第四章龋病的预防

第四章 龋病的预防提 要本章重点阐述龋病的危险因素、龋病的预测和早期诊断方法、龋病的预防方法。预防龋病应采取综合性的防治措施。第一节 龋病的危险因素 龋病（dental caries or tooth decay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病危险因素是指可能会发生龋病的潜在因素，也称易感因素或者有害因素，它包含在促使龋病发生的细菌、宿主及食物因素之中。这些因素与一个人是否有可能发生龋病有关，所以，了解龋病危险因素是防龋工作的重要内容。一、 细菌因素（一）致龋菌公认的致龋菌有：变形链球菌、乳酸杆菌及放线菌。这些致龋细菌通过黏附、产酸和耐酸这些致龋毒性发挥作用，导致龋的形成。1.变形链球菌群（streptococcus mutans group） 链球菌属在口腔内有四个固有口腔链球菌群，变形链球菌群是其中之一可致龋病的菌群，属口腔正常菌群。该菌群于婴儿出生后19-31个月（平均26个月），正是乳牙萌出及乳牙列形成时期在口腔内定植，。这个时期变形链球菌定植称为窗口感染（windows of infectivity）。该菌群具有多种致龋毒性物质，可致各牙面龋。2.乳杆菌（lactobacillus） 属人体的正常菌群，存在于肠道、阴道及口腔内，为革兰氏阳性杆菌。致龋作用表现产酸快及量大，可在pH3.8环境继续生长代谢。附着作用差，常与变形链球菌协同，起到促进龋发展的作用。3.放线菌（actinomyces） 属口腔的正常菌群，革兰阳性杆菌，呈多形性。能分解碳水化合物产酸，耐酸生长，可合成杂多糖。可致邻面及根面龋，常与变形链球菌、乳杆菌协调作用。4.非变形链球菌（non-streptococcus mutans） 变形链球菌以外其他产酸的口腔链球菌种的致龋作用，近年来也引起人们的关注。（二）危险因素细菌方面的危险因素表现为存在着口腔内牙菌斑菌群比例失调的现象，致龋菌及其酸性产物的数量超过一定的龋危险临界值。1.唾液内变形链球菌比例增加 早期龋局部菌斑变形链球菌数量比健康部位高10倍，唾液内数量超过105/ml菌落形成单位（CFU/ml）以上，是可能致龋的危险因素，是公认的龋活性试验的指示菌之一。2.唾液乳杆菌比例增加 在牙表面早期龋菌斑，乳杆菌数量比健康部位高100倍，该菌也是龋活性试验的指示菌。在唾液内菌数超过104/ml菌落形成单位（CFU/ml）以上，提示新生龋可能出现。3.牙菌斑呈酸性 牙表面菌斑pH值在5.5以下，显示有釉质表面脱矿的危险。4.牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加 与健康部位比较牙菌斑的致龋菌与产酸菌数量增加，特别是大量、长期存在牙菌斑的部位如牙邻面，是发生龋病的危险预兆。二、宿主因素（一）牙龋在牙体容易发生的部位，主要是釉质钙化不完善及菌斑滞留的部位。由于牙体自然生长发育、病理发育及医源性原因造成的菌斑滞留区，都可以是龋病发生的易感条件。（二）唾液唾液是调节口腔微生态环境平衡的主要内容，有物理清洁、抗附着、抑菌及缓冲等多种功能，任何造成唾液分泌障碍的原因都可以成为龋病的易感条件。（三）行为和生活方式人对疾病的认识，这里主要指对龋病发生知识的了解。在认识的基础上，可促使社会有目的、有计划地建立群体防治措施，对个人则可提高自身防护意识。在人类进化的历程中，原始古人抗病是靠人体自身对生存环境的适应。由于人类的进化、社会的发展，现代社会的人咀嚼器官退化，再加上饮食丰富及细化，增加了口腔微生物的直接利用几率，则口腔与机体的生态平衡容易被打破，促使龋病发生率上升，因此现代社会物质生活条件本身就是致龋的易感因素。当前从不同社会及国家的龋病发生率上升及下降的趋势看，对龋病防治重视的国家，龋病发生率明显下降，反之上升，则充分说明有效实施防治措施，才能使龋病减少。因此当今的龋病防治是人在对疾病认识基础上的主动行为。（四）危险因素1.牙与口腔 由于牙与牙列发育缺陷、病理性及医源性因素，造成牙菌斑在牙表面长期滞留。（1）牙发育缺陷窝沟：磨牙zaozi001面及颊侧窝沟形态变异而形成窄细的盲袋沟，使滞留在窝沟内的菌斑无法被清除，是龋病第一好发部位（图4-1，4-2）。图4-1,图4-2，见5版教材106页图3-1，图3-2釉质发育不全：由于儿童在恒牙胚发育期出现疾病或营养不良，造成恒牙萌出后的釉质缺损，是容易发生龋病的有利条件。早产儿常伴有牙发育的障碍，使龋病发生的几率比正常产儿高。此外，在高氟地区，出现重度氟牙症时，常出现多发龋或一颗牙同时出现多面龋。牙列不齐：多见于前牙，常出现多处菌斑滞留区，可在唇面、邻面等产生多发龋。