从天津市医学生烟草流行状况及其影响因素探讨控烟工作中的难点与策略

从天津市医学生烟草流行状况及其影响因素探讨控烟工作中的难点与方略天津医科大学 刘媛媛、宋春华、朱宝摘要吸烟及其所致疾病正以其高死亡率及吸烟年龄低龄化趋势而引起世界各国的关注和注重，控烟禁烟已成为世界性的话题。而在校医学生作为将来医生的预备军，在控烟工作中所扮演的示范者和教育者角色不容忽视。本文通过度层整群抽样对1334名天津医科大学在校本科生进行问卷调查，在对天津市医学生烟草流行状况描述性分析的基本上，通过建立累积Logistic模型，分析了天津市医学生烟草流行状况及其影响因素。成果表白，平时入睡越晚、醉酒次数越多、应激事件发生次数越多的学生，对禁烟的态度越悲观；学习成绩抱负的学生对禁烟持相对积极的态度。最后，针对目前控烟工作现状，结合本文对其影响因素的分析，提出普及控烟知识，加强控烟意识、维护人群心理健康，培养良好作息习惯、强化控烟禁烟措施，联合媒体宣传指引的政策建议。核心词医学生 烟草流行 影响因素 控烟一、研究背景和意义据世界卫生组织（1997）1报告显示，目前全世界的烟民约13亿，近67%的吸烟者集中在10个国家，涉及中国、印度、印度尼西亚、俄罗斯、美国、日本、巴西、孟加拉、德国和土耳其，而中国占世界吸烟者比例更是高达30%，人数超过3亿。世界卫生组织（）2指出，全世界每年因吸烟及其所致疾病而死亡的人数达500万之多，其中约50%发生在发展中国家；按照目前的速度，估计到每年死亡人数将增长到1000万，其中70%将发生在发展中国家，吸烟已成为健康的头号杀手，控烟禁烟已成为世界性的话题。近年来，涉及大学生在内的青少年吸烟年龄低龄化趋势及吸烟与被动吸烟所致健康危害（涉及心脑血管疾病、慢性支气管、肺气肿等疾病重要诱因和致癌作用）的加剧也引起了全世界的关注和注重。卫生部（）3发布的中国控制吸烟报告显示，国内青少年约1.3亿，据估算青少年目前吸烟者约1500万，而尝试吸烟者逾4000万，随着青少年目前吸烟率及尝试吸烟率的不断上升，其开始吸烟年龄呈现出低龄化的趋势。因此，作为青少年学习和生活的重要场合，学校被WHO选定为控烟优先场合。国内卫生部自1993年开展创立“无烟学校”活动，同步还在全国各地积极开展特色教育，如林益强，严玲，孙建新（）4采用“代际交流法”，是以学生为载体向家长传递控烟信息。值得整个社会关注。根据世界卫生组织（1997）1报告，中国生产了世界三分之一以上的烟草，消耗掉世界三分之一的烟草，同步中国政府财政收入的近百分之十也来自烟草，此三项数据均居世界之首，这使中国的控烟工作处在世界上一种特殊的位置。作为一种烟草大国，国内烟民数量于20世纪80年代浮现了一种迅速增长时期，简岩（）5指出目前国内吸烟率正以每年大概2%的速度上升，烟民人数高达3.5亿，并且每年约有百万人死于吸烟。吸烟不仅会对吸烟者导致伤害，同步生活在其周边的人群也会受到“二手烟”及“三手烟”的危害。RM.D（1998）6的调查表白，10个不吸烟的美国人中有9个人暴露于被动吸烟中。同样的，卫生部（）7发布的中国控制吸烟报告指出，目前国内约有5.4亿人受被动吸烟的危害，并已成为危害小朋友和妇女健康的一种重要因素之一。但是，据刘明哲和李军（）8调查成果显示，在目前烟民群体中，有70%的烟民并没有戒烟打算，而在戒烟者中仅有3.5%的烟民戒烟成功，因此国内的控烟工作任重而道远。由于医务工作者社会角色的特殊性，使其在控烟工作中所扮演的示范者和教育者角色不容忽视。Smith SS（）9曾明确提出医务工作者在控烟工作中具有至关重要的作用：医务工作者通过带头变化自己的行为使高强度吸烟人群变化为不吸烟或者少吸烟人群；她们提出的建议和治疗也是使一种人与否乐意尝试戒烟并获得成功的重要因素之一。