内科学教学课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是全球第一大死亡原因是全球第一大死亡原因11.The World Health Report,2002,WHO Geneva死亡率(%)*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatory heart disease全球的定义为 WHO 成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)(%所有死亡所有死亡)动脉粥样硬化动脉粥样硬化Atherosclerosis病因病因(Etiology)(Etiology)病因尚不明确，一般认为是多因素作用所病因尚不明确，一般认为是多因素作用所致，这些因素称为致，这些因素称为危险因素危险因素（risk risk factorsfactors）主要危险因素（Major risk factors）一、血脂异常（一、血脂异常（LDL-C;HDL-C)LDL-C;HDL-C)Lipid abnormality Lipid abnormality二、吸烟二、吸烟 Smoking Smoking三、高血压三、高血压 Hypertension Hypertension四、糖尿病（冠心病等危症）四、糖尿病（冠心病等危症）Diabetes(Risk Equivalents)Diabetes(Risk Equivalents)五、遗传因素（早发心血管病家族史）五、遗传因素（早发心血管病家族史）Genetic factors(family history)Genetic factors(family history)其他危险因素其他危险因素(Other risk factors)(Other risk factors)年龄年龄(Age)(Age)：可能从青壮年就开：可能从青壮年就开始发病，到中老年开始出现症状始发病，到中老年开始出现症状 性别性别(Gender)(Gender)：男：男 女女 活动减少活动减少(Insufficient(Insufficient excercise)excercise)超重超重/肥胖肥胖(Overweight/Obesity)(Overweight/Obesity)性格性格(character)(character)：A A型性格型性格 大量饮酒大量饮酒(alcoholism)(alcoholism)发病机制发病机制(Pathogenesis)对发病机制的探索是对疾病逐步了解的过程对发病机制的探索是对疾病逐步了解的过程脂肪浸润学说脂肪浸润学说平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说血管损伤反应学说血管损伤反应学说血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说内膜内膜(intima)中膜中膜(Media)外膜外膜(adventitia)Injury病理解剖病理解剖 第第期（初始病变，期（初始病变，initial lesion）：单核）：单核细胞黏附在内皮细胞表面并从血管腔面迁细胞黏附在内皮细胞表面并从血管腔面迁移到内膜。移到内膜。第第期（脂质条纹期，期（脂质条纹期，fatty streak）：主）：主要由含脂质的单核细胞（泡沫细胞）在内要由含脂质的单核细胞（泡沫细胞）在内皮细胞下聚集而成。皮细胞下聚集而成。第第期（粥样斑块前期，期（粥样斑块前期，pre-atheroma）：）：在二期病变基础上出现细胞外脂质池。在二期病变基础上出现细胞外脂质池。病理解剖病理解剖 第第期（粥样斑块期，期（粥样斑块期，atheroma）：病变）：病变特征是内皮细胞下出现平滑肌细胞及细胞特征是内皮细胞下出现平滑肌细胞及细胞外脂质池融合成脂核。外脂质池融合成脂核。第第期（纤维斑块期，期（纤维斑块期，fibroatheroma）：）：在脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块在脂核表面有明显结缔组织沉着形成斑块的的“帽帽”。第第期（复杂病变期，期（复杂病变期，complicated lesions）：出现斑块破溃或溃疡，血肿，）：出现斑块破溃或溃疡，血肿，血栓等。血栓等。动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血Adapted From Stary HC et al.Circulation.1995;92:1355-1374Intima thickeningLumen stenosisLipid coreAtherosclerosis is a systematic disease.动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成:进展性过程进展性过程Atherosclerosis and thrombosis:a progressive processAtherosclerosis and thrombosis:a progressive process正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死心血管死亡下肢缺血，坏死临床无症状年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行脑动脉硬化不稳定性心绞痛缺血性中风/TIA Abdorminal aorta and iliac arteryCarotid arteryPopliteal ArteryRenal arteryIliac artery稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stable angina pectoris)定义定义(definition)稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable angina pectoris）：）：是由于是由于劳累劳累引起心肌缺血，造成的胸部及引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，但没有心肌坏死但没有心肌坏死。