复训练流程急诊胸痛鉴别诊断流程图外院转诊120出车基层医院远程传输心电图，电话了解病情生命体征稳定STEMI再灌注治疗策略总流程图胸痛/胸闷症状呼叫120评估及维持生命体征描记12导联心电图并远程传输在院内心内科值班医生的指导下，做好院前准备及相关沟通后送急诊或胸痛中心急诊抢救I室120分钟心内科值班医生启动导管室；院前系统术前准备，院前预谈话病人绕行急诊失败静脉溶栓溶栓结果判断导管室附惟3X,补救PCI直接PCI/成功f广I3-24h内CAGkd生命体征稳定STEMI?是启动溶栓流程不同意PCI或导管室占用同意PCI:1.签署知情同意书；2.服用“双抗”及强化他汀治疗导管室胸痛中心静脉溶栓PCI补救PCI3-24hCAG参考急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015一主动脉夹层尊治流程图提示AD的症状及体征:1、突痂（烈胸、背、腹部疼痛2、晕厥3、灌注k不良（中枢神经、肠系膜、心肌、肢体）J具备以下任一项即为临AD分型诊断1是B型ADA型AD收入心外科紧急外科手术收入介外科日击床情况床不稳定：持续或间断疼痛难以控制的高血压进行性肾功能不全胃肠缺血表现肢体缺血表现偏瘫或截瘫中量或逐渐增加的1、2、3、4、5、6、7、胸腔积液否急性肺栓塞筛查流程图阴性胸痛高危病人的筛查及监控一、基层医院根据收集的居民资料对胸痛发病高危患者进行筛查，对无症状成年人，基层医院应定期评估其胸痛相关心血管疾病危险：（一）应基于传统心血管病危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固酿水平和糖尿病等），根据我国大型队列研究结果建立的心血管病总体危险评估工具，进行危险评估，计算出病人10年缺血性心血管病发病绝对危险值（%）。（二）根据数值得到总体危险评分结果，可分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%）,中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10%-20%）,高度危险（缺血性心血管病10年发病危险20%）,详见表1及表2。表】根据个体危险因素评分因s得分因素得分男件女性年斜（岁）年龄滂）3S-035*040-J40145-245-250-350-355-455-460岫何5岁加1升*60朝Mid岁加【分收螺fl(mmHp)收照庄（mmHg）120-2120-21200120-0130-J130-1140-2140-2160*51603ml助Smiso4体履指数kn?）体艇指24024024-124i普282球2也斜固醉（mmoJ/L）J&胆WW(mmnl/L)5.2005.20i吸烟膏00是2是J融尿病杏0否0是1|是2注:1mm=0，133kl0表2根据怠分查10年缺血性心血管病发病绝讨危险对危险-尚1跑对危险1-女性030.100.51-r0,210.600.220.6i0.2i1.12(1.34LS30.5521I41,56511762-98A73,9q7,385.41097,31112,8109,71216.K11iiaB2L712M27.7*1321.7IS35.31644.3二、总体危险评估可量化无症状者的心血管病危险，之后根据危险分层针对其具体危险因素进行干预，对于胸痛高危病人重点监控管理：（一）对于高危人群，评估胸痛相关心血管疾病发病风险时可进一步收集以下资料：1.详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和卒中史；2. 对于未确诊糖尿病无症状人群可进行糖化血红蛋白检测；3. 静息12导联心电图检查；4. 如有必要可行运动心电图检查；5. 对于有高血压人群需行同型半胱氨酸检测，对于有糖6. 尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，评估心血管病危险时如必要，可检测同型半胱氨酸水平；有高血压的患者推荐行心脏超声检查；尿微量白蛋白检测；超声检测颈动脉内中膜厚度；踝臂指数检测；7. 如有必要，可行上臂和（或）外周动脉血流介导的血管舒张功能检测；8. 对于高危人群，推荐计算机断层扫描检测冠状动脉钙化；9. 对于高危人群推荐核素心肌灌注显像作为较高级检查方法。（三）对于高危人群进行定期随访并且实施有效的干预措施，对相关危险因素进行积极规范治疗，并记录危险因素控制率，进行心血管疾病的早期预防。（四）进行充分的患者教育，让患者和家属了解胸痛相关疾病的知识，避免不必要的紧张和焦虑，提高患者依从性，患者家属的教育同样重要，学会帮助患者在家处理心脏突发问题。胸痛治疗病人的康复训练流程一、胸痛和心血管疾病的康复由五大处方构成：药物处方，运动处方，营养处方，戒烟处方和心理处方，这五大处方贯穿在整个心血管疾病的二级预防和康复过程之中。其具体内容包括：（一）循证用药：根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分；（二）生活方式的改变：科学的运动？合理饮食？戒烟以及睡眠管理；（三）双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复；（四）生活质量的评估与改善：提高患者生活质量，使患者尽可能的恢复到正常或者接近正常的生活质量水平；（五）职业康复：使患者回归家庭？回归社会。二、康复的具体流程分为3期：（一）第I期（院内康复期）主要包括患者早期病情评估、患者教育、运动康复及日常生活指导，并制定出院计划。（二）第H期（院外早期康复或门诊康复期）出院后1-6个月，术后2-5周开始。与第1期康复不同，除了患者评估、患者教育、日常活动指导、心理支持外，这期康复计划增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。每次持续3090min,共3个月左右。另外，不稳定性心绞痛、心功能W级、未控制的严重心律失常、未控制的高血压静息收缩压160mmHg（1mmHg=0.133kPa）或静息舒张压100mmHg,应暂缓运动康复治疗。运动康复程序一般包括三步：第一步：准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续5-10min,目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。第二步：运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。如批劫畛式近幼强址活动时州运动愤率行走行45深.幄惜睇.以乓在器械卜完成的行走.糖车.眺鞘等50%娜4的R标心率说白我墙旬劳零并度分株即IkHgifFt1236ifminfjkASifc/周阻抗运屯桐卧撑，噎铐或打骨、运动器幢以.女捽为带零上肢为一次最大族荷虻的:m2盼矶卞-媵Wso吟砌仇4以次.我R唯评并IT分IO5rtntV吹17次F尚或1:灯2d丧娜1运动隐口沙押以等A卓扣蛾“无明牯.捍桥：位步每个瑞弥1AMe、耄乳4次以上增加第三步：放松运动，时间5-10min。（三）第山期（院外长期康复期）1. 强化生活方式改变，进一步的运动康复，维持已形成的健康生活方式和运动习惯；循证规范用药，使用有充分循证证据、明确适应症的二级预防用药包括：抗血小板药物、6受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物等；2. 冠心病的多重危险因素控制，包括：合理膳食、戒烟限酒、控制体质量、控制血压、调节血脂、控制血糖、心率管理、改善症状、减轻缺血；情绪管理和睡眠管理；建立随访系统，提高依从性。