牙邻面接触点以下：是菌斑不易清洁的滞留区，是龋病第二好发部位（图4-3）。图4-3，见5版教材106页图3-3异位阻生齿：前倾及水平阻生齿冠部与下第二磨牙远中面及颈部滞留的菌斑不易被清除，也是龋好发部位，有时龋还可发生在阻生齿的zaozi001面部（图4-4）。图4-4，见5版教材106页图3-4（2）口腔医源性因素继发龋：由充填操作不当，使充填材料与洞壁不密合，出现缝隙是继发龋产生的条件，银汞充填体周边的缝隙相对比较容易发生龋。另外对II类洞充填时，邻面充填体悬突及邻面磨光不好，容易堆积菌斑而发生继发龋（图4-5）。图4-5，见5版教材107页图3-5全冠固定修复：金属或树脂冠边缘以及桩冠牙边缘是潜在的菌斑滞留区，常常被忽略。长期堆集则容易使冠内牙体逐渐龋坏，最终可能导致修复体脱落（图4-6）。图4-6，见5版教材107页图3-6正畸固定矫治器托槽周围：托槽周围是容易堆集菌斑的区域，菌斑堆集也可以扩大到牙颈部及邻面间隙，常可出现托槽周围的釉质表面下脱矿区及邻面间隙龋（图4-7）。图4-7，见5版教材107页图3-7不规范的窝沟封闭：由于操作不当（隔湿不当），使封闭材料与窝沟周围釉质表面结合不好，形成可渗漏的微间隙，则易出现材料边缘下脱矿及窝沟内隐蔽性窝沟龋，由于封闭材料的掩盖，龋损扩大，当出现充血和牙髓症状之后才被发现。（3）局部病理性因素牙根外露：由于牙周炎症导致牙根外露，外露的表面牙骨质，易受到致龋菌产酸的作用，使牙骨质脱矿及有机物崩解，发生龋病。根面龋常发生于成人及老年人。牙磨损：由于牙的重度磨耗，邻牙接触点消失，造成食物嵌塞，菌斑堆集，易造成邻面龋。特纳牙：乳牙根尖周的严重化脓性炎症，使继承恒牙釉质发育出现缺损，是龋病好发部位。常好发于前磨牙，称特纳牙（turner tooth）。2.唾液分泌障碍 多种原因可以造成长期唾液分泌障碍，削弱了口腔自身防御能力及对微生态环境的调节能力，形成了龋的易发条件。例如患有口干燥综合征（xerostomia）的病人，容易发生猖獗龋。造成常见的口干综合征原因有：（1）自身免疫原因 舍格伦综合征（Sjgrens syndrome）、红斑狼疮等。（2）X线照射唾液腺损害 头颈部癌放射治疗后口干症患者。（3）药物原因 长期服用神经抑制药如：安眠药；抗胆碱药如：颠茄等多种抑制唾液腺分泌药物。（4）腺体老化 多发生于老年人的衰老性变化。3.既往病史与环境状况 宿主过去的患龋经历以及相关的全身疾病。还有残疾状况与社会经济条件等也可以是龋病的危险因素。三、食物因素致龋食物主要指碳水化合物类食物，滞留在口腔内，容易被致病菌代谢产酸并合成细胞外多糖。主要有蔗糖，其次为葡萄糖、淀粉等糖类食物。糖的过量和频繁地摄入，在口腔内滞留，助长了参与产酸菌的增殖，打破了口腔内微生态环境的平衡，造成了致龋的危险环境。含碳水化合物的致龋食物，包括有：食品调味剂中的蔗糖、葡萄糖以及淀粉成分的主食。这些食物都可使致龋菌代谢产酸，pH值下降，特别是蔗糖，使致龋菌数量及毒性产物明显增加。现代人的饮食习惯，在一天的饮食中，常在两正餐间加餐，加餐的食物大多是甜食，如：蛋糕、饼干及含糖饮料等。还有许多儿童、青年平时经常以含糖饮料代替饮水。这些现象已经成为致龋的危险因素。具体危险因素阐述如下：（一）过多过频的糖摄取在生活中，饮食中甜食多或甜食加餐次数多，则糖在口腔内存留时间过长，菌斑致龋菌连续代谢产酸，pH值下降，使酸性产物在菌斑内长时间滞留，超出唾液的缓冲调节能力，从而增加了牙面脱矿的有利条件。（二）酸性饮料饮用过多的酸性饮料，致使龋进一步受到酸的侵蚀，在此基础上，很容易加重牙面的龋坏过程。（三）不良饮食习惯幼儿在睡前经常加饮含糖牛奶及其他营养品。由于工作或生活习惯，成人也时常睡前加餐，特别是甜食，加餐后如果经常忽略口腔卫生，那就是发生龋的危险条件。原因是在夜间睡眠时间，咀嚼活动停止，唾液分泌及口腔自洁能力降低，有利口腔微生物大量繁殖，如果食品含糖量多，更有利于致龋菌繁殖，产生致龋毒性作用。总之，综合上述各种危险因素可以看出，龋病是口腔内滞留于牙面菌斑内的嗜糖致龋菌利用碳水化合物连续代谢而产生的酸，促使牙齿脱矿，造成牙体硬组织的腐蚀性损害。因此，龋病是宿主、细菌、食物以及时间多因素长期反复同时作用的结果。第二节 龋病的预测与早期诊断一、龋病预测（一）易感因素预测龋的预测对发现易感人群，提高预防效率具有重要的意义。这些因素依次为：患龋经历；致龋微生物；唾液缓冲能力。除此以外，还有全身健康和社会行为等影响因素。下面分别进行阐述。1.患龋经历 儿童既往的患龋经历可以作为乳牙或恒牙未来患龋情况的预测指标。在学龄前儿童中，乳上前牙龋的出现增加了后牙患龋的可能，所以，乳上前牙早期出现龋损可以预测该儿童乳后牙易患龋。