诊断学头颈部检查

头头 颈颈 部部 检检 查查头部头部u头发和头皮头发和头皮u头颅头颅u颜面及其器官颜面及其器官头发头发(hair)o 检查头发要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。检查头发要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。o 头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素和年头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素和年龄而不同。龄而不同。o 儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白也是老年儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白也是老年性改变。性改变。o 脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和抗癌药物治疗等，检查时要注意其发生部位、形状抗癌药物治疗等，检查时要注意其发生部位、形状与头发改变的特点。与头发改变的特点。头颅头颅(skulI)o 1小颅小颅(microcephalia)o 小儿囟门多在小儿囟门多在1218个月内闭合，如过早闭合可个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。o 2尖颅尖颅(oxycephaly)亦称塔颅亦称塔颅(tower skull)o 头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，这是由头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指尖颅并指(趾趾)畸形畸形(acto-cephalosyndactylia)，即即Apert综合征综合征o 3方颅方颅(squared skull)o 前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。或先天性梅毒。头颅头颅(skulI)o 4巨颅巨颅(large skull)o额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象外露的特殊表情，称落日现象(setting sun phenomenon)，见于脑积水。，见于脑积水。o 5长颅长颅(delichocephalia)o自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Manfan综合征及肢端综合征及肢端肥大症。肥大症。o 6变形颅变形颅(deformirig skull)o发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎增厚与弯曲，见于变形性骨炎(paget病病)。外眼检查外眼检查o3结膜结膜(conjunctiva)o结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。o检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇指捏住上睑中外13交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。可将眼睑翻开。o翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。o检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。睑恢复正常位置。外眼检查外眼检查o 每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能o 某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视并伴有复视(diplopia)。o 由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视视(paralytic squint)，多由颅脑外伤、，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。变所引起。外眼检查外眼检查o 双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤眼球震颤(nystagmus)。o 运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和旋称为快相，运动方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。转方向较少见。o 检查方法：嘱病人眼球随医师手指所示方向检查方法：嘱病人眼球随医师手指所示方向(水平水平和垂直和垂直)运动数次，观察是否出现震颤。运动数次，观察是否出现震颤。o 自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。严重低下等。外眼检查外眼检查o (4)眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。脱水。o 眼内压可采用触诊法或眼压计来检查。眼内压可采用触诊法或眼压计来检查。o 前者是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度，该法前者是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度，该法虽不够准确，但简便易行，有临床应用的价值。检虽不够准确，但简便易行，有临床应用的价值。检查时，让病人向下看查时，让病人向下看(不能闭眼不能闭眼)，检查者用双手示，检查者用双手示指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。硬度。o (5)眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。光眼。眼前节检查眼前节检查o 1角膜角膜(cornea)o 角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。的感觉十分灵敏。o 检查：用斜照光更易观察其透明度，注意有检查：用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。o 云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。生可能为严重沙眼所造成。眼前节检查眼前节检查o 角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。缺乏等。o 角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环故称为老年环(arcus senilis)，是类脂质沉着的，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。结果，无自觉症状，不妨碍视力。o 角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fleischer环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性(wilson病病)。眼前节检查眼前节检查o2巩膜巩膜(sclera)o巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。o在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此越黄。越黄。o检查：让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄检查：让病人向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。疸。o中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀性分布，应与黄疸鉴别。斑块呈不均匀性分布，应与黄疸鉴别。o血液中其他黄色色素成分增多时血液中其他黄色色素成分增多时(如胡萝卜素、阿的平等如胡萝卜素、阿的平等)，也，也可引起皮肤黏膜黄染，但其表现与黄疽时的巩膜有区别。可引起皮肤黏膜黄染，但其表现与黄疽时的巩膜有区别。眼前节检查眼前节检查o 3虹膜虹膜o 虹膜虹膜(iris)是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔孔洞即瞳孔o 虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。