局解案例分析

第 一 章 头 部病例一:面神经麻痹( 面瘫) 患者女性, 18 岁, 学生; 夜间开窗, 靠窗而睡, 早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛, 右侧面 部麻木, 发胀。起床后发现面部歪斜, 变形, 右眼不能闭合, 说话、进食均有困难, 咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内, 舌前右侧半味觉障碍, 患者虽无吞咽困难, 但有唾液自右口角流出。 检查见患者右侧面部表情肌瘫痪, 表情动作丧失, 右侧额纹消失, 右鼻唇沟变浅, 口角下 垂,右眉下垂, 右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉, 右眼不能闭合, 鼓腮时右侧唇闭合不紧, 不能吹口哨, 露齿时嘴歪向左侧。诊断为右侧面神经麻痹。问题:复习面神经的纤维成分、行径及分布。 患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂? 患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内, 且病人不能吹口哨?患者为什么露齿时嘴歪向左侧? 患者为什么出现味觉障碍?病例分析: 面神经麻痹又称面瘫或 Bell氏麻痹, 后一名称系纪念英国解剖学家和外 科医生CharlesBell, 是他于1821年首先描述了该病。此病的确切原因尚未明了。面神经麻痹多由于颞骨岩部面神经管内的面神经发炎所致。发炎时, 即使面神经轻度肿胀, 也会使面神经纤维受到损伤性压迫。一些学者认为突然的面神经损伤是由于寒冷刺激引起供血的血管收缩缺血所致。本病例出现的运动障碍显示是右侧面神经支配的面肌的功能丧失。面肌数量较多, 其随意运动可以做出各种表情, 因此, 面肌又称为表情肌。一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。 额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。 颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏膜在咀嚼时被咬伤。颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止于皮肤。上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好, 患者在微笑时口唇被拉向左上方。由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其右眼眼裂也不能闭合。面神经在面神经管内发出鼓索支, 鼓索在面神经出茎乳孔上方约6 mm处发出, 向前上行进入鼓室, 继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支舌神经中, 并随其走行分布。鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌前 2 /3 的味蕾, 传导味觉冲动。由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前 2 /3 的味觉丧失。考虑到有味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。病例二:三叉神经痛 患者女性, 48 岁, 干部; 右下眼睑、右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼痛并不剧烈, 发作次数亦不很频繁, 而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失, 但 2 个月后又发作,且疼痛更为剧烈和频繁, 呈刺痛, 每次发作持续数秒至 2 分钟, 开始和终止都很突然, 且扩散至右侧眼裂与口裂之间, 咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此, 患者曾拔掉 2 个上颌牙齿, 但疼痛仍未缓解。 检查见患者无明显阳性体征, 各脑神经功能正常, 三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状, 其他无异常。诊断为三叉神经第二支上颌神经痛。问题: 复习三叉神经的纤维成分、行径和分布。 为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛? 根据所学知识, 思考解除三叉神经痛的方法?病例分析:三叉神经痛为三叉神经一支或多支的感觉分布区的阵发性疼痛。发作特点为持 续时间短,发作过后的间歇期可以完全不痛, 单侧性, 无客观的神经学体征。面部皮肤或黏膜常有激发点或扳机点, 轻触此点即可诱发疼痛。三叉神经痛并不致命, 但疼痛剧烈难忍, 治疗效果并不理想。由于反复发作, 常使患者表现极度忧虑和紧张, 甚至使患者产生轻生的念头。目前多数情况下找不到确切病因, 少数病例系由感染、新生物、毒素、血管或营养等问题引起。 本例为右侧三叉神经的分支上颌神经的神经痛, 三叉神经的上颌神经发自 三叉神经节的中部, 沿海绵窦的外侧壁走行, 经圆孔出颅中窝进入翼腭窝, 此处可作上颌 神经酒精注射以缓解疼痛。 上颌神经有许多分支, 其主要分支分布如下: 颧神经, 较细小, 在翼腭窝处分出, 经眶下裂入眶后分两支, 穿过眶外侧壁分布于颧、颞、颊部皮肤; 上牙槽后神经, 自翼腭窝上颌神经本干发出, 在上颌骨体后方穿入骨质, 与来自眶下神经的上牙槽中、前支吻合形成上牙槽神经丛后, 再发支分布于上颌牙齿、牙龈和上颌窦黏膜。因此, 本例病人首先是疑患牙疾而要求治疗的; 翼腭神经, 也称神经节支, 为 2 3 条细小神经, 向下连于翼腭神经节 ( 副交感神经节) , 穿神经节后分布于腭、鼻腔的黏膜及腭扁桃体; 眶下神经, 为上颌神经主干的终末支, 经眶下裂入眶, 贴眶下壁向前, 经眶下沟、眶下管出眶下孔分数支, 分布于下睑、鼻外侧和上唇的皮肤和黏膜, 于眶下孔处可作眶下神经酒精注射以缓解疼痛。病例三:海绵窦栓塞 患者男性, 40 岁, 企业经理; 因发高烧, 伴剧烈头痛, 呕吐 2天急诊入院。患者4天前右上唇处有一疖肿, 刮脸时不慎刮破, 并挤压之; 2 天前患者发烧并剧烈头痛, 呕吐, 在家肌注抗生素, 但病情未见好转, 患者出现烦躁不安和谵妄, 家人急送医院。 检查见患者神志尚清, 但烦躁, 体温 395 , 右侧上唇处有一疖肿, 有脓栓, 局部红肿, 右面颊部肿胀, 右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜肿胀, 右眼球突出。 