乳牙与恒牙的患龋密切相关，曾患乳牙龋的儿童患恒牙龋的可能性是无乳牙龋儿童的3倍，可以通过乳磨牙龋预测恒牙龋，其可作为预测恒牙龋危险性的一个指标。儿童乳牙患龋经历可作为预测恒牙患龋的重要参考因素之一。患龋经历（尤其是第一恒磨牙）仍然是预测儿童未来患龋情况的最佳指标。临床及预防工作中，对乳牙多发龋的儿童应加强治疗及恒牙龋的预防。因此，患龋经历是最重要的预测指标。2.致龋微生物 致龋微生物，变形链球菌群和乳杆菌属与龋发病和进展之间的关系已经明确。同样，致龋微生物作为龋发生的预测指标也得到了普遍的认可。唾液变链水平是低龄儿童龋（early childhood caries,ECC）的预测指标，常用的如Dentocult SM试验。乳杆菌数量与患龋程度和龋活跃度有关，可以用乳杆菌数量预测儿童龋易感性。使用变链和乳杆菌的数量作为预测指标还可以用于有患龋危险的人群，并且在某种程度上预测患龋低危比患龋高危的结果更为敏感。在3岁儿童，变形链球菌数量是预测患龋危险度最重要的指标，而牙科态度和行为习惯则可以预测变形链球菌的数量。牙菌斑微生物：第一恒磨牙窝沟菌斑总菌计数值、在酸性条件下的产乳酸能力以及全口光滑面集合菌斑中耐酸菌数量是比乳牙既往龋经历更具显著性的危险性指标。大规模普查筛选龋高危儿童时可选用检测菌斑和乳牙患龋情况两项指标来进行预测。3.唾液 （1）唾液缓冲能力：唾液缓冲系统可调整口腔环境pH值，中和致龋菌所产的酸。它们与无机物钙、磷、氟一起，在脱矿再矿化平衡中发挥着重要的作用。缓冲力基于若干个唾液缓冲系统，如磷酸盐系统、碳酸盐系统、碳酸氢盐系统。磷酸盐系统是非刺激性唾液中最重要的缓冲系统，而刺激性唾液中最重要的缓冲系统是碳酸盐系统。唾液的缓冲能力越强，最终pH值下降越少。可将缓冲能力分为高、中、低三类，标准是pH57、pH45和pH1ml/min,0.71ml/min和0.7ml/min,分别提示龋危险性低、中和高。（3）唾液氟水平：唾液是牙的外环境，无机离子可以影响釉质的脱矿和再矿化，其中尤以氟离子最为重要，当口腔中保持一定浓度的氟水平时有防龋作用。现在的研究结果已认同唾液中持久、略高的氟浓度有防龋作用。4.全身健康状况 某些全身性疾病改变了机体的抵抗力，可以导致龋病。头颈部恶性肿瘤放射治疗可破坏唾液腺，导致唾液急剧减少，增加龋危险性；出生状况如低出生体重和早产，婴幼儿时期营养状况及生活环境、某些疾病影响釉质发育，使牙易于患龋；某些全身疾病需要长期用药，而使用的药物因其组成中的高碳水化合物、低pH值以及对唾液腺功能的影响，可以损伤牙。例如一些抗副交感神经药、抗高血压药、止痛药、抗心律失常药、抗组织胺类药、平喘药和利尿药等长期使用可以造成严重口腔干燥，提高龋危险性。鉴于全身健康与龋病的关系，在检测龋危险性时，应该全面了解检测对象的全身健康情况，对所患的系统性疾病必须深入了解。这种情况通常用询问或问卷的方式获得。5.社会行为方面 社会行为这个预测指标对儿童和老年人的龋预测较为有效。因为这个阶段免疫力较低，因此细菌侵害和不良的口腔健康行为都会影响龋的发生。但是这个危险因素始终是各种预测模型中影响因子较弱的一个。也没有一个社会行为方面的危险因子可以单独作为龋预测的指标。（1）社会经济学因素：家庭收入、家庭背景、母亲教育程度、移民背景也是儿童龋的预测指标。尤其是父母的饮食行为和态度、口腔卫生状况、态度和认知也是儿童龋的预测指标。社会经济地位与龋病的关系已受到越来越多的关注. 社会经济地位对龋病的影响主要通过蔗糖消耗量、口腔卫生观念和口腔保健行为变化而实施。社会经济地位对家庭摄糖量、对口腔卫生关注程度、饮食习惯和口腔预防措施的利用等因素产生影响。蔗糖摄入对于龋活跃性的预测影响正在逐步下降，可能是由于氟化物的广泛应用和口腔卫生保健措施的提高。（2）口腔保健措施实施情况: 正确的口腔保健措施可以预防龋病，因此是牙的保护因子。口腔保健措施中尤以每天刷牙、使用含氟制剂和定期检查较为重要。刷牙可显著降低患龋危险性。有效的口腔预防措施可降低未来龋病的发生，也可影响对未来龋病的预测。 有关儿童生活习惯，包括口腔卫生习惯和饮食习惯，在某种程度上，生活习惯的指标可以作为乳牙龋的预测指标。良好的口腔卫生习惯和饮食习惯可以作为预测低龄儿童龋，尤其是重度低龄儿童龋的指标。良好的口腔卫生习惯包括 1岁前开始刷牙、每天刷牙两次和家长协助刷牙。良好的饮食习惯包括良好的饮食结构、科学地控制摄入含糖食品的频率。总之，尽管使用单一预测指标能够在一定程度上预测乳恒牙龋的发生，但是更多的研究还是使用了多个预测指标的联合应用。由于龋是多因素疾病，因此无论是用于个体还是人群，多变量预测比单因素更适合预测。