o 正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射状排列，周边呈环形排列。形排列。o 纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。o 形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。性虹膜缺损等。眼前节检查眼前节检查o 4瞳孔瞳孔(pupil)o 瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为34mm。o 瞳孔缩小瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩瞳孔括约肌收缩)，是由动眼神经的副交，是由动眼神经的副交感神经纤维支配；感神经纤维支配；o 瞳孔扩大瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩瞳孔扩大肌收缩)，是由交感神经支配。，是由交感神经支配。o 对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。侧是否等圆、等大，对光及集合反射等。眼前节检查眼前节检查o(1)瞳孔的形状与大小瞳孔的形状与大小o正常为圆形，双侧等大。正常为圆形，双侧等大。o青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。o生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。o病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药有机磷类农药)、药物反应药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响(阿阿托品、可卡因托品、可卡因)等。等。o双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。o一侧眼交感神经麻痹，产生一侧眼交感神经麻痹，产生Honer综合征，出现瞳孔缩小，眼综合征，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。眼前节检查眼前节检查o (2)双侧瞳孔大小不等双侧瞳孔大小不等o 常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。枢神经梅毒、脑疝等。o 双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。往往是中脑功能损害的表现。眼前节检查眼前节检查o (3)对光反射对光反射o 是检查瞳孔功能活动的测验。是检查瞳孔功能活动的测验。o 直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。o 间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。直接对光反射。o 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。眼前节检查眼前节检查o (4)集合反射集合反射o 嘱病人注视嘱病人注视1m以外的目标以外的目标(通常是检查者的示指通常是检查者的示指尖尖)，然后将目标逐渐移近眼球，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约距眼球约510cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射称为集合反射(convetgence reflex)。o 由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节(accommodation)，因此，以上双眼内聚、瞳，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射(near reflex)。o 动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。集合反射和调节反射均消失。眼前节检查眼前节检查调节反射：观察瞳孔变化调节反射：观察瞳孔变化辐辏反射：观察眼球内聚辐辏反射：观察眼球内聚注意问题：注意问题：1 1、先嘱被检者注视、先嘱被检者注视1m1m以外检查者的食指；以外检查者的食指；2 2、食指移向距眼球、食指移向距眼球20cm20cm的距离停止。的距离停止。耳耳o 耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。o 1外耳外耳o (1)耳廓耳廓(auricle)o 注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；o 观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。节，为尿酸钠沉着的结果。o 耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。o 牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。耳耳o(2)外耳道外耳道(external auditory canal)o注意皮肤是否正常，有无溢液。注意皮肤是否正常，有无溢液。o有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。o有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。o有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣患者则应注有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣患者则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。o 2中耳中耳 o观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。为胆脂瘤。耳耳o 3乳突乳突(mastoid)o 外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。质小房，乳突内腔与中耳道相连。o 患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。明显压痛，有时可见瘘管。o 严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。耳耳o 4听力听力(auditory acuity)o 粗略检测方法：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子粗略检测方法：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者(正常人正常人)的听力进行对照。的听力进行对照。o 正常人一般在正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。处可闻机械表声或捻指声。o 精测方法：使用规定频率的音叉或电测听设备所进精测方法：使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。鼻鼻o 1鼻的外形鼻的外形o 视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。o 鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。o 鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。o 发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻(rosacea)。o 鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。鼻鼻o 鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。o 鞍鼻鞍鼻(saddle n()se)是由于鼻骨破坏、鼻是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。先天性梅毒和麻风病。鼻鼻o 2鼻翼扇动鼻翼扇动(nasal ale flap)o 吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。支气管哮喘和心源性哮喘发作时。