右眼底视网膜静脉淤血、扩 张,视乳头水肿, 右眼外肌随意运动消失, 眼球活动受限, 瞳孔扩大, 光反应消失, 三叉神经眼支分布区感觉障碍, 角膜反射消失。白细胞计数 20 109/L, 中性粒细胞为 89 % 。诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。问题: 复习海绵窦的位置、穿经结构及交通关系。 复习“ 危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦? 用所学知识解释该患者的体征和症状。病例分析: 本例感染始于右侧上唇毛囊疖肿。疖肿为常见疾患, 常不为患者所重视, 又 因其生在面部,有碍形象, 患者常有欲去之而后快的心情。上唇有丰富的唇静脉丛, 患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通 过唇部的细小静脉,然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎, 唇静脉注入面静脉, 本例右面静脉有感染性栓塞, 触之位于面动脉后外方, 似有些发硬。面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子( 脱落的血凝块) 经上述途径到达海绵窦, 最终导致海绵窦感染性栓塞形成, 由于面静脉内通常无瓣膜, 静脉血可向任一方向流动, 同时由 于表情肌在说话、进食时收缩也将挤压感染物质沿静脉管道扩散。 海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑膜窦, 由硬脑膜两层间的腔隙形成, 内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过, 使其结构呈海绵状, 血流缓慢, 因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支, 海绵窦向后在颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦, 其血液汇入此二窦, 再分别流入横窦和颈内静脉。 本例海绵窦栓塞累及了右侧第、脑神经及脑神经的眼神经和上颌神经。动眼神经支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌, 滑车神经支配上斜肌, 展神经支配外直肌。由于本例所有的眼球外肌的随意运动消失, 说明以上三条脑神经受累。眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉, 此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。 由于海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞阻碍, 引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿, 本例表现为右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿等临床体征。病例四:翼点后方颞鳞骨折并发硬膜外血肿 患者男性, 22 岁, 学生; 参加学校篮球竞赛, 争抢中不慎被对手肘部撞击左侧颞部, 倒地不省人事, 1 分钟后又恢复意识。救助同学发现伤者左侧颧弓上方约 3 cm 处有一从耳前至眼眉的裂口在流血。同学们将其抬入更衣室, 伤者诉说极度虚弱和困倦, 要求平躺。考虑到可能有颅骨骨折急送医院求治。 检查发现患者左侧颞部肿胀、淤血, 左侧瞳孔扩大, 对 光反射迟缓, 经 CT扫描检查发现有左侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿, 遂急转入神经外科处理。在转科过程中伤者陷入昏迷, 瞳孔极度扩大, 对光反射消失。诊断为颅骨骨折并发硬膜外血肿。问题: 翼点位于颞窝何处? 为什么翼点在临床上特别重要? 该病例中什么动脉最有可能被撕裂导致出血? 有何危害?病例分析: 翼点位于颅的侧面, 颞窝的前部, 为额、顶、颞、蝶骨四骨相连接处的缝, 多呈“ H”形, 位于颧弓上缘中点上方约 38 cm 处, 在临床上是一个重要的骨性标志。由于它是数块颅骨连接处的缝, 承受压力的能力低, 受暴力打击时常发生骨折。翼点后方的颞骨鳞部是颞区最薄处, 外伤时也易发生骨折。翼点后方的颞鳞内面有容纳脑膜中动脉及其前支的动脉沟。颞鳞骨折可以撕断动脉沟内的脑膜中动脉及其前支, 由于脑膜中动脉及其前支是沿硬膜外表面向上走行, 血管断裂出血可以导致硬膜外血肿。脑膜中动脉发自上颌动脉 第一段, 经棘孔入颅中窝, 贴颅壁向外、向上行走 4 5 cm 开始分为前支( 额支) 和后支 ( 顶 支) , 其中前支经过翼点内面向上行走, 平行于冠状缝; 后支则行向上、后。本例最有可能是脑膜中动脉的前支撕裂, 脑膜中动脉常有脑膜中静脉伴行, 也可能同时撕裂。由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大脑脚和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔括约肌的瘫痪, 致使瞳孔散大。本例即是硬膜外血肿推挤翼点下方的颞叶, 因此有必要立即手术减轻颅内压, 否则将进一步压迫大脑, 压迫延髓内的心血管和呼吸中枢而危及生命。第 二 章 颈 部病例一:甲状腺舌管囊肿 患者女性, 15 岁, 中学生; 因颈前部发现一肿块而就诊。 检查发现患者发育良好, 体温 365 , 脉搏 72 次 /min, 在 颈前区中线舌骨下方有一直径约1 2 cm 的圆形肿块。肿块边界清楚, 表面光滑, 触之有囊样感, 但无压痛, 令患者吞咽或伸舌、缩舌时, 发现肿块可随之上、下移动。作肿块穿刺抽出黄色黏稠性液体。住院后行手术摘除, 诊断为甲状腺舌管囊肿。问题: 甲状腺舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么? 甲状腺舌管囊肿可发生在哪些部位? 甲状腺舌管囊肿为什么可随吞咽或伸舌、缩舌时上下移动?病例分析: 甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形。 甲状腺发生于 舌根部的舌盲孔区, 于胚胎第 6 周时借甲状舌管下降至颈部甲状腺的正常位置。以后甲状舌管自行退化闭锁, 其上端残留为舌根部的舌盲孔。若甲状舌管退化不全而残存, 即可在颈前区中线上形成先天性囊肿, 谓之甲状腺舌管囊肿。