中国医院评审

三、医院周期性评审四个维度简述为了做好新一周期医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，卫生部医管司颁发了医院评审暂行办法（以下简称办法）。在办法中对医院周期性评审给予了明确的要求，其中第二十四条指出：医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。（一）医院的书面评价办法的第二十五条中对医院书面评价的内容和项目进行了规定，主要包括以下几项。 1.评审申请材料。在辖区主管医院评审的卫生行政部门宣布医院评审工作正式启动后，医院在完成了不少于6个月的自评工作后，可向卫生行政部门提出申请，评审申请材料的内容和填报要求一般由评审主管部门下发，主要包括：申请评审等级的基本条件、医院基本情况、医院运营数据、完成不少于6个月准备后的医院自评报告等。 2.不定期重点评价结果及整改情况报告。医院在近一年里所接受的不定期的、有关医院管理等各个方卖弄的评价结果，对于所存在的问题是否进行了改进，效果如何。这种评价结果可能分散在不同部门，应责成有关人员对相关信息进行整合，尤其对问题解决的过程及解决的效果。 3.接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果。把各级部门所进行的重点专科、实验室、护理等评价结果进行整合归类，相关问题要落实到人。 4.接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。在过去的一年中接受的医政、质控中心、卫生监督等部门的相关检查。 5.省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。如对口支援、应急医疗保障任务等。（二）医疗信息统计平均的内容和项目在办法第二十六条明确规定了医疗信息统计评价的需要报送的内容和项目。 1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息。2. 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标。这部分指标主要体现在医院评审标准的第七章内容中。3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。通过运用DRGs分组器将医院病案首页信息进行进一步分析，以此确定医院所收治病人的难度、费用控制、效率等。4.省级卫生行政部门规定的其他基于医疗服务信息分析的要求。（三）现场评价 现场评价是医院评审中的重要内容，也是评审标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的关键部分，往往这一部分实施的好与坏，对评审导向、评审结论以及评审工作未来发展均有重要作用。在办法的第二十七条要求现场评价主要包括以下内容。1. 医院基本标准符合情况。2. 医院评审标准符合情况。3. 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况。4. 与公立医院改革相关工作开展情况。5. 省级卫生行政部门规定在自评阶段需要完成的其他内容或增加的内容。 （四）社会评价 这部分是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通过提高病人和员工的满意度，对医院实施全方位管理，使医院真正走上健康可持续发展道路。在办法的第二十八条中对社会评价的主要内容和项目进行了相关规定，如地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 第二节 医院评审标准制定医院评审标准作为医院评审标志性文件，它的制订和实施过程与当时医院管理能力、水平及各级卫生行政部门对医院管理需求和要达到的预期目标密切相关。我国医院评审标准的制定一贯坚持适应国情，适应形势，结合实际，针对问题，解决问题。 一、医院评审标准关注与发展（一） 关注医院管理体制构架 20世纪70年代末期，医院管理面临的主要问题有：医院许多管理制度遭到重创，医疗质量严重滑坡;医务人员整体素质下降，医院管理水平和服务质量与人民群众的要求不符；我国50年代建立的城乡三级医疗预防保健网遭受冲击破环；条块分割、部门所有，各自为政的管理体制使卫生资源的配置和利用不尽合理，宏观管理职能难以很好发挥作用。开展“文明医院”评比活动初步尝试按标准评价医院，加强了I元管理，较快改善了医院状况。80年代中期，卫生部在总结“文明医院”活动经验的基础上，借鉴国际医院评审经验，组织专家论证，提出了开展医院分级管理与评审活动的设想。我国的“文明医院”评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的起端。在评审体系建设初期和评审标准实施过程中，如何应对我国管理类型复杂多样、数量庞大的医疗机构，当时的条件和配套法律系不健全，以及对评审体制建设发展宏观策略的局限性，第一周期评审中遇到的一些瓶颈问题无法得到有效解决。（二） 关注医院管理执行过程 经历了十年理论问题深入探讨及多地区反复实践，同时吸纳国内外对医院监管工作和评审成功经验和教训，尤其是如何应对新时期医疗资源供求矛盾，为政府实施新医改方案找到履行监管职能的有效抓手，使医院管理工作进一步走上标准化、规范化、常态化轨道。2008年以来，卫生部医疗服务监管司制定印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号)（以下简称标准2011年版），至2012年卫生部又连续印发了三级儿童医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）共10部医院评审标准。但医院评审标准制定及医院评审体系科学性、可行性和实操性仍然是新一周期医院评审工作面临的巨大挑战。 二、新一周期医院评审标准构架与特点（一）作为“以人为本，以病人为中心”理念的载体新一周期医院评审在坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针指导下，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以人为本，以病人为中心”。