鼻鼻o 7鼻窦鼻窦(nasal sinels)o (1)上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。o (2)额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。o (3)筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。o (4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。鼻鼻注意鼻窦按压方向：注意鼻窦按压方向：1、额窦：向后按压、额窦：向后按压2、筛窦：从眼内角处向内后方按压、筛窦：从眼内角处向内后方按压3、上颌窦：从左右眼眶下缘向后按压、上颌窦：从左右眼眶下缘向后按压口口o口口(mouth)的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。o 1口唇口唇 o健康人口唇红润光泽健康人口唇红润光泽o当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；虚脱、主动脉瓣关闭不全等；o口唇颜色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热口唇颜色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。性疾病。o口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等。等。o口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水患者。口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水患者。o口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，初口唇疱疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，初发时有痒或刺激感，随后出现疼痛，发时有痒或刺激感，随后出现疼痛，1周左右即结棕色痂，愈后不留周左右即结棕色痂，愈后不留瘢痕，多为单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、瘢痕，多为单纯疱疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。口口o 唇裂为先天性发育畸形。唇裂为先天性发育畸形。o 口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可出现。管扩张症，除口唇外，在其他部位也可出现。o 口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。经性水肿。o 口角糜烂见于核黄素缺乏症。口角糜烂见于核黄素缺乏症。o 口唇肥厚增大见于黏液性水肿口唇肥厚增大见于黏液性水肿(myxedema)、肢端肥大症肢端肥大症(acromegaly)以及呆小病以及呆小病(cretinism)等。等。口口o2口腔黏膜口腔黏膜 o正常口腔黏膜光洁呈粉红色。正常口腔黏膜光洁呈粉红色。o出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病病)。o大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素维生素C缺乏所引起。缺乏所引起。o在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑(Koplik斑斑)，为麻疹的早期特征。，为麻疹的早期特征。o黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹(erathema)，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。口口o 黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。o 雪口病雪口病(鹅口疮鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。用广谱抗生素和抗癌药之后。o 检查口底黏膜和舌底部，让患者舌头上翘触检查口底黏膜和舌底部，让患者舌头上翘触及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需要及硬腭。由于口底组织比较松软，有时需要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石也最好用触诊法检查。结石也最好用触诊法检查。口口o 3牙牙(teeth)o 注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾患，应按格式标明所在部位。患，应按格式标明所在部位。o 牙的色泽与形状具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐牙的色泽与形状具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所引起；色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所引起；中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinson齿，为先天性梅毒的重要体征之一，齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。表示法表示法 右 左上下口口o 5舌舌(tongue)o (1)干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾患干燥见于鼻部疾患(可伴有张口呼吸、唾液缺乏可伴有张口呼吸、唾液缺乏)、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。伴有皮肤弹性减退。o (2)舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型(Down病病)、舌肿瘤等。、舌肿瘤等。口口o (3)地图舌地图舌(gec)graphic：tongue)：舌面上出现黄色：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。舌面的上皮隆起部上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如再分边缘不规则，存在时间不长，数日即可剥脱恢复正常，如再形成新的黄色隆起部分，称移行性舌炎形成新的黄色隆起部分，称移行性舌炎(migratoty glossitis)，这种舌炎多不伴随其他病变，发生原因尚不明确，这种舌炎多不伴随其他病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。也可由核黄素缺乏引起。o (4)裂纹舌裂纹舌(wrikled tongtle)：舌面上出现横向裂纹，：舌面上出现横向裂纹，见于见于Down病与核黄素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒病与核黄素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。性舌炎。o (5)草莓舌草莓舌(strawberry tongtle)：舌乳头肿胀、发红：舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期发热病人。类似草莓，见于猩红热或长期发热病人。口口o (6)牛肉舌牛肉舌(beefy tongue)：舌面绛红如生：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病牛肉状，见于糙皮病(菸酸缺乏菸酸缺乏)。o (7)镜面舌：亦称光滑舌镜面舌：亦称光滑舌(sm()oth tongue)，舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。o (8)毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌毛，故称毛舌(hairy tongue)，此为丝状乳头，此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素（引起真菌生长病衰弱或长期使用广谱抗生素（引起真菌生长)的的病人。病人。o (9)舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。