（二）实验室预测以致龋菌及酸性产物为指标，检测龋发生危险因素的试验称为龋活性试验（caries activity test，CAT）。目前较成熟的方法如下：1.Dentocult SM试验目的：观察唾液中每毫升菌落形成单位（CFU/ml）的变形链球菌数量来判断龋的活性。试剂盒：含有轻唾选择培养液的5ml带螺帽的培养试管，标准的塑胶附着板、杆菌肽纸片及石蜡。检测方法：先令受试者咀嚼一粒石蜡丸1分钟后，持附着板在舌背部翻转涂抹10次，立即将板放置培养试管内，旋上螺帽，37，48小时培养后，计数在附着板上的变形链球菌（蓝色）密度情况。结果判断：分四级：“0和1”105；“2”106。“3”为高龋的活性（图4-8）。图4-8，见5版教材110页图3-82.Dentocule LB试验目的：主要观察乳杆菌在唾液的数量试剂盒：含乳杆菌选择固体培养基（Rogosa agar）试板，带螺帽培养管。检测方法：受试者先咀嚼一粒石蜡丸1分钟后，收集唾液于容器内，再将唾液均匀浇在培养板上的培养基表面，悬去多余唾液，放置培养管内，35 4天培养，计数培养板上附着乳杆菌菌落密度。结果判断：1000/ml（103 CFU/ml）、10000/ml（104 CFU/ml）、100000/ml（105 CFU/ml）、1000000/ml（106 CFU/ml）。10000/ml（104 CFU/ml）为高龋的活性（图4-9）。图4-9，见5版教材110页图3-93.Cariostat试验目的：检测牙表面菌斑内产酸菌的产酸能力。试剂盒：含溴甲酚紫及溴甲酚绿的液体培养管、标准棉签。检测方法：用标准棉签涂擦一侧牙颊面菌斑4-5次，将棉签放置培养管内，37 48小时培养，观察培养液颜色变化。结果判断：蓝紫色（-）；绿色（+）；黄绿色（+）；黄色（+）。（+）培养管内pH 5.0-5.5为危险龋活性，（+）为明显龋活性。4.Dentobuff Strip试验目的：了解唾液的缓冲能力。方法与原理：含指示剂的黄色酸性试条，当浸受试者唾液后，可使酸性试条pH提高，则试条变为蓝色，说明唾液有一定缓冲能力。产品：黄色试条结果判读：用试条浸受试者唾液（操作似pH试纸的使用）。试条从黄色变为蓝色，表示pH6.0说明唾液有缓冲能力，颜色不变则缓冲能力差。5.刃天青纸片法（resazurin disc test）目的：用颜色显色法，观察唾液内变形链球菌的数量。试剂盒：直径8mm，含刃天青、蔗糖及聚乙醇酯圆纸片，2个聚乙烯薄膜。方法及原理：刃天青是氧化还原指示剂，变形链球菌与纸片上的蔗糖发生氧化还原反应强弱，显示不同的颜色反应。方法是用纸片浸受试者唾液，空去多余唾液，将纸片放在2个聚乙烯薄膜间，压紧，放在受试者腋下夹紧（约32）15分钟，观察结果。结果判断：纸片蓝色（-）；紫蓝色（+）；红紫色（+）；粉色（+）;白色（+）。粉色（+）以上为龋活跃。6.定量PCR方法以变形链球菌特异性引物，用定量PCR方法检测受试者唾液内变形链球菌数量判读龋活性，方法已有报道，但还有待完善。二、龋病的早期诊断传统的概念是“有洞为龋，无洞不定为龋”。而龋病的新概念是白斑（white spot），即釉质表面呈现白斑,则可诊断为早期龋，或可直接称为白斑龋。白斑就是龋，是一个十分明确的概念转变。龋病的发生发展，是从初期由釉质表面不可逆性脱矿到不可逆性龋洞（浅龋-深龋）形成过程。龋洞是疾病发展的结果，不是诊断的界限。因此龋病的早期症状的发现，在预防上尤为重要：白斑龋具有可逆性。只要预防措施得当，可以完全恢复为健康牙。另一方面是龋临床试验的意义：如果龋病的诊断标准包括早期龋在内，可以减少临床试验的样本量，缩短临床试验周期，降低临床试验的成本。（一）临床诊断早期龋的诊断方法分为三种：常规临床检查（视觉与触觉诊断）、X线片检查和特殊仪器诊断。1.常规临床检查（1）光滑面早期龋：光滑面（包括zaozi001面、唇颊面）的釉质表面下脱矿表现白垩色斑称龋白斑（white spot）。首先应清洁牙面；其次为避免覆盖唾液的折光现象，应隔湿吹干牙表面，观察白垩色斑的存在。为避免破坏表面再矿化，尽量不用尖探针划探，防止对表面的破坏。（2）窝沟早期龋：观察颜色变黑，探粗糙感，可初步确定龋坏。（3）邻面早期龋：是容易忽略部位，呈表面粗糙或X光显示釉质表面脱矿透影表现。应选择适当X线投射方法。zaozi001翼片，能较好显示邻面表面下脱矿现象。除此之外，也可以用根尖片（最好采用平行投照技术）来明确诊断。用牙科探针感觉粗糙感，再辅助X线片检查，可确定早期龋的存在。以视触觉相结合为标准，1999年B. Nyvad等提出应用10分制区分活性与非活性龋损的诊断标准（表4-1）。