药物治疗学：休克的临床用药--PBL

休克的临床用药休克的临床用药-PBL-PBL 62岁男性，因腹主动脉瘤破裂行外科手术修补后，送入ICU 气管插管，氧浓度为60%，患者皮肤苍白、周身浮肿，患者手术共4小时，失血800ml，输注红细胞悬液2单位，术中及术后一直应用0.9%氯化钠500ml/h补液 既往高血压病史。案例一患者术后2小时医生对其血流动力学进行评估，与患者术前血流动力学（括号内）进行比较如下：血压90/50mmHg（170/110mmHg），脉搏88次/分（80次/分），心输出量3L/min（5 L/min），CVP4mmH2O（12 mmH2O）,外周血管阻力1450dyne.s.cm-5,（1300 dyne.s.cm-5），尿量：25ml/h（70ml/h），血红蛋白：7.6g/l（7.9g/l），血细胞比容：32%（30%），血小板67*109/L。凝血功能：PT16.3s，APTT78.5s。此外患者白细胞正常，体温正常，血气分析示不存在酸中毒。诊断：低血容量性休克诊断：低血容量性休克讨论问题-1结合患者的病史，诊断为低血容量性休克的依据有哪些？导致患者低血容量性休克的原因是什么？该患者的治疗原则有哪些？有效容量减少有效容量减少前负荷不足（前负荷不足（CVP）心输出量少（心输出量少（CO）血压下降血压下降外周血管张力增加（后负荷）外周血管张力增加（后负荷）激活肾激活肾上腺素上腺素能系统能系统尿量减少等尿量减少等中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)、心排血量、心排血量(CO)(CO)和动脉血压和动脉血压(BP)(BP)降低，而总外周阻力降低，而总外周阻力(TPR)(TPR)增高的增高的“三低一高”现象。低血容量性休克发生机制低血容量性休克发生机制血压血压90/50mmHg（170/110mmHg），脉搏），脉搏88次次/分（分（80次次/分），分），心输出量心输出量3L/min（5 L/min），），CVP4mmH2O（12 mmH2O）,外外周血管阻力周血管阻力1450dyne.s.cm-5,（1300 dyne.s.cm-5），尿量：），尿量：25ml/h（70ml/h）低血容量性休克的类型1、失血性休克2、失液性休克3、烧伤性休克4、创伤性休克患者术中输血，术后血细胞比容、血红蛋白无明显变化组织间隙、组织间隙、第三间隙容量增加第三间隙容量增加改善细胞代谢改善细胞代谢防止细胞损害防止细胞损害治疗器官功能衰竭1324改善微循环、提高组织灌流量纠正酸中毒纠正酸中毒积极开展对因和对症治疗扩容血管活性药物讨论问题-2医生拟对患者进行补液治疗，要从以下药物中选择一种，你认为最合适的是哪种，原因是什么？0.9%氯化钠；氯化钠；5%葡萄糖；右旋糖酐葡萄糖；右旋糖酐-40；羟乙基淀粉；羟乙基淀粉；5%白蛋白；白蛋白；25%白蛋白；血浆白蛋白；血浆请你对你所选择的药物进行必要的药学监护0.9%氯化钠5%葡萄糖右旋糖酐-40羟乙基淀粉5%白蛋白25%白蛋白血浆血容量扩充药血容量扩充药术中使用、第三间隙、组织间隙容量增加不是晶体液，不适用于补液人工胶体，可引起出血、凝血时间延长5%等渗，适用于常规补液扩容25%高渗，显著的提高胶体渗透压目前不存在活动性出血的证据，Hb7g人血白蛋白监护要点 【不良反应】偶见过敏反应，如发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹、弥漫性红斑、心动过速、血玉下降等；输入速度过快时，可引起循环超负荷而导敢肺水肿。【注意事项】静脉滴注或缓慢静推给药，总剂量因人而异；严重大量失血的休克必要时可快速输注。15%25%白蛋白溶液为高渗液，脱水患者必须事先补充足够的体液后，才能使用本药。不宜与含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注，否则易导致蛋白沉淀。不宜与血管收缩药同时应用。用药过程中应加强监护，防止患者的中心静脉压升高，尤其是心功能不全或有其他心脏疾病的患者，避免过快的输注导致肺水肿；如患者出现寒战、恶心、心动过速、背痛等过敏反应时，应立即停止输注。输注过程中过敏反应如发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹输注过程中过敏反应如发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹注意滴注速度注意滴注速度输注前后应冲管输注前后应冲管治疗过程中监测治疗过程中监测血流动力学指标血流动力学指标第二部分患者经过 2小时补液治疗后，对治疗效果进行评估，血压130/105mmHg，脉搏75次/分，心输出量4.5L/min，CVP12mmH2O，外周血管阻力1850dyne.s.cm-5，尿量：80ml/h。医生拟加用血管活性药物，你认为患者应该使用什么药物，医生拟加用血管活性药物，你认为患者应该使用什么药物，并请对你所选择的药物并请对你所选择的药物进行药学监护进行药学监护 在补足血容量的基础上，联合应用血管活性药物血管活性药物，以改善微循环、提高组织灌流量。