囊肿有时因感染破溃或被切开而形成甲状腺舌管瘘。 甲状腺舌管囊肿多发生于 15 岁以下的儿童。可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下, 以舌骨下区最多见, 多位于中线。肿块边界清楚, 表面光滑, 呈囊 样, 无压痛, 由 于甲 状腺悬 韧带 将甲状 腺固定于喉及气管壁上, 所以囊肿可随吞咽, 伸舌、缩舌时上、下移动。 甲状腺舌管囊肿治疗应采用手术切除。为了彻底切除囊壁或瘘道, 应切除一段舌骨, 向上分离至舌根部, 否则易复发。病例二:甲状腺功能亢进 患者女性, 32 岁, 小学教师; 因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消 瘦 3 个 月而就诊。 患者自诉近 3 个月以来经常易怒, 性情急躁, 容易激动, 好哭, 夜间失眠, 怕热, 多汗, 食欲亢进, 但体重不断减轻, 月经失调。 检查发现病人消瘦, 体温 367 , 脉搏 105 次 / min, 两手颤动, 眼球轻度外突; 颈部两侧明显肿胀, 从后方双手触诊其颈部, 可触到肿大的甲状腺, 并随吞咽上、下移动, 两侧对称, 呈弥漫性肿大, 腺体表面光滑, 无结节。测定基础代 谢率中 度增 高, 血清 中 T3 、T4明显高 出正 常值。诊 断为甲状腺功能亢进。问题: 肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么? 肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官, 并引起什么症状? 若行外科手术治疗应作何切口? 须经哪些层次方可显露甲状腺? 手术中应避免损伤哪些结构? 术后声音嘶哑的可能原因是什么?病例分析: 甲状腺功能亢进系指由多种病因导致甲状腺 功能增 强, 分 泌甲 状腺 激素过 多所 致的临 床综合征。可分为原发性、继发性和高功能腺瘤 3 类。 原发性甲状腺功能亢进病因迄今尚未明了, 一 般认为 系一种 自身 免疫 性疾病。 主要临 床表现为甲状腺肿大, 呈弥漫性, 对称性; 多发生于女性, 以 20 40 岁的女性多见。患者性情急 躁, 容易激动、失 眠、两手颤 动、怕热、多 汗, 食欲 亢进, 但 消瘦, 内分 泌功 能紊 乱, 女性往 往出 现月 经失调。实验室检查常出现基础代谢率明显增高, T3 , T4 含 量 也 可 高 出 正 常 值 4 倍 和 2 倍 。 甲状腺弥漫性肿大, 向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等, 引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等; 如向后外方压迫交感干时, 可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等, 称为 Horner 综合征。 甲状腺大部切除术是目前治疗甲状腺功能亢进的常用而有效的方法之一。多采用颈根部横切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘, 称甲状腺假被膜。假被膜增厚并与甲状 软骨、环状 软骨 和气管 软骨 的软 骨膜愈 着,形成甲状腺悬韧带, 将甲状腺固于喉及气管壁上。因此, 吞咽时甲状腺可上、下移动。 由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行, 甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系, 故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外, 甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙, 术中注意保护甲状旁腺, 若术后出现声 音低钝 或嘶哑, 可 能是 损伤了 喉上 神经外 支或喉返神经。病例三:急性感染性喉炎并喉梗阻施行气管切开术 患儿为一男童, 2 岁; 因发热咳嗽 2 天, 呼吸困难并喉鸣急诊入院。 检查见患儿呼吸极度困难, 惊恐不安, 犬吠样咳嗽, 声音嘶哑, 鼻翼煽动, 口唇紫绀, 吸气性喉鸣伴三凹征; 体温 392 , 脉搏 105 次 /min, 咽喉 红肿, 肺 部听诊 可闻 到哮 鸣音。诊 断为急 性感染性喉炎并喉梗阻。立即给予吸氧, 静脉滴注抗生素和肾上腺皮质激素等治疗, 但上述症状仍未得到缓解, 决定施行气管切开术, 术后患儿病情好转, 10 天后呼吸道感染消退, 拔管后痊愈出院。问题: 为何要为患儿施行气管切开术? 气管切开时患儿应取什么体位? 为什么? 气管切开时应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露气管? 在什么部位切开气管? 气管切开时应注意避免损伤哪些结构?病例分析: 急性感染性喉炎是喉黏膜的急性炎症, 为常见 的呼吸 道急性 感染 性疾 病之一。 小儿急 性喉炎常见于 6 个月 3 岁的婴幼儿。由于小儿喉部解剖特点, 发炎后 易引起 黏膜肿胀 引发喉 梗阻,若不及时治疗, 可危及生命。 本例患儿所出现的临床症状和体征是典型的小儿急性喉炎并喉梗阻的表现, 需紧急救治, 否则有生命危险。治疗的重点是尽早解除喉梗阻, 使用 有效、足量 的抗 生素以 控制 感染; 加用 类固醇激素, 使喉黏膜消肿减轻喉梗阻症状。若喉梗阻症状仍未缓解, 应及时作气管切开术。气管切开术是将气管颈段前壁切开, 插入气管套管, 另 建呼吸 通道, 解除 严重 喉梗 阻。手术 时患儿 应取仰卧位, 肩下垫一小枕使头后仰, 使气管贴近皮 肤, 便 于术 中暴露 气管。 自环状 软骨 向下至 胸骨上窝处, 沿颈前中线作正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙, 向两侧分开舌骨下肌群, 即可暴露气管。在甲状 腺峡 下 缘以 下, 第 5 6 气管 软 骨环 处切 开气 管, 插 入气 管套管。新的呼吸通道即可建立。 手术中应注意尽量避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓, 必要时可结扎切断; 要始终沿气管前正中线进行, 以免偏离中线损伤颈部大血管致大出血。幼儿因胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等可高出颈静脉切迹, 故术中应注意勿伤及上述结构。第 三 章 胸 部病例一:乳腺癌 患者女性, 49 岁, 农民; 因右侧乳房发现一肿块 2 月而就 诊。自述 2 月前无 意中发现 右侧乳房有一小肿块, 无疼痛, 故没有在意。