评审工作讲强调友各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价转向对医院内涵建设为重点的评价，促进或利于医院实现“三个转变”“三个提高”：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向扩大分配，提高医务人员收入水平。进而，要在“三个转变”基础上实现“三个提高”：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。（二） 判断医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平 2011版医院评审系列标准均以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，医院能基于现有资源条件，实现最佳的结果；按照医院评审标准的要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评价。 2011版医院评审标准既保持了第一周期评审总体架构，其后卫生部出台医院管理评价指南（2005版）（2008版）和2005-2009年医院管理年活动方案重点工作的重点内容，又与当前国家医改政策和卫生部发布法规密切结合，根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时进行掉调整和修订。新版标准在内容和结构设计上，更加关注过程管理，强调执行过程科学性和有效性，强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。（三） 引入持续质量改进科学管理方法 在各节标准具体条款设计中突出“以人为本，以病人为中心”理念并且具体化，将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法拉入到标准的内涵中；同时，增设了核心标准（作为医院达到相应级别入门标准）、可选标准（卫生行政部门规划和限制所确定）、社会评价（医院建立外部监督运行机制）和医院运行与质量安全监测指标（常态追踪检查与评价）。新评审标准强调医院管理信息系统在管理和决策中的地位和作用，强调运用数据信息判定管理的科学性和有效性。（四）调动医院管理自律积极性 新标准要求医院把评审作为医院管理持续改进过程，引入了自评或内审的新概念，即运用评审标准进行至少六个月自评期。强调医院管理积极主动性，充分发挥医院自我评价的作用，通过持续改进的过程，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续提高；强调执行力，要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题；强调管理科学性和有效性，各级管理者应学会运用质量管理工具进行根因分析，提出有效改进建议，完成持续改进活动，达到改进效果。这样也使我国在管理上常说的“自查、自纠、自我改进、自我完善”的概念得以体现。（五） 强调公立医院的责任和义务 新评审标准把政府对公立医院管理要求也列入标准。除关注医疗质量和医疗安全外，也紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将改进服务管理、优质护理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等重点工作纳入标准体系中，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。 三、新版医院评审标准条款 （一）条款分布和配套文件发布 新版标准共7章，第一章至第六章的各项条款更加关注对硬件、人力等各类资源有效利用，强调制度建设合理性和可操作性，重点考核执行过程科学性和有效性；第七章共6节，这些指标引导医院如何进行日程监测，如何利用数据进行质量安全管理，如何通过数据看医院管理需要追踪存在的问题和持续改进效果等。为了准确解读标准，提高执行过程中可操作性，规范评审工作，卫生部服务监管司组织专家编制形成和发布了2011版三级综合医院评审标准实施细则和2012版二级综合医院评审标准实施细则及陆续发布的三级儿童、妇产、心血管病、精神病医院等专科医院实施细则。（二）PDCA原理在条款判读中运用 2011年版医院评审标准实施细则的制定及条款设置以及贯彻实施始终遵循管理的PDCA循环原理、其理论在第七章中详述。PDCA是英语单词Plan（计划）、Do(执行)、Check(检查)和Act（处理）的第一个字母。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，企业进行全面质量管理活动的全部过程，是质量计划的制订和组织实现并不停顿地周而复始地运转循环过程。2011年版细则在设计上以评审标准为根本，按照PDCA的原理，对每个具体评审条款设置了【C】【B】【A】不同层次且具有管理递进关系的三档。“C”即合格，必达标准或要求；“B”即良好，在达到“C”基础上，再达到所列的另几项标准或要求；如此逐步递增，体现通过质量管理计划的制订、组织实施、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，持续发展。也体现关注基础管理，引导科学管理，重在管理实效等设计思路，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。（三） 各章节条款实施细则的意义 第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。 第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻于服务流程的科学设计。 第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。 