Myocardial dysfunction without necrosis发病机制发病机制(pathogenesis)冠脉供氧能力冠脉供氧能力Oxygen supply心肌耗氧需求心肌耗氧需求Oxygen consumption发病机制发病机制(pathogenesis)冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。产生心绞痛。心肌耗氧量的多少由心肌张力、心肌收缩心肌耗氧量的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，强度和心率所决定，“心率心率收缩压收缩压(Systolic pressure Heart rate)”作为作为估计心肌耗氧的指标。多数情况下，稳定估计心肌耗氧的指标。多数情况下，稳定型心绞痛常在同一型心绞痛常在同一“心率心率收缩压收缩压”的水的水平上发生。平上发生。疼痛为疼痛为“内脏痛内脏痛(visceral pain)”临床表现临床表现(clinical manifestation)症状：以发作性胸闷、胸痛为主要临床表现症状：以发作性胸闷、胸痛为主要临床表现 部位部位position：胸骨体上段或中段之后，手掌大小：胸骨体上段或中段之后，手掌大小 性质性质property：压迫、发闷或紧缩性：压迫、发闷或紧缩性 诱因诱因inducement：常有体力劳动或情绪激动激发，：常有体力劳动或情绪激动激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可 持续时间持续时间duration：35min，缓解迅速，缓解迅速 缓解方式缓解方式relieving way：停止诱发因素，休息，舌：停止诱发因素，休息，舌下含服硝酸甘油下含服硝酸甘油 伴随症状伴随症状concomitant symptoms：左肩、左手内：左肩、左手内侧放射痛侧放射痛胸痛的性质胸痛的性质(Properties of chest pain)压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（隐痛（10-20%）胸部不适（胸部不适（10-20%）病史诊断心绞痛中，病史诊断心绞痛中，胸痛的时程胸痛的时程和和诱发因素诱发因素最为重要最为重要 Duration and inducement of chest pain are of vital importance in diagnosis of angina pectoris若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能以上。女性病人诊断的特异性可能为为80。辅助检查辅助检查()心电图心电图 Electrocardiogram 超声心动图超声心动图 Echocardiogram 放射性核素检查放射性核素检查 Nuclear cardiac imaging 心导管心导管 Catheterization（临床诊断冠心病（临床诊断冠心病最准确的方法）最准确的方法）血管内超声和冠状动脉内多普勒血流描记血管内超声和冠状动脉内多普勒血流描记 Intravascular ultrasound(IVUS)CT三维血管重建(EBCT)血管内超声血管内超声 (IVUS)(IVUS)测量显测量显示，示，冠脉造影发现的冠脉造影发现的严重严重狭窄不是活动病变狭窄不是活动病变Severe stenosis Severe stenosis Vulnerable plaqueVulnerable plaque 图1 Flowire 测定下的正常冠脉储备图 图2 Flowire 测定下的异常冠脉储备图 CT三维血管重建(EBCT)诊断诊断(diagnosis)根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所导致的心绞痛，一般即可诊断。原因所导致的心绞痛，一般即可诊断。根据患者特点，合理选择辅助检查，可以确诊冠根据患者特点，合理选择辅助检查，可以确诊冠心病诊断。心病诊断。