近来发现肿块不断增大, 乳房皮肤肿胀, 故急来就诊。 检查见患者为中年女性, 一般情况尚好, 体温 365 , 脉搏 70 次 / min。右侧乳房肿胀, 皮肤出现橘皮样改变, 触诊可触到一 3 cm 5 cm 大小 之肿 块, 质 地硬, 表 面不光 滑, 与周 围组织 分界不清楚, 活动度差, 无压痛。右腋窝可触到 1 2 个较硬的淋巴结, 无触痛。取活检病理检查报告为乳腺癌。问题: 患者右侧乳房皮肤出现“ 橘皮样”改变的原因是什么? 乳腺癌可经哪些淋巴途径转移? 若行乳腺癌手术根治术时应注意避免损伤哪些结构?病例分析: 乳腺癌是女性乳房最常见的肿瘤。发病年龄 以 40 60 岁居 多, 其中又 以 45 49 岁更 年期的女性, 以及 60 64 岁的女性发病最多。其发病原因与性激素的变化有很大关系。 乳腺癌早期表现是患乳出现无痛、单发的小肿 块。肿块 质地 硬, 表面不 光滑, 与 周围组 织粘连, 边界不清楚。因患者早期并无自觉症状, 肿块常是被无意中发现的。 乳腺癌 肿 块 增 长 较 快, 常 侵 及 周 围 组 织 引 起 乳 房 外 形 改 变。 例 如 癌 肿 侵 及 乳 房 悬 韧 带( Cooper 韧带) 时, 因该韧带一端连于皮肤 和浅 筋膜 浅层, 另 一端 连于 浅 筋膜 深层, 无 伸 展性, 故牵拉乳房皮肤内陷, 使乳房表面呈“ 橘皮样”改变, 是乳 腺癌的重 要体征之 一。乳腺 癌晚期, 肿块可突出于乳房表面, 并可侵及胸筋膜和胸肌, 以致癌肿固定于胸壁而不能移动。 乳腺癌多经淋巴转移。女性乳房淋巴管丰 富, 淋 巴主 要回流 入腋 淋巴 结。乳房 外侧部 和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结; 上部的淋 巴管注入 腋淋 巴结 的尖淋 巴结 和锁骨 上淋巴结; 内侧部的淋巴管, 一部分注入胸骨旁淋巴结, 一部分与对侧乳房的淋巴管吻合; 下部的淋巴管注入膈上淋巴结。乳腺癌淋巴转移早期多见 于腋淋 巴结。最 初可 在腋窝 触及 肿大 的淋巴 结,数目较少, 质硬, 无痛, 可移动, 以后可触及多个肿大的淋巴结, 并粘连成团, 与皮肤或深层组织粘连。若大量癌细胞阻塞腋淋巴管, 可引起上肢淋巴性水肿。 本例患者处于乳腺癌的高发年龄, 其病史及体征均符合乳腺癌的诊断, 活检病理报告已确诊为乳腺癌, 而且已转移至腋淋巴结。 目前对于乳腺癌的治疗原则是尽早施行手 术, 并辅以 化疗和 放疗 等综 合措施。 手术治 疗则实施乳癌根治切除术。要求整块切除全部乳腺组织, 包括癌肿部位及其边缘外 3 5 cm 的皮肤、胸大、小肌、腋淋巴结和锁骨下淋巴结及其软组 织等。该 手术创 伤性 较大, 术中 应注 意保护 下列结构: 头静脉: 在切断胸大肌止点时应避免损伤头静脉。该静脉是上肢 浅静脉主 干, 同 时有许多淋巴管与其伴 行, 保 护 好 该 静脉 及 其 周 围 淋 巴 管 可 减 轻 术 后 上 肢 水 肿 及 其 合 并 症 的 发 生。 腋窝内 的重要血 管、神经: 清扫腋 淋巴结时 应避免 撕裂腋静 脉、损伤腋动 脉和臂 丛神经; 对肩胛下动、静脉, 若无明显癌肿转移, 应尽量保留该血管及支配肩胛下肌、大圆肌与背阔肌的同名神经, 以及支配前锯肌的胸长神经。 胸 廓内动 脉穿 支: 在切除 附着 于胸 骨及肋 骨的 胸小肌 纤维及整块乳腺组织时, 应避免用力牵拉损伤胸廓内动脉穿支, 以免血管断裂缩回, 造成止血困难。病例二:肺癌合并肺叶支气管阻塞、肺叶萎陷 患者男性, 65 岁, 工人; 有长期 吸烟 史, 因持续 性咳 嗽、咯血 痰和 左侧 胸痛 4 月 余而 入 院。4月前受凉后曾有发烧、头痛、咳嗽, 服药后好转, 但 咳嗽 持续不 断, 开始 为干咳, 后 有少 量痰液, 并发现痰中带血点、血丝; 近来咳嗽加重, 伴有左侧胸痛、胸闷、低热, 食欲不振, 体重减轻。 检查发现患者明显消瘦, 体质虚弱, 呼吸 急促, 咳 嗽不断。 体温 379 , 脉搏 90 次 / min, 左肺后下部叩诊呈浊音, 听诊该处呼吸音消失; 胸部 X 线片 显示左肺 下叶有一 块状阴 影; 支 气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块, 阻塞管腔, 取活检, 病 理诊断 为鳞 状上 皮癌。局 麻后取 双侧锁骨上淋巴结活检显示, 癌细胞已转移至双侧锁骨 上淋巴 结。诊断 为左 肺下叶 肺癌 合并左 肺下叶支气管阻塞, 左肺下叶萎陷。问题: 根据所学知识解释患者的症状和体征。 解释癌细胞经何途径转移至双侧锁骨上淋巴结? 肺癌还可经哪些淋巴途径转移至哪些器官? 若手术切除癌肿应作何切口? 须经哪些层次进入胸腔?病例分析: 肺癌多数源于支气管黏膜上皮, 亦称支气管癌。 其病因 至今 尚未 明了, 资料 表明, 长期 大量吸烟是肺癌的重要致病因 素。癌 肿发 生后, 可向 支气 管腔 内或 邻 近的 肺组 织生 长, 并 可通 过淋巴、血液或支气管转移。起源于 主支 气管 或 肺叶 支气 管的 肺癌, 位置 靠近 肺门 者 称为 中央 型肺癌; 起源于肺段支气管以下的肺癌, 位于肺的周围部, 称为周围型肺癌。 肺癌早期, 特别是周围型肺癌往往没有任何症状。待癌肿在较大的支气管长大后, 常出现刺激性咳嗽, 若影响支气管引流继发肺部感染时, 可咳脓痰, 常有痰中带血。有的肺癌病人, 由于癌肿阻塞较大的支气管, 临床上可出现胸闷、气促、发热和胸痛等症状。 肺癌早期诊断、早期 治疗 是获 得较 好疗 效 的关 键。X 线 检查, 中央 型肺 癌早 期 可无 异 常征象, 当癌肿阻塞支气管后, 影响引流, 有关肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔完全阻塞后,引起肺叶萎陷, 或一侧全肺不张。周围型肺癌 X 线可 发现肺 野周围孤 立性, 圆形或 椭圆形 阴影。由于脱落的肺癌细胞可随痰液咳出, 痰细胞学检查, 可找到癌细胞。支气管镜检查可在支气管腔内直接看到肿瘤, 并可取小块组织进行病理学检查。 肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长, 也可直接扩散侵入邻近的肺组织, 以及侵犯胸腔内其他组织和器官。例如, 压迫或侵犯喉返神经, 可引起声音嘶哑; 压迫或侵犯膈神经, 可引起同侧膈肌麻痹; 侵犯胸膜可引起血性 胸水, 大 量积 液, 可 引起 气促, 有时 侵犯 胸膜 和胸 壁 可引 起剧 烈胸痛; 侵入纵隔, 可压迫食管, 引起吞咽困难, 压迫上 腔静 脉, 可 引起 面部、颈部、上 肢和 上胸部 静脉怒张, 皮下组织水肿。 肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。癌细胞首先侵入肺淋巴管, 然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结, 以及纵隔和气管旁淋巴结, 最后累及锁骨上淋巴结。由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通, 而后者则注入颈深下淋巴结, 所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结, 即所谓交叉转移, 这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。 肺癌晚期可经血液转移。癌细胞可直接进入 肺静脉, 随体 循环 经血 液转移 至全 身各器 官和组织, 如肝、骨骼、脑、肾等。 肺癌的治疗主要采用手术治疗、放射治疗和药物治疗。手术治疗适应于早期病人, 主要目的要彻底切除原发癌肿和清扫局部及纵隔淋巴结。 本例病 人癌肿 已转 移至双 侧锁 骨上 淋巴结, 已不宜作手术治疗。若为早期病 人, 可 经左 第 6 肋 床行 后外 侧标 准 胸部 切口 进胸, 行左 肺下 叶切除。手术时病人取右侧卧位, 切口自脊柱旁向前 下, 沿 左第 6 肋切 至肋 软骨处。 依次 切开皮 肤、浅筋膜、深筋膜, 自肩胛下角之后, 肌 组织薄 弱的“ 听三 ”角处 切开 胸壁 肌层, 向 前 切开 背阔 肌和前锯肌, 向后上切断斜方肌和菱形肌, 暴露肋骨; 切开 肋骨外 面骨 膜, 分离肋 骨内 面骨 膜, 将 肋骨切除, 切开肋骨内面骨膜, 显露壁胸膜, 切开壁胸膜, 即进入胸腔。病例三:食管癌侵及气管 患者男性, 53 岁, 木工; 因进行 性吞 咽困 难 6 个 月, 近来出 现呼 吸困 难 而急 诊入 院。患 者自诉 6 个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异样 感, 但不影 响进 食, 有时呈 间歇 性; 此后出 现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质饮食也有困难; 吞咽时胸骨后有灼痛、钝痛,近来出现持续性胸背疼。自 2 个月前开始出现剧烈的阵发性咳嗽, 伴血痰, 近几周来出现声音嘶哑。 检查发现患者极度消瘦, 虚弱, 口唇紫绀, 呼吸困难, 体温 383 , 脉搏 89 次 / min, 左锁骨上淋巴结肿大, 质硬, 不活动; 胸部 X 线检 查显示 纵隔 增宽, 食 管钡 餐显 示食 管在 平 气管 杈平 面梗阻, 食管镜活检病理报告为食管鳞状上皮癌。诊断为食管癌侵及气管并广泛转移。问题: 用所学局部解剖学知识解释患者的症状与体征。 食管癌可经哪些淋巴途径转移到哪些器官? 食管癌易侵犯哪些器官?病例分析: 食管癌是常见的恶性肿瘤之一, 其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶很小, 局限于食管黏膜内, 故早期病人并无吞咽困难, 但可有咽下食 物哽噎 感或 异样感。 随着癌 肿增 大, 累及食 管全周, 突入腔内, 病人出现进行性吞咽困难, 初时对固体食物, 而后对半流质、流质也有困难, 因此病人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。由于食管黏膜 受损, 出现 水肿、糜 烂, 继 发感 染, 所以吞 咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。癌肿可穿透食管壁, 侵入纵 隔或 心包等 食管 外组织, 引 起持 续性胸 痛等一系列症状。如侵犯喉返神经, 引起声音嘶哑, 侵 犯胸 主动脉, 引 起大 量呕血; 如 侵入 气管, 形成食管气管瘘, 食物返流入呼吸道, 可引发阵发性咳嗽, 进食时呛咳及肺部感染等。 食管癌主要经淋巴转移。食管的毛细淋巴管 互相吻 合成黏 膜下 淋巴管 丛, 由丛 形成集 合淋巴管注入邻近的淋巴结。食管颈部注入气管旁淋 巴结, 食管胸 部上 段注 入气管 支气 管淋巴 结和气管旁淋巴结, 而下段注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。因此, 食管癌可经上述淋巴通道转移至这些局部淋巴结, 继而广泛转移至全身, 上至颈 部淋巴 结, 下至腹 主动 脉周 围的淋 巴结。另 外癌肿亦可经局部淋巴结直接入胸导管, 经血液转移。 早期作食管吞钡 X 线检查可 及时诊 断食 管癌, 对临 床怀 疑而 未能 确诊 者, 食 管镜 检查 并取组织作病理检查, 可明确诊断。如颈部淋巴结肿大, 可取淋巴结病理检查, 以确定是否转移。 食管癌应强调早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗原则仍是以手术治疗、放疗、化疗法及综合治疗为主。病例四:肺脓肿 患者男性, 16 岁, 学生; 因发 热、咳 嗽, 吐脓 痰伴胸 痛 10 天 而入 院。患 者 3 周 前曾 作扁 桃体切除术, 10 天前开始发热, 寒战, 伴有咳嗽, 右胸痛, 向肩胛区放射, 2 天前突然大量咳脓臭痰。 检查见患者精神不振, 虚弱无力, 体温 395 , 脉搏细弱, 90 次 / min。白细胞计数 22 109/L,中性粒细胞占 90% 。X 线正位及侧位片显示右肺上叶 后段有一 带液面 的脓腔。诊 断: 右 肺上叶后段肺脓肿。问题: 复习肺段的概念。 肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段? 为什么? 肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区?病例分析: 肺脓肿是由病原菌引起的肺部化脓性感染, 早期 为肺组 织的 炎症, 而后 肺组 织坏 死、液 化形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽, 脓肿破溃入支气管后大量咳脓臭痰。 临床上, 肺脓肿可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿发病的最 主要原 因; 细 菌性 肺炎、支气 管扩 张、支气管 肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓肿, 是血源性肺脓肿的原因。 急性肺脓肿患者多有齿及口、咽部感染灶或手术史。本例患者 3 周前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌 吸入肺 后引发 的肺 脓肿。