第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。 第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章共6节监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进；在评审过程中则用于对相关章节标准追踪评价的结果，进行数据验证。随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大转变，从原有传统间接质量指标，逐步向临床专家获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。在细则中，设立了对医院医疗质量与患者安全或权益有明显影响，以及政府重点推进的工作，作为“核心条款”（有标志），这些条款是管理上最基本、最常用、通过有效管理最易做到，而且必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准和三级医院基本功能要求，具备单项否决（即现场评审结论为不通过）的作用。此外，细则中还设置可选项目，主要是指那些可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的学科或项目，而不能由医院自行决定所设立的学科或开展的项目（“可选”标注）。评价结果判定遵循PDCA循环原理，在实施过程中检验计划的可行性、科学性、合理性及是否有效，计划是否需要补充或完善，最终实现效果稳定、可持续的医疗质量和安全的持续改进（A）。评审结果采用五档的方式表达，A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用（指与卫生行政部门根据与功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。尽管标准条款性质不同，但判定原则是相同的，判定目标是针对每一条款而言，“C-合格”意味着对C条目中设立所有要求都满足，才能达到条款合格，才能进入对B档位的评价，即达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”、必须先符合“B-良好”档的要求。因此，条款评价看的是一项管理目标要求实现的程度，首先是基础管理条件是否具备，其次管理职能是否发挥效能，最终看管理效果是否完全体现条款所要求的管理目标。结果表达如表2-2、表2-3。 表2-2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D优秀 良好 合格 不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且有效执行 仅有制度或故障或流程，未执行PDCA PDC PD 仅P或全无 表2-3 第一章至第六章评审结果 项目类别 第一章至第六章标准条款 核心条款C级 B级 A级C级 B级 A 级 甲等 乙等90% 60% 20%80% 50% 10% 100% 70% 20%100% 60% 10%（四） 条款最终取得的效能 在2011年版细则设计中，为了从多侧面、多维度检查医院各项管理职能执行力和有效性，是许多条款内容或要求重复出现，使其处在不同管理环境要求中查看与其他条目之间协同作用效果，体现管理环节之间的逻辑性和关联性、由此查看医院内部管理协调性和有序性。由于条款之间的逻辑关系已经确立，可使现场检查时间缩短，检查者可以从一个问题发现整个系统管理链条中存在的裂隙或缺失，尤其是通过“追踪检查法”所进行的现场检查，使这种裂隙（有逻辑关系条款）可发现的概率大大增加。“追踪检查法”已经得到美国JACHO、JCI和我国台湾地区等许多评审机构专家实践印证，它是一种检测有逻辑关系、关注过程管理的、具有可操作性、能够充分体现“病人为中心”的服务理念的有效检查方法，本细则的设计中能够体现并运用追踪检查方法实施现场检查的条款约占60%。由于我国目前评审员队伍专业化能力和水平的局限，不能达到“追踪检查法”对专业评审员全方位检查能力的要求，故通过设置“管理、医疗、护理、院感、药事”五个检查组来实现个案追踪和系统追踪，以最短时间完成条款现场评审要求。细则中剩余条款采用分配方式实现。有关追踪检查法将在有关章节中详述。2011年版医院评审标准及其细则是在总结过去，调研现状，在制定订的过程中吸取国际上医院管理与评审的有益经验，充分听取了全国广大卫生技术人员、医院管理专家意见，并且卫生部从2000年开始委托中国医院协会对某地区部分三甲医院连续开展了十年的医院评价活动的基础上逐步形成的。2011年版医院评审标准及其细则的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，在着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治同，也充分体现出国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的要求高度重视，对促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。综合管理 共同条款护理院感医疗药事 评审条款分配原则 表1.13 评审员评价结果表述评审条款 评审条款 评审要点 不通过 不适用 结果判定依据1.2.2.1按 1.2.2.1.C.1 具备临床住院医照规定开展 师培训基地的资质住院医师规范化培训工 1.2.2.1.C.2 有住院医师规范化作，做到制 培训计划、具体实度、师资与 施方案，包括：师经费落实， 资、经费、培训空做好培训基 间等支持细则地建设工作 1.2.2.1.C.3 课程合计、培训内容、 考核符合住院医师规 范化培训要求 1.2.2.1.C.4 严格执行住院医师规 范化培训计划，定期 评估总结 1.2.2.1.B.1 定期征求参加培训的 住院医师及输送单位 对住院医师规范化培 训工作的意见和建议 1.2.2.1.A.1 根据定期总结和征求 意见，持续改进住院 医师规范化培训