Typical clinical manifestation&symptoms Risk factors Relieved by nitroglycerin Diagnostic tests鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)胸壁疾病胸壁疾病 带状疱疹带状疱疹 肋间神经炎肋间神经炎 肋软骨炎肋软骨炎 胸壁外伤胸壁外伤 心血管系统心血管系统 心肌梗死心肌梗死 不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛 主动脉夹层主动脉夹层 心包炎心包炎 呼吸系统呼吸系统 肺栓塞肺栓塞 胸膜炎胸膜炎 肺癌肺癌 气胸气胸 消化系统消化系统 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓肿肝脓肿 脾梗死脾梗死 急性胃炎急性胃炎 纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管裂孔疝食管裂孔疝 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 纵隔炎纵隔炎 神经精神系统神经精神系统 癔病癔病 过度换气综合征过度换气综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)定义定义 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）：是动脉粥样硬化斑块破裂，）：是动脉粥样硬化斑块破裂，伴有不同程度的破溃表面的血栓形成及远伴有不同程度的破溃表面的血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症候群。端小血管栓塞所导致的一组临床症候群。除除稳定的劳力型心绞痛稳定的劳力型心绞痛外所有类型的心绞外所有类型的心绞痛均为不稳定型心绞痛。痛均为不稳定型心绞痛。病因病因(etiology)斑块破裂和糜烂斑块破裂和糜烂 Plaque rupture and erosion 炎症炎症 Inflammation 血栓形成血栓形成 Thrombosis 血管收缩血管收缩 Vasoconstriction发病机制发病机制粥样斑块破裂或糜烂粥样斑块破裂或糜烂血栓形成、血管收缩、微血管栓塞血栓形成、血管收缩、微血管栓塞急性或亚急性心肌供氧减少急性或亚急性心肌供氧减少心肌功能受损但心肌功能受损但没有出现没有出现大量大量心肌缺血死亡心肌缺血死亡临床表现临床表现 症状：与典型的劳力型心绞症状：与典型的劳力型心绞痛类似，通常更严重痛类似，通常更严重 Similar but severer than SAP 部位、性质、诱因、持续时部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状间、缓解方式、伴随症状 体征：非特异性体征：非特异性分级分级(Classification)Braunwald分级：分级：级：初发的、严重或加剧性心绞痛级：初发的、严重或加剧性心绞痛 级：静息型亚急性心绞痛级：静息型亚急性心绞痛 级：静息型急性心绞痛（级：静息型急性心绞痛（48小时内有发作）小时内有发作）A级：继发性不稳定型心绞痛（除冠脉病变级：继发性不稳定型心绞痛（除冠脉病变外还有其他加剧心肌缺血因素）外还有其他加剧心肌缺血因素）B级：原发性不稳定型心绞痛（常见类型）级：原发性不稳定型心绞痛（常见类型）C级：心肌梗死后不稳定型心绞痛级：心肌梗死后不稳定型心绞痛辅助检查辅助检查(diagnostic tests)心电图心电图 连续心电监测连续心电监测 心导管心导管（临床诊断冠心病最准确的方法）（临床诊断冠心病最准确的方法）血管内超声和冠状动脉内多普勒血流描记血管内超声和冠状动脉内多普勒血流描记 监测心肌酶谱监测心肌酶谱(cardiac enzymes)：可以有：可以有轻度酶谱异常轻度酶谱异常急性心肌梗死急性心肌梗死Acute myocardial infarction定义定义 急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）：是急性心肌缺血）：是急性心肌缺血坏死坏死。任何原因导致冠状动脉血供急剧减少或中任何原因导致冠状动脉血供急剧减少或中段，使相应的心肌段，使相应的心肌严重而持久地急性缺血严重而持久地急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化病所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致。变的基础上继发血栓形成所致。Severe and long-lasting ischemia Thrombosis secondary to atherosclerosis临床表现临床表现(clinical manifestation)一、诱发因素一、诱发因素 inducement 二、先兆二、先兆 premonitory syptom 三、症状三、症状 symptom 1、疼痛疼痛 pain 2、全身症状、全身症状 systematic symptom 3、胃肠道症状、胃肠道症状 gastrointestinal symptom 4、心律失常心律失常 arrhythmia 5、低血压和休克低血压和休克 hypotension and shock 6、心力衰竭、心力衰竭 heart failure 四、体征四、体征 physical signs辅助检查辅助检查(diagnostic tests)心电图心电图：经典的：经典的Q波和波和ST-T动动态演变态演变 Q wave/dynamic ST-T segmental change 心肌酶谱心肌酶谱：经典的不同时段的：经典的不同时段的酶谱演变酶谱演变 Time curve of cardiac enzymes 超声心动图超声心动图 放射性核素放射性核素 心导管检查心导管检查（冠状动脉造影、（冠状动脉造影、冠脉内超声冠脉内超声）心肌梗死的定位 Orientation of myocadial infarction in EKG 1.高侧壁：、aVL导联 2.下壁：、aVF导联 3.