吸 入性 肺脓肿 常局限于某一肺段, 其发病部位往 往与 主 支气 管的 解剖 特点 有 关。右 主支 气管 管径 较粗, 走向 较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上 叶后段 和下叶 的上 段; 坐位时 易进 入右肺 下叶后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。 肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸 膜时可 引起 胸痛, 当脓 肿溃 破入 支气管 时,病人则会大量咳脓臭痰。 肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白细胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、液平的病人, 即可 作出肺脓肿的诊断。 该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。第 四 章 腹 部病例一:腹股沟斜疝 患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧阴囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤 按后 肿块 消失。此 后, 肿块常 在站 立、行走、咳嗽或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。 检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。问题: 什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么? 腹股沟斜疝的发生机理是什么? 如何区别腹股沟斜疝和直疝? 根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避 免损伤什么结构?病例分析: 任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱 点或缺 损、孔隙, 离 开了原 来的 正常位 置进入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表 的门户, 疝囊 是壁 腹膜 经疝环 向外 突出形 成的囊袋, 疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱等均可入疝囊。疝外被盖是指疝囊以外的各 层组 织。腹外 疝的 发病多 与腹 壁强度 降低和腹内压力增高两大因素有关。 从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。 腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜 肌在此 处移行 为较 薄的腹 外斜 肌腱 膜, 其 下方还形成一裂口( 浅环) ; 腹内斜肌与腹 横肌 下缘 均未达 到腹 股沟韧 带的 内侧 部, 致 使该 区无 肌肉覆盖; 男性有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹 股沟 管, 在此形 成潜 在性 裂隙。另 外, 站立时, 该区所承受的腹内压力比平卧时高 3 倍, 故此处易发生疝。 腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴 唇处有 一肿块、肿 块常 在站立、行 走、咳嗽或 劳动时出现, 平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿, 将会引发急性肠梗阻, 肠管坏死,必须急症处理。 本例患者属重体力劳动者, 右侧阴囊内的肿块反 复出现, 符 合腹 股沟斜 疝的 症状, 检查 所见体征特别是透光试验阴性, 完全支持该病的诊断。 手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方 2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切开皮 肤、浅筋膜 浅层 ( Camper 筋膜) 、浅 筋膜 深层( Scarpa 筋膜) 和腹 外斜肌 腱膜, 即 打开腹 股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。 术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经;另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。病例二:急性阑尾炎 患者男性, 22 岁, 大学生; 因上 腹部 疼痛 转移至 右下 腹, 伴恶心 呕 吐 6 小时 入院。 患者 平时身体健康, 6 小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重, 呈阵发性; 4 小时后疼痛转移至右下腹, 呈持续性加重, 伴恶心呕吐, 全身乏力, 头痛。 检查见患者 仰 卧 位, 右 下 肢 屈 曲, 体 温 386 , 脉 搏 90 次 / min, 右 下 腹 肌 紧 张, 有 压 痛,McBurney 点压 痛明 显, 有轻度 反跳 痛。白细 胞计 数为 18 109/ L, 中性 粒细胞 占 85% 。诊 断为急性阑尾炎。问题: 急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么? 急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么? 患者为何取右下肢屈曲的姿势? 手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾? 术中如何寻找阑尾, 可能遇到哪些异常情况?病例分析: 阑尾开口狭小, 管腔细窄, 因系膜短而蜷曲, 壁内有丰富的淋巴组织, 故易被粪石和异物等阻塞而引起炎症。阑尾腔阻塞后, 黏膜溃疡, 上皮损害, 腔内细菌繁殖生长, 侵入管壁, 使炎症加重。 急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛, 即开始时腹痛位于上腹部和脐周围, 数小时后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内脏小神经传入第 10、11 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小 时后, 炎 症侵及 阑尾 浆膜, 局部 壁腹 膜受到 刺激而引起躯体神经定位性疼痛。 