表4-1，见5版教材112页表3-12.X线诊断 X线早期龋的诊断是临床常用的方法，多用zaozi001翼片及根尖片（最好采用平行投照技术），适合邻面龋或继发龋诊断，zaozi001翼片比根尖片准确率更高些。由于X线剂量、曝光及投照技术的改进，早期龋的诊断率也在不断提高。3.特殊仪器检查 随着科技的进步，有许多新的检测技术可以应用于临床，对发现早期龋起了很重要的作用。下面做一个简要的介绍。(1)激光荧光龋检测仪（DIAGNOdent）背景：655nm波长的光会被牙面吸收，而龋坏的牙面则会反射出近红外光的荧光。企业根据这一原理生产了DIAGNOdent。原理：使用655nm波长的光照射，正常牙面釉质没有或只有微弱的荧光，而龋坏的牙会产生荧光，并且荧光的强弱与龋坏的程度有关。吹干牙面后，先在正常的牙面上照射以标记为对照牙面，然后使用在检测牙面上，观察面板上的读数。0-10：健康牙面；11-20：釉质浅层龋坏；21-30：釉质深层龋坏；30：牙本质龋坏。优点：无创、简单、快速、无痛。患者满意度和可接受性高。将龋坏程度量化，检查可重复性好，可用于检测龋的进展状态辅助视诊检查光滑面上早期釉质病损。可以发现封闭剂下的脱矿现象。通过光线可以到达探针尖端无法探及的部位。笔型的DIAGNOdent探头尖端为楔形，专为邻面设计。缺点：非龋造成的釉质脱矿可能会干扰结果，造成假阳性。老年人牙上的诊断表现欠佳。个别牙体结构处的初始读数偏高。使用前必须清洁牙面，确保无菌斑和软垢。仪器需要定期校准，使用时，需要将探针旋转不同角度，以获得数值最高的读数。应用：应用在zaozi001面和光滑牙面上与龋电测仪（electronic caries moniter,ECM）相比灵敏度和特异性都高。检测邻面白垩斑到牙本质的病损，特异度和灵敏度也较高。有研究报道新型笔型仪器用于釉质龋时检测结果好于zaozi001翼片，检查牙本质龋时与zaozi001翼片相似。（2）定量光导荧光法（quantitative light-induced fluorescence,QLF）背景：1995年，将激光自体荧光（laser auto-fluorescence，LAF）方法用于口内的系统，评估基线时的矿物质含量，及之后出现早期釉质改变时的矿物质含量变化。原理：使用290-450nm波长的弧光灯，有口内摄像系统，可以滤去波长540nm的光线。使用专门的程序处理图像。优点：可以显示龋坏的面积，龋坏深度（荧光减弱的程度），龋坏体积。可以在最小3周内的时间里定量测量釉质脱矿程度，也可用于监测牙面局部改变。适用于龋活跃性患者及正畸患者，可用于光滑面、继发龋、正畸托槽周围牙面。使用简单、便捷、无创。判断龋损活跃性（细菌发出红色荧光）及预后。图像可存储、传送，用于多次比较，和口腔健康教育。与光纤透照（fibre-optic transillumination，FOTI）或DIAGNOdent相比功能更全面。缺点：不能用于邻面。需要专门的软件处理图像。应用：荧光减弱的程度与龋坏深度、脱矿时间相关性好。光滑面龋的检测灵敏度和特异度较高。zaozi001面龋相比较低。（3）电阻法（electronic resistance method）釉质是不良导电体，电阻大，当釉质出现脱矿后，釉质表面出现可浸入唾液的微孔间隙，而增加了导电性，局部电阻下降，下降值与龋损深度呈正相关，则以此为诊断早期龋的依据。现用的仪器是“龋电测仪”（electronic caries moniter,ECM）方法，操作简单，易掌握，但易受口腔内因素的影响，特异性较差，有待完善。背景：1956年，Mumford使用直流电，发现龋坏部位电阻较正常牙面低，且电阻值与龋坏深度有关。原理：光滑牙面仅有少量或没有导电性，脱矿的牙面上可测到导电性，且随脱矿程度升高，导电性增高。使用固定频率（23Hz）交流电，仪器一端与皮肤接触，一端放置在牙面上，可测量牙面或某个位点的电阻。但牙萌出后一年内电阻值会逐渐升高。优点：排除了测量错误导致的假阴性，ECM可考虑将来作为临床实验的金标准。可监控病损进展、静止或再矿化。可以测出萌牙后釉质的变化。读数与脱矿程度和病损深度有关。可用于检查zaozi001面龋、封闭剂的边缘密合性、邻面龋。可重复性好。缺点：用于诊断牙本质龋时特异度不高，主要出现假阳性。萌出6个月内的牙读数明显高于萌出1年后，也造成假阳性。另外，zaozi001面形态复杂时，结果不准确。过早脱水会导致邻近区域的假阴性。应用：灵敏度高，特异度低。存在较高的假阳性。牙面的干燥程度、温度、牙的发育程度、硬组织的厚度、内部液体的离子浓度等都可影响结果。（4） 光纤透照（fibre-optic transillumination，FOTI）技术背景：1929年，Benedict观察到在紫外线照射下正常牙会发出荧光。