美国健康与人群服务部门（）10的报告也表白，卫生专业人员的建议即便很简朴、短小也能明显提高人群戒烟率。在国内，医生自身的吸烟率特别是男性吸烟率始终居高不下，杨功焕，马杰民，刘娜，等（）11于进行的全国规模调查显示，国内男性医生吸烟率达50%以上，为全世界男性医生中吸烟率最高的国家之一。王晓峰，保天行，吴锦屏，等（）12的研究发现，医务人员开始吸烟年龄在15-25岁之间的占吸烟总数的72%，而此年龄段正是医学生在校学习时期，提示国内绝大多数医务人员在校学习期间已经开始吸烟。当今的医学生是国内将来医学界的预备军，也是控烟工作的潜力军。如果医学生有控烟意识，不仅可以成为人群的表率与导向，并且其掌握的控烟措施和技巧也会使她们在将来的工作岗位上成为控烟活动的重要基本，这些都将对国内的控烟工作甚至慢性病的防治工作起到巨大的推动作用。二、国内控烟工作现状及局限目前，全球已有涉及国内在内的190多种国家参与了烟草控制框架公约的谈判、签订和承诺，但各国履约力度和进展状况却不尽相似。例如美国开始时单靠提高烟草税率所达到的禁烟效果并不抱负，自美国总统奥巴马签订了一项烟草监管法案之后，美国禁烟效果大大提高。该法案使美国食品和药物管理局有权减少烟草制品尼古丁含量，有权严禁将香烟制成糖果口味来吸引年轻人，并有权严禁给烟草制品贴上“低焦油”或“轻度”等误导性标签。简岩（）5报道，据美国国会预算案估算，该法案的实行会使将来内吸烟的年轻人数量减少11%，成年人减少2%。泰国吸烟与健康行动基金会（）13的报告指出，泰国的控烟工作自1974年实行烟盒包装健康警示到1992年颁布了烟草产品及其控制法和非吸烟者健康保护法，再到实行餐厅、酒吧、露天公共场合全面禁烟，已经持续了近40年，该国吸烟率在近20近年持续下降。国内在控烟工作中有选择的借鉴成功经验，制定了符合目前国情的有关政策法规。中国自11月签订并于8月经中国全国人大常委会批准烟草控制框架公约后，相继颁布了烟草专卖法、广告法、未成年人保护法、避免未成年人犯罪法以及公共场合卫生管理条例；开展了无吸烟场合、无吸烟单位、无烟草广告都市的创立和认定工作；对烟草工业公司加大联合重组，严肃打击烟草非法贸易，严禁向未成年人发售香烟，在中华人民共和国领域内严禁使用自动售烟机等措施。除了积极实行控烟举措，据健康报（）14报道，国内还参与了覆盖亚洲、非洲、欧洲、地中海地区等区域，联合多国家地区专家协作攻关，由美国国立卫生研究院、美国疾病避免控制中心、世界卫生组织无烟运动组织共同发起的大型科研项目国际烟草与健康研究及能力建设项目中2个子项目的国际协作研究。中国近年来在烟草控制方面所获得的进展得到了国际社会的承认，但仍然有某些问题亟待解决和改善，如卫生部（）7发布的中国控制吸烟报告中指出吸烟及被动吸烟对健康危害的知识普及率仍较低，从1996年的24%到仅为35%；名人、明星的吸烟示范作用引起青少年模仿效应；敬烟作为一种老式礼节而难以摒弃；卫生工作者吸烟的误导等，使国内的控烟工作举步维艰。三、数据来源采用分层整群抽样措施从天津医科大学就读的本科生中共抽取1334人。其中男性419人，女性894人，不明21人。一年级475人，二年级340人，三年级292人，四年级211人，五年级7人，9人未知晓年级。通过问卷调查措施对上述对象以无记名方式统一发放问卷，在有效时间内做答，并当场回收。调查问卷的指标选用涉及年龄、性别、民族、父母文化水平、父母职业、健康状况、近期学习状况、个人生活状况等一般信息以及对控烟的态度及行为等有关指标，如对公共场合控烟态度、对公共卫生专业人员在回绝吸烟方面做出的表率的态度、对在医学院校园实行无烟措施的态度等。