右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。 压痛点 常在 脐与 右髂前 上棘 连线的 中、外 1 /3 交界处, 即 McBurney 点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这是壁腹膜受到炎症刺激的一种防御反应, 常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。 本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位, 右下肢屈曲, 说明该患者阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处, 右下肢屈曲位 可使腰 大肌 松弛, 避免 对阑 尾的 刺激, 减轻疼痛。因此, 临床上用“ 腰大肌试验”作为急性阑尾炎的协助诊断体征。 正常位置的阑尾, 依靠转移性腹痛和右下腹定位压痛的特点, 即可确诊急性阑尾炎。若位置异常, 应综合分析, 全面考虑, 并借助实验检查等, 方可作出诊断。 急性阑尾炎诊断明确后, 应尽早手术治疗, 既安全, 又 可防止 并发 症的 发生。手 术取右 下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1 /3 交界处, 并与连线垂直 的切口, 长约 8 10 cm, 其中 1 /3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别 沿腹外斜 肌、腹内斜肌 及腹横肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜 进入 腹膜 腔, 即 可寻 找阑 尾。寻找 阑尾 时, 先找 到盲 肠, 再 沿 3条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法 找不到 阑尾, 应 考虑阑 尾位 置异 常, 如 盲肠后位等。病例三:急性肠梗阻 患者男性, 38 岁, 搬运工人; 因 急性 腹痛 伴呕吐 4 小时 入院。 患者 午饭 后即 开 始搬 运货 物,1 小时后突感腹中部疼痛, 呈阵发性, 伴恶心, 随后疼痛逐渐加重, 呈 阵发性绞 痛, 伴 大量呕 吐, 呕吐物为所进食物、胃液。 检查见患者眼窝下陷, 皮肤弹性差, 口唇干 燥, 呻吟不 止, 辗转 不安; 腹胀 明显, 可 见肠形, 腹部听诊肠鸣音亢进, 有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X 线检查见肠腔内有气 体, 可见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。问题: 什么是肠梗阻? 根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。 若行外科手术治疗时, 一般作什么切口? 须经哪些层次可进入腹膜腔? 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?病例分析: 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机 械性肠 梗阻; 由于 神经 反射或 毒素 刺激引 起肠壁肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正 常运 行, 称 为动 力性 肠梗阻, 或 麻痹 性肠梗 阻; 由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使 肠内容 物不 能正常 运行, 称 为血运 性肠梗阻。 肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。 本例病人应属机械性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大量呕吐, 将所进 食物及 大量胃 肠液 吐出; 由于 肠内 大量气 体不能自肛门排出, 积存于梗阻以上的肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即 可听诊 到气 过水声, 肠 鸣音 亢进, X 线检查 时可见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁 呕吐, 大量 丢失 胃肠液, 使 水分 和电解 质大量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。 根据腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气 四大症 状和腹 部可 见肠形 或肠 蠕动 波, 以 及肠鸣音亢进和气过水声等一般可作出肠梗阻的诊断。X 线腹部检查可帮助确诊。 由于肠梗阻不但可引起 肠管 本身 解 剖与 生理 功能 上的 改 变, 而且 可引 发全 身 性生 理紊 乱。其临床征象复杂多变, 发病原因多种多样。因此, 治 疗时, 应明 确是 机械 性肠梗 阻还 是麻痹 性肠梗阻; 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻; 是高位 性肠梗 阻还是 低位 性肠梗 阻; 是完 全性肠 梗阻还是不完全性肠梗阻等。 本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻 一般采 用右 下腹 旁正中 切口。 在右下 腹距 正 中线 2 3 cm并与中线平行处依次切开皮肤、浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻部位, 明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。病例四:胆石病合并胆道感染 患者女性, 45 岁, 工人; 因右上腹阵发性绞痛, 伴恶心、呕 吐 4 小 时入院。患 者有胆囊 结石史3 年, 经常有右上腹不适, 上腹饱胀感。4 小时前突然觉右上腹疼痛, 呈剧烈刀割样, 阵发性加重,向右肩部放射, 在家服止痛药无效而急症入院。 检查时病人呈痛苦状, 体温 393 , 寒战, 脉搏 105 次 / min, 右上腹及剑突下有压痛, 腹肌紧张, 肝区有叩击痛, 在右锁骨中线与肋弓 交点处 可触 及胆 囊底, 有轻 度压 痛。