症；偏斜见于舌下神经麻痹。口口o 6咽部及扁桃体咽部及扁桃体 咽部分为三个部分：咽部分为三个部分：o (1)鼻咽鼻咽(nasal pharynx)o 位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩前后逐渐萎缩o 过度肥大，可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调。过度肥大，可发生鼻塞、张口呼吸和语音单调。o 一侧有血性分泌物和耳呜、耳聋，应考虑早期鼻咽一侧有血性分泌物和耳呜、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。癌。口口o (2)口咽口咽(oral pharynx)o 位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。o 扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。o 咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范围。围。口口o 咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发张大并发“啊啊”音，此时医师用压舌板在舌的前音，此时医师用压舌板在舌的前23与后与后13交界处迅速下压，此时软腭上抬，在交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。咽后壁等。o 发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。于急性咽炎。o 咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。增殖，见于慢性咽炎。颈部颈部一、颈部外形与分区一、颈部外形与分区o 正常人颈部直立，两侧对称正常人颈部直立，两侧对称o 矮胖者较粗短，瘦长者较细长矮胖者较粗短，瘦长者较细长o 男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著o 转头时可见胸锁乳突肌突起。转头时可见胸锁乳突肌突起。o 头稍后仰，易观察颈部有无包头稍后仰，易观察颈部有无包o 块、瘢痕和两侧是否对称。块、瘢痕和两侧是否对称。o 正常人在静坐时颈部血管不显露。正常人在静坐时颈部血管不显露。颈部颈部一、颈部外形与分区一、颈部外形与分区o 根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。角区域，即颈前三角和颈后三角。o 颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。前正中线之间的区域。o 颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。斜方肌前缘之间的区域。二、颈部姿势与运动二、颈部姿势与运动o正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时注意颈部静正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时注意颈部静态与动态时的改变：态与动态时的改变：o头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。前角细胞炎、进行性肌萎缩等。o头部向一侧偏斜称为斜颈头部向一侧偏斜称为斜颈(torticollis)，见于颈肌外伤、瘢痕，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。性表现。o颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。o颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。出血等。三、颈部皮肤与包块三、颈部皮肤与包块o 1、颈部皮肤：检查时注意有无蜘蛛痣、颈部皮肤：检查时注意有无蜘蛛痣、感染感染(疖、痈、结核疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。等。o 2颈部包块：检查时应注意其部位、数颈部包块：检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。系和有无压痛等特点。三、颈部皮肤与包块三、颈部皮肤与包块o如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；淋巴结炎；o如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；o如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。o如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。为囊状瘤。o若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能。若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能。o肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。五、甲状腺五、甲状腺o甲状腺甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方和两侧，正常约位于甲状软骨下方和两侧，正常约1525g，表面光滑，柔软不易触及。，表面光滑，柔软不易触及。o甲状腺检查法：甲状腺检查法：o 1视诊视诊o观察甲状腺的大小和对称性。观察甲状腺的大小和对称性。o正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。o检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。再进行观察即较明显。五、甲状腺五、甲状腺o 2触诊触诊o 触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。o 触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。o (1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。方第二至第四气管环前面。o 站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织-在手在手指下滑动，判断有无长大和肿块。指下滑动，判断有无长大和肿块。五、甲状腺五、甲状腺o (2)甲状腺侧叶甲状腺侧叶o 前面触诊前面触诊o 一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺。五、甲状腺五、甲状腺o(2)甲状腺侧叶甲状腺侧叶o 后面触诊后面触诊o 类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。五、甲状腺五、甲状腺甲状腺触诊甲状腺触诊1、一般采用在被检者前面检查的方法，用双、一般采用在被检者前面检查的方法，用双手法检查。手法检查。2、先用右拇指从胸骨切迹开始沿气管向上触、先用右拇指从胸骨切迹开始沿气管向上触诊甲状腺峡部，然后再检查左右两侧叶。诊甲状腺峡部，然后再检查左右两侧叶。五、甲状腺五、甲状腺o 甲状腺肿大可分三度甲状腺肿大可分三度o 不能看出肿大但能触及者为不能看出肿大但能触及者为I度；度；o 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为者为度；度；o 超过胸锁乳突肌外缘者为超过胸锁乳突肌外缘者为度。度。六、气管六、气管o 正常人气管位于颈前正中部。正常人气管位于颈前正中部。o 检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。移。六、气管六、气管o 根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。o 主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为奥利佛氏症触到气管的向下曳动，称为奥利佛氏症0liver征。征。六、气管六、气管o 在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。见于颈肋压迫。o 颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。o 在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。脉后即可消失。