四、天津市医学生烟草流行状况的描述性分析（一）调核对象的基本状况本研究成果显示，94.05%的学生是不吸烟的，而有不到6%的学生每天吸烟或者在尝试吸烟，其中吸烟者25人，尝试吸烟者51人，不吸烟者1198人，有33人未能知晓其吸烟状况。1.不同年级学生吸烟状况描述五年级学生吸烟者和尝试吸烟者所占比重最大，达42.9%；另一方面为二年级学生，两者比重接近10%；三年级不吸烟者人数最多，另一方面为四年级和一年级。经秩和检查得出，不同年级间吸烟状况的差别有记录学意义（=31.485，P0.0001）（表1）。表1 不同年级学生吸烟状况比较（n，%）年级吸烟者尝试吸烟者不吸烟者一年级7（ 1.5）13（ 2.8）443（95.7）二年级9（ 2.7）24（ 7.3）295（89.9）三年级5（ 1.8） 6（ 2.1）273（96.1）四年级4（ 1.9） 6（ 2.9）200（95.2）五年级1（14.3） 2（28.6） 4（57.1）2.不同性别间的吸烟状况有效数据1282人，其中男生408人，女生874人。总体上，94.05%的学生是不吸烟的，而有不到6%的学生每天吸烟或者在某些天吸烟。经检查得出，不同性别间的差别有记录学意义（=95.26，P0.0001），男生的吸烟率明显高于女生（见表2）。表2 不同性别学生吸烟状况比较（n，%）性别每天都吸只在某些天吸不吸男21（5.1）43（10.5）344（84.3）女 5（0.6） 8（ 0.9）861（98.5）（二）吸烟状况与吸烟有关因素的描述性分析1.自身健康状况与吸烟的关系表3得出，吸烟者、尝试吸烟者和不吸烟者对自己健康状况评价的差别无记录学意义（=4.496，P=0.106）。表3 吸烟者与不吸烟者对身体健康状况评价的比较（人）组别较好较好一般较差很差吸烟者 11 11 1 11尝试吸烟者 13 21 12 41不吸烟者3645152763922.对公共场合控烟态度与吸烟的关系吸烟状况不同的学生，对公共场合控烟态度不同。有82.03%的学生对公共场合控烟表达支持态度，其中70.92%的学生表达非常赞成，11.11%的学生比较赞成。表4显示，吸烟者、尝试吸烟者和不吸烟者对公共场合控烟态度的差别有记录学意义（=26.054，P0.0001）。尝试吸烟者较吸烟者更反对公共场合控烟政策，不吸烟者介于两者之间。表4 吸烟者与不吸烟者对公共场合控烟的态度比较（人）组别非常赞成比较赞成无所谓反对坚决反对吸烟者 10 7 5 0 3尝试吸烟者 22 912 6 2不吸烟者8681252587883.对禁烟广告的态度与吸烟的关系吸烟状况不同的学生对禁烟广告的态度也不同。93.56%的学生对禁烟广告持赞成态度，其中78.60%的学生表达非常赞成，14.96%的学生表达比较赞成。表5可见，吸烟者、尝试吸烟者和不吸烟者对禁烟广告的态度差别有记录学意义（=50.36，P0.0001）。吸烟者对禁烟广告反对的呼声最高，另一方面为不吸烟者，有94.61%的不吸烟者表达比较赞成或非常赞成禁烟广告。表5 吸烟者与不吸烟者对禁烟广告的态度比较（人）组别非常赞成比较赞成无所谓反对坚决反对吸烟者 11 3 411尝试吸烟者 21 171100不吸烟者95616857344.对医学院施行无烟措施的态度与吸烟的关系吸烟状况不同，学生对医学院施行无烟措施的态度不同。90.72%的学生对医学院施行无烟措施表达赞成，其中74.19%的学生表达非常赞成，16.5%的学生比较赞成。表6显示，吸烟状况与对医学院施行无烟措施的态度差别有记录学意义（=108.611，P0.0001），尝试烟者最反对医学院施行无烟措施，另一方面为吸烟者，有92.73%的不吸烟者表达赞成或非常赞成学校的无烟措施。