1970年，Friedman和Marcus发现龋坏部位透射率低，因此在光透照时显暗影。原理：光的散射增强龋坏和正常釉质之间的对比度。龋坏组织局部光线透射减低，吸收可见光，并发生散射。强光源从一侧照射，从另一侧接收，应用于磨牙或前磨牙时可以从zaozi001面接收。由于在脱矿的釉质上光的散射更强，因此会呈现出一个亮背景上有暗影的图像。龋坏的牙本质则表现为釉质层下的橘黄、棕或灰色，从而将釉质层龋坏和牙本质层龋坏有效区分开来。优点：三维图像，在备洞时使牙体破坏降到最小，简单，快速、价廉，辅助视诊，可以增强龋早期诊断的灵敏度，可用于所有牙面，尤其适用于邻面龋。更适于牙本质龋，与视诊结合可以有效确定zaozi001面龋的深度。缺点：需要专门的设备，因而应用并不广泛，使用人员需要经过有效训练和一定的经验。应用：多用于邻面龋。多位学者报道，特异性与zaozi001翼片相似，但灵敏度低于zaozi001翼片。（5） 数字成像光纤透照(digital imaging fiber-optic transillumination，DIFOTI)背景：在FOTI的基础上增加了计算机显示屏，可直接观察到收集到的图像。1997年，Schneiderman首次发表。优点：可与临床观察所得相对比，图像直观，利于对患者进行健康教育。缺点：无法显示龋损深度。非定量。应用：体外实验，可在脱矿两周内显示出表面变化。检测邻面龋、zaozi001面龋、光滑面龋灵敏度高。邻面龋灵敏度比zaozi001翼片高两倍，但特异性低，zaozi001面龋与zaozi001翼片比灵敏度高3倍，而特异性低。颊舌面龋灵敏度比根尖片高10倍，但特异度低。图像显示出的为脱矿部位，不一定都需要进行治疗。（6）其他技术其他早期诊断仪器还有，DELF（dye-enhanced laser fluorescence）：适用于检查充填体边缘龋坏；电化学交流阻抗技术（electrochemical impedance spectroscopy，EIS）：使用一组频率的电流，可以分析牙面结构；光学相干断层扫描（optical coherence tomography OCT ）：可观察出早期脱矿，区分染色、釉质缺陷和活动性龋；NIR(near-infrared )：用于检测早期龋；超声：30多年前开始应用，但进展缓慢。以上这些方法尚不完善，有待进一步提高。第三节 龋病的预防方法一、龋病的三级预防（一）一级预防1. 进行口腔健康教育 普及口腔健康知识，了解龋病发生的知识，树立自我保健意识，养成良好口腔卫生习惯。2. 控制及消除危险因素 对口腔内存在的危险因素，应采取可行的防治措施。在口腔医师的指导下，合理使用各种氟化物的防龋方法，如：窝沟封闭、防龋涂料等。（二）二级预防早期诊断早期处理 定期进行临床检查及X线辅助检查，发现早期龋及时充填。（三）三级预防1.防止龋病的并发症 对龋病引起的牙髓炎、根尖周炎应进行恰当治疗，防止炎症继续发展（牙槽脓肿、骨髓炎及间隙感染等）。对不能保留的牙应及时拔除。2.恢复功能 对牙体缺损及牙列缺失，及时修复，恢复口腔正常功能，保持身体健康。二、龋病的预防方法龋病是多因素导致的慢性进行性破坏的一种疾病，龋病的预防应采取综合的防治措施。（一）菌斑控制1. 机械方法 机械清除菌斑是简易的自我保健方法。包括有牙刷、牙膏、牙线、牙签、牙间刷及牙间清洁器。目前牙刷的刷头种类繁多，但基本的功能原则是：最大限度清除牙表面菌斑，减少对牙表面的磨损及牙龈损伤。2. 化学方法（1）杀菌剂：氯己定（chlorhexidine）又称洗必泰，详见相关章节。（2）三氯生（triclosan）：也称三氯羟苯醚，详见相关章节。3. 其他方法（1）植物提取物 包括有黄芩、厚朴、五倍子、金银花、三颗针、两面针、三七及茶叶等，主要功能是抑制致龋菌。提取物多放入漱口剂及牙膏内使用。至于有效成分及作用原理有待进一步探讨。（2）生物方法 主要指酶类，有特异性及非特异性酶。非特异性多是蛋白酶类，能破坏细菌细胞膜。特异性的有葡聚糖酶（变聚糖酶mutanase及葡聚糖酶glucanase），用于溶解葡聚糖，减少菌斑在牙表面堆积。可放在牙膏中使用。目前产品主要是非特异性蛋白酶牙膏。（3）抗菌斑附着剂 包括有茶多酚、甲壳胺等，这些物质除有弱的抑菌作用外，主要作用是阻止菌斑在牙表面附着。甲壳胺是氨基多糖类物质，有表面阳离子活性，可以吸附凝集口腔内细菌，阻止菌斑堆积，同时也有解吸附功能，使已附着牙面的菌斑脱落。一些无机离子如：氟、锌、镧有明显抗附着作用。茶多酚、甲壳胺可以放在含漱剂或牙膏内使用。（4）替代疗法 是用致龋菌毒性因子缺陷株替代野生株定植于口腔的方法，以达到减少龋发生的作用。