双腔支气管导管插管位置与非通气侧肺呼出气二氧化碳波形的

双腔支气管导管插管位置与非通气侧肺呼出气二氧化碳波形的关系王一雄，谢文钦，周建英，江长城，康振明（福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州362000）目前国内研究呼出气二氧化碳监测判断双腔支气管导管（DLT）位置多以分析非通气侧呼出气二氧化碳波形变化12，对应用非通气侧呼出气二氧化碳波形判断双腔管位置的标准尚有争议3，本研究按纤维支气管(FOB)镜检确认导管管端三种不同位置分析非通气侧呼出气二氧化碳波形的变化，旨在为临床提供资料。 1 资料和方法1.1 一般资料择期开胸手术患者20例，经左胸食管癌根治术13例，右胸食管癌根治术（三切口）7例，ASA I II级,男15例，女5例，年龄4565岁。术前未见心、肺、肝、肾功能异常。均行双腔支气管导管插管，根据患者性别、身高、体重选择合适双腔支气管导管型号（Robertshaw导管，33至37F，新乡市驼人医疗器械有限公司，河南新乡)。左侧进胸患者插右侧管，右侧进胸患者插左侧管。1.2 麻醉方法所有患者入室前30min肌注射阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室后采用Solar8000监测仪(GE公司,美国)监测心电图、脉搏血氧饱和度（SPO2）、有创动脉监测。麻醉诱导：静脉注射异丙酚1.52mgkg-1、芬太尼34gkg-1、琥珀胆碱2mgkg-1，注药后35min用麻醉喉镜暴露声门插入双腔支气管导管。麻醉维持：吸入1%3%异氟醚，间隔90120min静脉注射舒芬太尼1025g，间隔4560min静脉注射罗库溴铵0.30.6mgkg-1。通气参数：潮气量810mlkg-1、呼吸频率12次/min、I:E=1:2、维持PETCO2在45. 3kPa (3040mmHg)1.3 DLT位置判断在插管后，采用纤维支气管镜定位DLT位置，判断标准：1、左DLT：先将纤维支气管镜置入右侧管腔（气管腔侧），通过右侧管腔开口直视导管与隆突的相对位置，当导管的左支气管气囊（蓝色）上沿处于隆突水平稍下方时认为DLT位置准确。2、右DLT：纤维支气管镜先通过左侧管腔（气管腔侧）检查右支气管近端气囊（蓝色）上沿是否定位于隆突水平稍下方，然后通过右支气管导管腔重点调整使导管右上肺叶通气口与右上肺叶支气管开口的位置重叠。与文献4方法相似。1.4 呼出气二氧化碳监测 按纤维支气管镜确认DLT管端位置将监测过程分为三个阶段：第一阶段（S1），在FOB的直视下将DLT支气管导管端送入左下肺支气管开口（左侧管）或右下肺开口（右侧管）（位置过深）；第二阶段（S2），FOB通过气管导管腔直视下后退DLT，当刚好能看到支气管蓝色套囊上缘位于气管隆突上缘（管端位置正确）；第三阶段（S3），FOB通过气管导管腔直视下继续后退DLT直至看到支气管蓝色套囊大部分位于气管隆突上（管端位置过浅）。每个阶段单肺通气10分钟，开放非通气侧（气管腔侧），待稳定后应用Solar8000监测仪(GE公司,美国)呼气末二氧化碳监测模块（旁气流技术）测定非通气侧呼气末二氧化碳波形，待稳定5分钟后采用数码相机拍摄图像，比较不同导管管端位置下呼气末二氧化碳波形的变化。2 结果20例患者7例选左侧双腔支气管导管，13例选右侧双腔支气管导管。男性患者10例使用35F，3例使用37F,女性患者2例使用35F, 3例使用33F。所有患者均经喉镜暴露一次成功插入双腔支气管导管。经纤维支气管镜确定三种不同导管位置。三种不同导管位置非通气侧呼出气二氧化碳波形特点：S1：开放非通气侧，通过旁气流式呼出气二氧化碳监测非通气侧可描计出一基线抬高不规则、平台不明显（12例患者）或基线抬高规则、平台明显（8例患者）的异常呼出气二氧化碳波形；如图1、2。图1图2S2：开放非通气侧，通过旁气流式呼出气二氧化碳监测所有患者非通气侧可描计出一规律的呼出气二氧化碳波形，基线平滑下降至0点，呼气平台平滑；与S1阶段相比，有明显差异。