表6 吸烟者与不吸烟者对医学院施行无烟措施的态度比较（人）组别非常赞成比较赞成无所谓反对坚决反对吸烟者 8 6 803尝试吸烟者 13 181244不吸烟者92218682415.对周边人吸烟的态度与吸烟的关系吸烟状况不同，学生对周边人吸烟态度不同。有95.11%的学生对周边人吸烟是介意或者非常介意的。表7得出，吸烟者、尝试吸烟者和不吸烟者对周边人吸烟的态度差别有记录学意义（=17.84，P0.0001）。不吸烟者对周边人吸烟最为介意，而尝试吸烟者对周边人吸烟的态度表达最不介意，吸烟者介于两者之间。表7 吸烟者与不吸烟者对周边人吸烟的态度比较（人）组别非常介意有些介意不介意吸烟者 15 3 7尝试吸烟者 17 1815不吸烟者635518406.家人吸烟状况与自己吸烟状况的关系本研究发现，64.98%的学生有家人是吸烟的，而在这部分学生中，有94.01%的同窗没有受感染，坚持不吸烟。表8可见，家人与否吸烟与自己吸烟状况有关性无记录学意义（Z=-1.313，P=0.189）。表8 吸烟者与不吸烟者家人与否吸烟状况比较（n，%）家人吸烟状况吸烟者尝试吸烟者不吸烟者是16(1.9)28(3.4)780(94.7)否 9(2.0)23(5.2)412(92.8)7.亲友吸烟状况与自己吸烟状况的关系不同吸烟状况的学生，其亲友吸烟率不同。有93.30%的学生周边亲友有吸烟。表9得出，吸烟者、尝试吸烟者和不吸烟者，其亲友吸烟率之间的差别有记录学意义（Z=-4.920，P0.0001）。表9 吸烟者与不吸烟者亲友吸烟状况比较（n，%）亲友吸烟状况吸烟者尝试吸烟者不吸烟者是18(1.5)40(3.4)1125(95.1)否 7(8.2) 8(9.4) 70(82.4)（三）不同性别学生与吸烟也许影响因素的描述性分析1.不同性别学生自身健康状况评价状况表10成果表白，73.47%的学生觉得自己的健康状况较好或者较好，而不到0.04%的学生觉得自己的健康状况较差或者很差。经秩和检查可知，男女生对自身健康状况评价的差别有记录学意义（Z=-0.517，P=0.003），男生对自己的健康状况评价明显好于女生。表10 不同性别学生自身健康状况评价的比较（n，%）性别较好较好一般较差很差男124(30.2)186(45.3) 86(20.9)13(3.2)2(0.5)女268(30.5)369(42.0)207(23.6)33(3.8)1(0.1)2.不同性别学生参与控烟课程状况本研究发现，在1282名被调核对象中，仅有2.18%的学生学习了控烟课程，而97%以上的同窗没有上过控烟有关课程，控烟课程的普及率相对较低。经检查可得出，不同性别间差别无记录学意义（=0.191，P=0.684）（表11）。表11 不同性别学生学习控烟课程状况比较（人）性别是否男10399女188553.不同性别学生入睡时间状况本研究显示，部分医学生入睡时间较晚，仅有不到10%的学生在11点之前入睡，而65.05%的学生在11点到12点之间入睡，有3.12%的学生一般会在1到3点入睡。由表12得出，不同性别间的差别有记录学意义（Z=-3.57，P=0.003）。男生入睡时间晚于女生。表12 不同性别学生平时晚上入睡时间状况比较（n，%）性别10点前10-11点11-12点12-1点1-2点2-3点3点后来男3（0.7）29（ 7.1）247（60.8）113（27.8）11（2.7）1（0.2）2（0.5）女7（0.8）89（10.2）587（67.0）167（19.1）22（2.5）4（0.5）0（0.0）4.不同性别学生近半年考试不及格状况7.88%的学生承认自己近半年有考试不及格的状况。表13可见，不同性别间的差别有记录学意义（=23.664，P=0.000），男生不及格状况较女生严重。