前间壁：V1 V2 V3 4.前壁：V3 V4 V5 5.侧壁：V5 V6 V7 6.正后壁：V7 V8 V9胸痛0.5小时胸痛2小时鉴别诊断鉴别诊断(differentiatial diagnosis)心绞痛心绞痛 angina pectoris 急性心包炎急性心包炎 acute pericarditis 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 acute pulmonary embolism 急腹症急腹症 acute abdomen 主动脉夹层主动脉夹层 aortic dissection并发症并发症(complications)一、乳头肌功能失调或断裂（一、乳头肌功能失调或断裂（dysfunction or rupture of papillary muscle）二、心脏破裂（二、心脏破裂（rupture of the heart）三、栓塞（三、栓塞（embolism）四、心室壁瘤（四、心室壁瘤（cardiac aneurysm）五、心肌梗死后综合征（五、心肌梗死后综合征（post-infarction syndrome）冠心病传统的临床分型冠心病传统的临床分型classification of coronary heart disease1.无症状型（隐匿型）冠心病无症状型（隐匿型）冠心病2.心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3.心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 Q波型心肌梗死波型心肌梗死 急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 无无Q波型心肌梗死波型心肌梗死 (Acute Coronary Syndrom)4.猝死型冠心病猝死型冠心病5.缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病ACS治疗方法的变迁治疗方法的变迁 193040年代：年代：AMI原因的确立原因的确立 195060年代：心律失常的处理年代：心律失常的处理(CCU)1980年代：年代：溶栓治疗与抗凝治疗溶栓治疗与抗凝治疗 thrombolytic therapy&anti-coagulation 1990年代：年代：PCI作为再灌注（作为再灌注（reperfusion）重要手段）重要手段 冠心病二级预防冠心病二级预防(secondary prevention)ACS的治疗策略的治疗策略 ST段抬高的段抬高的ACS（亡羊补牢）（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗再灌注治疗 溶栓或者直接溶栓或者直接PCI 抗凝抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌 ST段不抬高的段不抬高的ACS（未雨绸缪）（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成避免冠状动脉闭塞而形成STEMI PCI/CABG 抗凝抗凝+抗血小板抗血小板+抗缺血抗缺血+保护心肌保护心肌冠心病治疗指南中的冠心病治疗指南中的AMI再灌注策略再灌注策略 STEMI STEMI病人的药物治疗病人的药物治疗 抗凝药物：抗凝药物：UFH or LMWHUFH or LMWH 抗血小板药物：抗血小板药物：Aspirin and PlavixAspirin and Plavix 血小板糖蛋白受体血小板糖蛋白受体(GPb/a)(GPb/a)拮抗剂拮抗剂 ACEI/ARBACEI/ARB 他汀类降脂药他汀类降脂药 B-blocker,B-blocker,硝酸盐类硝酸盐类不论是否采用再灌注治疗、不论选用何种再灌注手段，不论是否采用再灌注治疗、不论选用何种再灌注手段，STEMISTEMI病人都应给以上述药物治疗，除非有禁忌症病人都应给以上述药物治疗，除非有禁忌症 Aspirin Aspirin 20-30%20-30%-blockers-blockers 20-35%20-35%降脂药降脂药(StatinsStatins)25-42%25-42%戒烟戒烟 50%50%ACEACEinhibitorsinhibitors 22-25%22-25%急性冠脉综合症治疗急性冠脉综合症治疗 -直接直接PCI治疗治疗 -早期介入策略早期介入策略 -抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗 -早期早期ACEI/Statin治疗：新方法治疗：新方法 介入治疗介入治疗 -支架的广泛应用支架的广泛应用 -药物洗脱支架药物洗脱支架 -远端保护装置远端保护装置 -冠状动冠状动-静支架静支架 -多支血管病变多支血管病变 -左主干病变左主干病变 年增长率年增长率25%2000年年155万万 2005年年240万万治疗：新方法治疗：新方法 冠脉搭桥术冠脉搭桥术 -微创搭桥微创搭桥 -不停跳搭桥不停跳搭桥 -内乳动脉搭桥内乳动脉搭桥治疗：新方法治疗：新方法 药物治疗药物治疗 -抗凝治疗抗凝治疗 (肝素、水蛭素肝素、水蛭素)-抗血小板药抗血小板药 (Ticlid、Plavix、GP IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂)-他汀类降脂药他汀类降脂药 -ACEI/ARB -受体阻滞剂受体阻滞剂