如图3。S3：开放非通气侧，通过旁气流式呼出气二氧化碳监测其中有14例患者非通气侧呼出气二氧化碳波形呈一直线（如图4），有6例患者出现规律的呼出气二氧化碳波形：基线平滑下降至0点，呼气平台欠平滑，但平台时间比S2阶段长，平台高度比S2阶段低（如图5）。图4。图53 讨论本研究中使用Robertshaw双腔支气管导管，有两个供双肺分别通气的管腔，一个是支气管腔，另一个是气管腔，本研究中通气侧（非开胸侧）采用支气管腔通气，非通气侧（开胸侧）采用气管腔通气。纤维支气管镜是一种准确、可靠的双腔支气管导管定位手段4，因此本研究中设计的三种不同导管位置具有可比性。王一雄等3研究发现双腔支气管导管插管的开胸患者，即使双肺隔离完全，非通气侧仍可出现典型的呼出气二氧化碳波形；周建英等5通过对非通气侧行呼吸动力学监测，证实非通气侧即使在双肺隔离完全的情况下是一种低潮气量通气，其潮气量在平卧位时为(72.5617.27)ml,在侧卧位为（158.6717.79）ml。本文对20例开胸手术行双腔支气管导管插管患者进行研究，于插管后经纤维支气管镜确定三种不同导管位置下观察非通气侧呼出气二氧化碳波形特点，当双腔管位置过深，非通气侧可观察到两种异常的呼出气二氧化碳波形：其基线抬高、不规律，呼气平台消失；或基线抬高规律、具有呼气平台；这可能与潮气量较小、气管腔开口部分进入对侧气管隆突侧壁造成非通气侧通气不畅有关，其波形出现上述两种情况与非通气侧通畅程度相关，此时双肺隔离完全。当双腔管位置准确，非通气侧可观察到一典型的呼出气二氧化碳波形，这是由于非通气侧低潮气量通气造成的3，与我们之前的研究相同，此种情况双肺隔离亦完全。当双腔管位置过浅，本研究观察到两种不同的结果：一种是呼出气二氧化碳波形消失，双肺隔离不全；另一种是出现典型的呼出气二氧化碳波形，但其呼气相较S2阶段长、具有呼气平台，双肺隔离不全；前者可能是由于导管偏浅支气管蓝色套囊自通气侧支气管脱出堵住非通气侧支气管开口或气管腔侧开口被气管壁堵住均可造成非通气侧完全不通气，但是仍可因通气侧漏气出现肺隔离不全，此种情况（20例中有14例，占大多数）通过呼出气二氧化碳监测不易发现；后者是由于通气侧漏气、非通气侧管腔仍通畅，因此可出现较规律的呼出气二氧化碳波形，此种情况与以往研究1认为“若通气侧有气流漏入非通气侧，在非通气侧根据呼出气二氧化碳波形改变可反映双腔支气管导管对位情况和肺隔离不全的有无与程度”的观点相同，但占少数（20例中有6例）。综上所述，双腔管位置无论正确与否非通气侧均有可能出现呼出气二氧化碳波形或不出现呼出气二氧化碳波形，在临床实践中应根据以上几种二氧化碳波形变化特点来具体分析双腔支气管导管位置。关键词:双腔支气管导管位置；非通气侧；呼出气二氧化碳波形 参考文献：1 曾祥刚，李星宇，安裕文，等.呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用中华麻醉学杂志,2005,25:392-3932 秦秦，杨瑞，龙卫红，等呼气末CO2和吸气峰压监测在双腔支气管插管定位中的应用西安交通大学学报:医学版，2008,29:479-4803 王一雄，周建英，杨玉欣呼出气二氧化碳监测判断开胸手术患者双肺功能性隔离的准确性中华麻醉学杂志，2008,28:1045-10464 张熙哲，吴新民纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位中华麻醉学杂志，2002,22:525-5275 周建英，王一雄，姚锡虎，等开胸手术患者进胸前非通气侧肺肺通气量的测定临床麻醉学杂志，2011,27:888-890通信作者王一雄，福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，电话：13788829755，传真：0595222775225