表13 不同性别学生近半年考试不及格状况比较（人）性别有无男54354女478275.不同性别学生对烟盒上标注吸烟有害健康信息的态度状况有效数据1289人，其中男生411人，女生878人。表14显示，不同性别之间的差别有记录学意义（Z=-2.876，P=0.004），男生更反对烟盒上标注吸烟有害健康的信息。表14 不同性别学生对烟盒上标注吸烟有害健康的信息态度比较（n，%）性别非常赞成比较赞成无所谓反对坚决反对男242（58.9） 77（18.7） 79（19.2）5（1.2） 8（1.2）女576（65.6）174（19.8）113（12.9）5（0.6）10（1.1）五、天津市医学生烟草流行状况及其影响因素的累积Logistic模型（一）变量选择基于前文分析成果及考虑数据的可得性，本文选择医学生对禁烟的态度为因变量，性别、民族、爸爸文化水平、妈妈文化水平、爸爸职业、妈妈职业、每月消费、自身健康状况、平时入睡时间、平时睡眠时长、近半年醉酒次数、近半年逃课次数、近半年与她人纠纷次数、近半年考试有无不及格、压力量表得分、近期应激事件发生次数、情绪量表得分为自变量，建立累积Logistic模型（变量定义见表15）。表15 变量及赋值表变量类型代码变量名称单位或量化方式因变量Y医学生对禁烟的态度1赞成2无所谓3反对自变量X1性别1男2女X2民族1汉族2其她X3爸爸文化水平1小学及如下2初中3高中（中专）4大专及以上X4妈妈文化水平1小学及如下2初中3高中（中专）4大专及以上X5爸爸职业1工农商2行政干部或公司职工3科技或教育工作4其她X6妈妈职业1工农商2行政干部或公司职工3科技或教育工作4其她X7每月消费元X8自身健康状况1较好2较好3一般4较差5很差X9平时入睡时间1 10点此前2 10点至11点3 11点至12点4 12点至1点5 1点至2点6 2点至3点73点后来X10平时睡眠时长1少于六小时2六小时3七小时4八小时5九小时及以上X11近半年醉酒次数1从无2一至两次3三至四次4五至六次5七至八次6八次及以上X12近半年逃课次数1从无2一至两次3三至四次4五至六次5七至八次6八次及以上X13近半年与她人纠纷次数1从无2一至两次3三至四次4五至六次5七至八次6八次及以上X14近半年考试有无不及格1有2无X15压力量表得分分X16近期应激事件发生次数分X17情绪量表得分分（二）模型原理对于因变量为有序多分类变量的资料，可以通过拟合反映变量水平数-1个Logit回归模型，称为累积Logit模型。如以4水平的反映变量为例，假设反映变量的取值为1、2、3、4，相应取值水平的概率为1、2、3、4，对p个自变量拟合三个模型如下：由此模型求出的OR值是自变量每变化一种单位，反映变量提高一种及一种以上级别的比数比。上述三个模型中各自变量的偏回归系数始终保持不变，是拟合累积Logit模型的前提条件之一。（三）模型构建1.模型合用条件检查模型中各自变量的系数都保持不变，即自变量的回归系数与分割点无关，亦即所得回归方程在多维空间中互相平等，为有序多分类Logistic回归的前提。本研究进行平行线等比例发生比假设成果为：=17.21，P=0.75，检查水准=0.05，阐明逐渐累积Logistic回归法适合本资料的多因素分析，可进行下一步分析。2.模型构建及成果据上述原理，采用逐渐回归法进行参数估计，成果见表16-17。