替换毒性缺陷株必须有附着及生存代谢的能力。较早的研究有，Johuson and Hillman（1982）用化学方法诱变了变形链球菌乳酸脱氢酶（lactate dehydroyenase，LDH）缺陷株，定植在牙面，证实了在碳水化合物存在下，不能代谢产生乳酸。但研究还存在多基因损伤问题。Hillman（19961999）先后用基因重组构建成变形链球菌LDH缺陷株CHTS及BCS3-L1株，经实验鼠证明有稳定的附着功能。Clancy and Burne（1997）构建成含有唾液链球菌尿素酶基因（UreA-G）质粒变形链球菌GS-5株，经实验鼠证明GS-5株具有尿素酶活性，可使菌斑及唾液中尿素产生氨基酸，缓冲菌斑内碳水化合物分解产酸后pH下降的能力。（5）免疫方法 防龋疫苗是主动免疫，以致病的特异性抗原，使机体产生特异性抗体，中和致龋菌的毒性因子，使机体保持较长时间预防作用，这个方法比较适合危险人群的防治。由于当前分子生物学发展，用基因工程的方法能研制出纯抗原，避免了多克隆抗原造成与心内膜交叉反应的副作用。目前针对变形链球菌致龋毒性的疫苗研制的主要抗原研制途径有：含葡聚糖转移酶（glucosyltrensferases，GTF）基因疫苗研究：GTF蛋白结构里包含催化段（catalytic damain）和结合葡聚糖连接蛋白（glucon-binding proteins，GBPs）部分。催化段在酶结构的N末端，作用是催化蔗糖合成细胞外葡聚糖，组成菌斑基质，促进菌斑堆积。GBPs在C末端使葡聚糖与牙表面获得膜受体结合，使变链附着在牙面。Smith和Tanbman研制出纯的GBP 59kD（GBP59）肽蛋白，和Smith S.m GTFb5、b7催化酸肽蛋白，经鼠模型证实了抗龋活性的作用。变形链球菌表面附着蛋白疫苗研究：疫苗是变形链球菌表面/蛋白，是菌毛蛋白粘附素与牙表面获得膜内糖蛋白受体结合，附着在牙表面。这个疫苗已证实了阻止表形链球菌定植，特别是儿童窗口感染期（window of infection）起到阻止定植作用。上述两种抗原，可通过不同途径制备出纯的蛋白抗原：用毒性因子的特异性基因片段与质粒载体重组后，置入受体细胞，来表达特异性蛋白抗原为纯化的疫苗。用毒性因子的编码基因导入动物的细胞内，诱导宿主细胞表达特异性蛋白抗原，促使产生相应抗体达到抑龋作用，但研究仅限于动物实验。疫苗研究还处于完善阶段，虽然研究技术已趋成熟，但是还有待进行临床效果和安全性验证。（二）控制糖的摄入和使用糖代用品1. 控制糖的摄入（1）糖的致龋性和含糖食品 蔗糖是致龋性最强的糖，但饮食中的葡萄糖、果糖、麦芽糖等也具有一定的致龋性。而乳糖的致龋性较弱。每日我们从饮食中获取的糖，除了牛奶中的乳糖（奶糖），水果及蔬菜中的糖（内源糖）外，还有一些外来糖即游离糖。这种区别在饮食建议中十分重要，因为乳糖和内源糖对牙健康的危害非常小，而游离糖才是使龋发生的主要致病因素。以淀粉为主要成份的食物(如马铃薯、面包、米饭等)不易致龋；但精制面粉经过加热处理与糖混合制成的食物（如饼干等）则象糖本身一样具有致龋性。近年来，饮料在中国的消费成上升趋势，其中的糖致龋性也不应忽视。（2）进食频率 摄取糖的频率对龋的发生十分重要，因此要减少摄糖频率。但也不能忽视摄糖量，对于正在发育的儿童及青少年在保证摄糖量满足发育的同时，要控制好摄糖的频率。许多研究表明每天食糖量的大小与龋的发生呈正相关。尤其在散居人群中每天食糖量与摄糖频率是密切相关的。因此，我们应建议龋易感者减少食糖量和摄糖频率。同时每次摄糖后应注意口腔的清洁。（3）饮食中糖的来源 对于学龄儿童，三分之二的游离糖来源于零食、软饮料和餐桌上的糖。在我国有些地区会更为严重。这也是口腔健康教育的重点。水果味的含糖饮料是牙健康的最大危害，常常也是猛性龋的致病因素。零食和饮料在儿童、甚至成人往往对牙有巨大的破坏作用。另外，也不能忽视奶制品中加入额外的糖，这也是导致儿童易患龋的原因。（4）在预防龋方面的建议 最主要的建议就是减少摄取游离糖的量和频率。目前儿童、青少年甚至成年人中游离糖的摄取量高，这也是导致儿童乳牙患龋率居高不下、中老年人龋高发的原因。随着食物品种的大量增加，食物选择的总体原则是，总体上讲，那就是多食淀粉类食物，新鲜水果及蔬菜。实际上，饮食结构的改变十分困难，但是良好的饮食结构不仅对全身健康，而且对口腔健康是十分重要的。2. 使用糖代用品糖类食品是人类的主要营养素之一，也是食品与饮料的添加剂。日常生活中人食用的糖类有：蔗糖、淀粉、乳糖等，特别是蔗糖是公认的致龋食物。蔗糖在口腔内长时间的停留，打破口腔菌群平衡，激活致龋变形链球菌过度生长，在胞外产生细胞外多糖（extracellular polysaccharide）促进菌斑形成。