B 超检 查可见 胆总管扩张, 胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞 21 109/L, 中性粒细胞占 87% 。住院 一天后病人出现黄疸。诊断为胆石病合并胆道感染。问题: 根据所学知识解释该病人的症状及体征。 若采用外科手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可到达胆囊? 如何寻找胆总管? 应注意勿损伤哪些结构? 若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉?病例分析: 胆石病是胆道系统, 包括胆囊和肝内、外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生的部位, 是否发生梗阻和感染等因素。 结石位于胆囊内, 称为胆囊结石; 位于肝外胆 道, 称为肝 外胆 道结 石; 位 于肝 内胆 道, 称 为肝内胆道结石。 肝细胞分泌的胆汁首先进入毛细胆管, 然后经肝内胆道进入肝外胆道。在非消化期 间, Oddi括约肌处于收缩状态, 胆汁流入胆囊内 贮存、浓缩; 在 消化 期 间, Oddi 括 约肌 松弛, 胆 囊 收缩, 胆汁经肝胰壶腹的开口排入十二指肠。若胆道内结石阻塞胆道, 并继发感染, 则会出现典型的三联征, 即腹痛、高热寒战和黄疸。腹痛是由于胆 道阻 塞后刺 激 Oddi 括 约肌 和胆道 的平 滑肌收 缩痉挛所致; 高热寒战是由于胆道内压力升高, 胆道内 感染逆 行扩散, 致 病菌 和毒素 通过 肝窦到 肝静脉内, 再进入体循环, 引起全身感染所致。黄疸是由于胆道阻塞后, 胆道内压力不断增高, 胆道扩张, 终致胆小管和毛细胆管破裂, 胆汁中胆红素反流入血中所致。若胆道下端梗阻而胆囊管又通畅时, 胆汁会反流入胆囊内积聚引起胆囊肿大, 并可被触及。 本例病人已明确有胆囊结石史 3 年, 是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适, 上腹饱胀感, 这是胆囊结石病人常见的消化管症状。本次发病急, 突然发生右上腹阵发性绞痛, 并高热、寒战、右上腹及剑突下压痛, 在右锁骨中线与肋弓交 点处可 触及胆 囊底, 均 提示该 病人 已发生 胆道梗阻, 继发感染。B 超显示胆总管已扩张, 胆囊 管及 胆总管 下段 有结 石阴影, 说 明胆 总管下 段的结石已堵塞了胆总管, 引起胆总管梗阻、扩张; 高 烧寒 战, 白 细胞 已达 21 109/ L, 且中 性粒 细胞占 87% , 表示严重的胆道感染已出现。 胆道系统的内脏感觉传入第 7 10 胸脊髓节, 也可沿膈神经传入第 3、4 颈脊髓节, 兴 奋了支配肩部皮肤的颈 3、4 脊神经的感觉神经元, 故疼痛向右侧肩部放射, 引起右肩部牵涉性疼痛。 胆道结石并感染的治疗应根据病情, 对不同情况作不同处理, 在此不作深入讨论。本例病人若手术治疗解除胆道梗阻, 应作右上腹旁正中切口。在距正中线 2 3 cm 并与之平行处, 依次切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层, 锐性分离腹直肌附着 于鞘前 壁的 腱划, 将腹 直肌 牵向 外侧, 按皮肤切口的位置切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜, 进入腹膜腔, 即可探查胆囊及胆总管。 胆总管可为 4 段。第 1 段, 即十二指肠上段, 位于肝十二指肠韧带内, 沿该韧带的右缘走行。胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构。应避免损伤之, 若术中作胆囊切除术, 应注意结扎 胆囊动 脉。该动 脉起 于肝右 动脉, 位 于左为 肝总管、右为胆囊管, 上为肝脏面的 Calot 三角内, 行向右上方。胆囊动脉的变异较多, 术中应充分注意。病例五:胃溃疡急性穿孔 患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性 剧烈疼 痛, 伴恶 心、呕 吐 4 小时急 诊入 院。患者 于 3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续 1 2 小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感 到上腹 部剧 烈疼 痛, 呈 刀割 样, 伴恶心、呕 吐,很快感到全腹疼痛。 检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快而细弱, 腹式呼吸减弱, 不敢深吸气; 腹肌 紧张, 腹 部呈“ 板状腹 ”, 全腹 有压 痛和 反跳 痛, 以 上腹 部明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。问题: 患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱? 患者为什么膈下出现游离气体? 若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处? 手术时应注意保护哪些器官? 术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?病例分析: 胃及十二指肠溃疡是极为常见的消化系统 疾病, 但其病 因和 发病 机制, 迄今 尚未 完全明 了。所谓溃疡系指胃或十二指肠黏膜出现超过黏膜肌层的局限性圆形或椭圆形缺损。 胃溃疡多发生在 40 50 岁之间的男性, 半数以 上溃 疡发生 于胃 小弯, 亦可 发生 于贲门 附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛, 可为钝痛、灼 痛、胀痛。疼 痛常 发生于 进餐 后 05 1 小时, 在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。 胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹 膜腔引 起弥漫 性腹 膜炎。主 要表 现为突 发性剧烈 腹痛、持续 加重, 疼 痛先 出现于 上腹, 后 蔓延 至全腹。 腹肌 紧张, 呈板 状, 有压 痛和 反跳 痛。穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时 作 X 线检 查, 在膈下可 见半月形 游离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。