户籍地计划生育证明

户 籍 地 计 划 生 育 证 明基 本 情 况姓名性别民族出生年月婚姻状况结婚年月身份证号码户籍地详细地址（夫）男 年 月 年 月（妻）女 年 月 年 月生育（收养）子女情况违法生育处理情况记录孩次姓名性别出生年月政策内/外违法生育子女 个，应征收社会抚养费 元；于 年 月 日，下达了征收社会抚养费决定书； 截止到年 月 日，已征收社会抚养费 元；（是、否）结案，结案时间 年 月 日。1男 女 年 月内 外2男 女 年 月内 外3男 女 年 月内 外4男 女 年 月内 外现有子女数： 人 是否领取独生子女证明：是 否户籍地乡镇（街道）卫计办联系人： 联系电话： 户籍地证明意见户籍地村（居）委会（或单位）意见户籍地乡镇（街道）卫计部门意见户籍地县级卫计部门意见经办人签名： 年 月 日（盖章）经办人签名： 年 月 日（盖章）经办人签名： 年 月 日（盖章）说明：1、本表为我株洲市统一的户籍地计划生育证明，审查对象须要按照要求如实填报相关内容，并加具户籍地村级、乡级和县级三级卫计部门意见及单位公章；2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容：（1）基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、户籍地址、身份证号码。（2）婚姻状况：包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。（3）生育情况：已生育子女的注明生育子女数量，各子女的出生日期和政策属性，健康状况包括“健康”、“病残”、“死亡”；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。（4）是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养费征收决定书发出的日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否结案及结案时间。（5）相关卫计部门加具意见并盖公章。