职业卫生委托协议书

职业卫生委托协议书注：栏目为委托单位必填项目 委托单编号： 委托单位名称： 联 系 人： 电话 ： 传真： 地 址： 邮编： 预定采样时间： 委托内容 工作场所职业病危害因素日常检测与评价 建设项目职业病危害预评价 其他 建设项目职业病危害控制效果评价作业场所职业病危害因素检测点数备注工作场所职业病危害因素检测、评价（如委托方不能提供被检工作场所职业病危害因素，被委托方将根据工作场所情况作定性定量分析，但不承担由此引起的法律责任）。备注如委托单位未制定或未填写检测依据，则视为同意本公司所选检测依据 取报告方式及要求：口自取 口快递其他大致要求完成时间： 年 月 日 费用： 委托检测协议书双方约定条款1.委托单位对检测结果如有异议，于检测报告完成之日起十五日内向检测单位书面提出，同时附上检测报告原件及预付复检费。2.检测单位仅对样品负责，检测结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用，使用所产生的直接或间接损失，检测单位不承担任何责任。3.对样品中包含的任何已知或潜在危害，如放射性、有毒或爆炸性、有严重干扰的样品，应事先声明，否则后果由委托单位负责。4.如委托单位需要检测单位外出采样检测，则委托单位应当确保采样场所不存在的任何可能危及或影响检测单位采样人员人身、财产安全的危害因素，否则，由此给采样人员和/或检测单位造成的一切损失（包括但不限于医疗费、工伤待遇、经济赔偿）由委托单位承担。5.检测单位可以在完成检测报告后按规定处置样品。6.委托单位应认真填写本协议书相关内容，由于填写不清造成报告修改，应支付修改报告费用。7.现场检测时委托单位必须保证工况、生产正常。备注：经双方协商，需要另行签订协议书或合同书，作为双方执行依据。 经双方协商，不再签订协议书或合同书，本协议作为执行依据。现场采样由连云港安环职业健康技术服务有限公司代理。委托单位声明：对样品及相关信息资料的真实性负责，并保证在正式报告出具前支付检测费用委托单位（盖章） 检测单位（盖章）申请日期： 年(Y) 月(M) 日(D) 申请日期： 年(Y) 月(M) 日(D) 授权代表（签字） 授权代表（签字）