糖被吸收后产生胞内多糖代谢产酸，而使牙表面脱矿形成龋洞。蔗糖代用品有两类：一类为高甜度代用品：如天冬苯西二肽脂（aspartame），苯甲酸亚胺、环拉酸盐、甜叶菊糖，这些糖比蔗糖甜20400倍，有抑菌作用。另一类为低甜度代用品，如木糖醇（xylitol）、山梨醇（sorbitol）、甘露醇（mannitol）、麦芽糖（maltose）、异麦芽酮糖醇（isomalt）等。目前在市场产品多为木糖醇。近年来对异麦芽酮糖醇等新的糖代用品的防龋作用正引起重视，市场已有糖代用品出现。异麦芽酮糖醇是二糖醇，是a-D-吡喃葡萄基-1-6-山梨醇和a-D-吡喃葡糖基-1，1甘露醇混合物。水解后生成葡萄糖、山梨醇及甘露醇。对分解糖的致龋菌发酵慢，低产酸，pH下降少，动物实验证实致龋作用低。 木糖醇等糖的替代品不会被致龋菌利用产酸和形成多聚糖，通常作为甜味剂放在口香糖中，目的是避免蔗糖的不利作用，但对木糖醇本身是否具有抗龋作用，还需要进一步的深入研究。无糖口香糖不仅不致龋，而且还可以通过刺激唾液分泌起到抗龋效果。在糖的替代品当中，强化甜味剂和木糖醇是不致龋的，而其它膨化甜味剂能被菌斑中的细菌代谢，但代谢率非常低，因而可以认为对牙是安全的。非糖甜味剂的运用，尤其是在糖果、软饮料、糕点中的使用，对预防龋起了积极的作用。在实际生活中，糖代用品还不能完全代替蔗糖，因此控制食糖频率及吃糖后及时清洁口腔，减少糖在口腔内的滞留时间尤为重要。（三）增强牙抗龋力孕期和婴儿时期是乳牙的发育时期，因此不仅要注意孕期孕妇的营养和保健，也应注意婴儿期婴儿的营养与保健，避免乳牙出现牙发育缺陷。婴幼儿时期及学龄前时期是恒牙的发育时期，因此要注意此时期儿童的营养和保健，避免恒牙出现发育缺陷。同时通过应用氟化物（见相关章节）、窝沟封闭（见相关章节）等措施，增加乳牙恒牙的抗龋力。1. 加强孕期及婴幼儿保健（1）孕期：注意口腔保健，对患有龋，尤其是活动性龋的孕妇应及时治疗；对患有龈炎、牙周炎的孕妇应及时治疗，并加强口腔卫生，防止胎儿早产、低出生体重的发生。因为早产和低出生体重容易导致乳牙的发育缺陷，出现釉质矿化不良和釉质发育不全，增加乳牙对龋的易感性。注意孕期母亲的营养及全身健康，保证婴儿的全身及口腔的正常生长发育。（2）婴幼儿时期：在乳牙未萌出到恒牙胚发育期（3岁以内）应重视正确喂养及补钙，保持营养和膳食均衡，促使乳牙正常发育、萌出及恒牙正常发育，减少牙冠钙化不全及釉质发育不全的出现。尤其在婴幼儿时期，也要注意母亲、看护人的口腔卫生，积极治疗龋，避免这一时期口腔致龋菌对孩子的传播。2. 加强儿童及青少年口腔保健（1）在乳牙列时期、乳牙替换及恒牙萌出时期（512岁）应合理使用氟化物，增加乳牙的抗龋力，促使年轻恒牙钙化完全，增强年轻恒牙的抗腐蚀能力。（2）对乳磨牙和恒磨牙进行颊、舌、zaozi001面窝沟封闭，阻止菌斑滞留及减少龋病发生率。（3）建立合理的饮食习惯，增强儿童咀嚼功能，促进颌骨发育，保证牙的正常替换，减少因牙替换异常而造成的牙列不齐。加强儿童及青少年健康教育，建立良好的自我口腔保健习惯，增强口腔保健意识。（四）定期进行口腔健康检查，做到早发现早治疗对于学龄前儿童建议每36个月进行定期口腔检查，对于学龄儿童应每6个月进行口腔检查，而成人则每612个月进行口腔检查。当然，对于龋易感者，建议缩短定期复查的时间。小 结1. 龋病是多种因素影响下牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。是宿主、细菌、食物等因素相互作用引起的口腔微环境失调的结果。2. 对龋危险因素的了解及控制是是预测龋的根据和防止早期龋的重要环节。采用多个指标进行综合预测才能达到比较好的结果。3. 对早期龋的诊断，除重视临床检查标准以外，有条件应尽量结合仪器作为辅助诊断，以便减少遗漏，防止早期龋的进一步发展。4. 龋病的防治应该是采用多种措施的有计划的综合防治。（徐韬 郑树国 14000字）参考文献1邓辉主编儿童口腔医学，北京大学医学出版社，北京，2005年1月第1版第1次印刷.2. McDonald R, Avery D, Dean J Mosby. Dentistry for the Child and Adolescent. 8th Edition, St. Louis, Missouri, February 2004 3. 樊明文主编牙体牙髓病学，人民卫生出版社，北京，2008年11月第3版第19次印刷.4. 高学军主编临床龋病学，北京大学医学出版社，北京，2008年17月第1版第1次印刷.5卞金友主编预防口腔医学，人民卫生出版社，北京，2008年1月第5版第19次印刷.