表16 医学生对禁烟态度的影响因素的多因素分析成果（逐渐回归法）变量StbPIntercept 12.2940.8048.1410.004Intercept 24.3810.84526.8970.000平时入睡时间-0.4670.1509.6180.002近半年醉酒次数-0.6100.16513.6280.000近半年考试有无不及格1.2240.28518.4360.000近期应激事件发生次数-0.1040.0416.4830.011表17 OR及95%CI成果变量OR95%CI平时入睡时间0.6270.4670.842近半年醉酒次数0.5430.3930.751近半年考试有无不及格3.4011.9455.946近期应激事件发生次数0.9010.8320.976所得回归方程如下：Logit(P1=赞成)=2.294+（-0.467）*平时入睡时间+（-0.610）*近半年醉酒次数+1.224*近半年考试有无不及格+（-0.104）*近期应激事件发生次数Logit(P2=无所谓)=4.381+（-0.467）*平时入睡时间+（-0.610）*近半年醉酒次数+1.224*近半年考试有无不及格+（-0.104）*近期应激事件发生次数六、结论及政策建议（一）重要结论本研究显示，有不到6%的学生每天吸烟或者在某些天吸烟，且男生吸烟率明显高于女生。其中，五年级学生吸烟者和尝试吸烟者所占比重最大，达42.9%，另一方面为二年级学生；三年级不吸烟者人数最多，另一方面为四年级和一年级。尝试吸烟者对公共场合控烟政策、医学院施行无烟措施持反对态度的呼声最高，而反对禁烟广告呼声最高的为吸烟者。虽然自身健康状况评价及家人与否吸烟与自身吸烟状况无关，但是亲友吸烟与否对被调查者自身吸烟状态有一定影响。其中不吸烟者对周边人吸烟最为介意，而尝试吸烟者对周边人吸烟的态度表达最不介意，吸烟者介于两者之间。男生对自己的健康状况评价明显好于女生，入睡时间相对较晚，不及格状况较女生严重，并且对烟盒上标注吸烟有害健康信息的做法更加反对。而所有学生接受控烟课程的普及率比较低，仅为2.18%。多因素分析成果显示，平时入睡越晚、醉酒次数越多、应激事件发生次数越多的学生，对禁烟的态度越悲观；学习成绩抱负的学生对禁烟持相对积极的态度。（二）启示及建议1.普及控烟知识，加强控烟意识是控烟工作的源头工程。作为将来治病救人的医生的医学生在校期间控烟知识普及率低，有关医学知识和对控烟的责任结识局限性，易受其她吸烟者影响，阐明控烟教育离人人参与、人人健康尚有相称大的距离，提示我们此后应注意提高群体自觉控烟意识和心理素质。2.维护人群心理健康，培养良好作息习惯是控烟工作的素质基本。作息时间不合理、学习和工作压力大、周边环境不良影响等均有也许导致人群产生相应的心理问题，这些也许成为吸烟的诱因，提示我们应设立更多的专业机构和人员及时对有障碍人群进行心理疏导，重塑其健康心理，协助其培养良好生活习惯。3.强化控烟禁烟措施，联合媒体宣传指引是控烟工作的有效措施。尝试吸烟者和吸烟者对控烟措施和禁烟广告的反对态度阐明这些控烟政策对控制吸烟有一定影响作用，亦即对控烟工作有积极效果，提示我们应继续增长实行力度和拓宽宣传途径，联合媒体运用课本、讲座、宣传片、影视作品、互联网等多元化措施指引人群控烟、禁烟。七、对模型的进一步讨论（一）纳入更多也许有关变量。影响人群吸烟状况及其对吸烟态度的因素波及社会环境、经济条件、心理状况等多种方面，但由于数据的可获得性，也许会漏掉某些有关因素，如个人控制能力、既往生活环境、情感经历等。（二）增长调核对象范畴。在校医学生吸烟状况及其对吸烟态度的影响因素也许因学校所在地区、既往生活环境、周边人群生活状况等不同而有所差别，但限于时间和精力，我们未能对其她省市医学生进行调查研究。但是医学生由于专业的特殊性也许比其她学校学生对吸烟及其危害的理解稍多而致其吸烟状况与其她非医学院校状况有所不同，这方面工作尚有待于进一步研究。参照文献1 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