分类分类 作用机制作用机制 代表性药物代表性药物 1.收缩血管药收缩血管药 激动、受体肾上腺素激动受体去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素2.扩张血管药扩张血管药 抗胆碱东茛菪碱、阿托品、山莨菪碱阻滞受体酚妥拉明激动2受体多培沙明直接扩张血管硝普钠3.加强心肌收缩力药加强心肌收缩力药 激动受体多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素抑制Na+-K+-ATP酶毛花苷C、毒毛花苷K 抑制磷酸二酯酶米力农、维司力农患者经过 2小时补液治疗后，对治疗效果进行评估，血压130/105mmHg，脉搏75次/分，心输出量4.5L/min，CVP12mmH2O，外周血管阻力1850dyne.s.cm-5，尿量：80ml/h。降低患者降低患者 外周血管阻力、降低舒张压外周血管阻力、降低舒张压甲磺酸酚妥拉明甲磺酸酚妥拉明(phentolaIrune mesylate)【禁忌证】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退者禁用；胃炎、胃十二指肠溃疡病、冠心病患者慎用。【不良反应】常见的有低血压、腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病。静脉给药偶可引起严重的心率加快，心律失常和心绞痛。冠心病、胃十二指肠溃疡患者慎用。【药物评价】本药能明显降低肺血管阻力，对肺水肿有较好的疗效。【注意事项】因强烈的扩血管作用，故在用前必须补足血容量；本药与铁剂存在配伍禁忌，与呋塞米需稀释后再混合。输注过程中输注过程中消化道反应消化道反应恶心、呕吐、腹痛、腹泻等恶心、呕吐、腹痛、腹泻等注意滴注速度注意滴注速度泵控静点泵控静点配伍禁忌配伍禁忌铁剂、呋塞米铁剂、呋塞米治疗过程中监测治疗过程中监测血流动力学指标血流动力学指标56岁男性，身高165cm，体重70kg，5天前入院，主诉为3天持续性腹痛，伴有血性腹泻，发热，呼吸加快，低血压，诊断肠系膜上动脉栓塞和肠坏死。手术切除坏死肠组织，术后给予补液、抗感染等对症治疗。案例二患者入院第5天时出现发热，体温最高39.4，查体：血压98/60mmHg，脉搏128次/分，呼吸频率28次/分，尿量25ml/h，肠鸣音消失，生化指标：血肌酐280umol/L，白细胞18.6*109/L。血流动力学指标：心输出量6L/min，CVP12mmH2O，外周血管阻力733dyne.s.cm-5。诊断：休克讨论问题-1结合患者的病史及检查，患者休克的类型是什么？结合患者的病史及检查，患者休克的类型是什么？血管扩张性休克 由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足感染性休克感染性休克高排高排低阻低阻CO、HR血管阻力血管阻力组织灌注不足组织灌注不足56岁男性，身高165cm，体重70kg，5天前入院，主诉为3天持续性腹痛，伴有血性腹泻，发热，呼吸加快，低血压，诊断肠系膜上动脉栓塞和肠坏死。手术切除坏死肠组织，术后给予补液、抗感染等对症治疗。患者入院第5天时出现发热，体温最高39.4，查体：血压98/60mmHg，脉搏128次/分，呼吸频率28次/分，尿量25ml/h，肠鸣音消失，生化指标：血肌酐280umol/L，白细胞18.6*109/L。血流动力学指标：心输出量6L/min，CVP12mmH2O，外周血管阻力733dyne.s.cm-5。药物名称药物名称剂量剂量用法用法作用作用亚胺培南西司他丁0.5g日三次静点万古霉素1g隔日一次静点0.9%氯化钠150ml/h持续输注乌司他丁注射液10万单位日三次静脉注射去甲肾上腺素0.02ug/kg.min 持续泵控静点多巴胺0.1ug/kg.min持续泵控静点多巴酚丁胺0.3 ug/kg.min持续泵控静点初始治疗药物抗感染抗感染补液、扩容补液、扩容改善细胞代谢改善细胞代谢收缩外周血管收缩外周血管强心、舒张肾血管强心、舒张肾血管适当增加心肌收缩力适当增加心肌收缩力12小时后评估患者的情况血压90/50mmHg（98/60），脉搏120次/分（128），呼吸频率30次/分（28），尿量15ml/h（25）。生化指标：血肌酐310umol/L（280）。血流动力学指标：心输出量6.5L/min（6），CVP18mmH2O（12），外周血管阻力560dyne.s.cm-5（733），X片出现肺水肿。药物名称药物名称剂量剂量用法用法亚胺培南西司他丁0.5g日三次静点万古霉素1g隔日一次静点0.9%氯化钠150ml/h持续输注乌司他丁注射液10万单位日三次静脉注射去甲肾上腺素0.02ug/kg.min 持续泵控静点多巴胺0.1ug/kg.min持续泵控静点多巴酚丁胺0.3 ug/kg.min持续泵控静点假设目前患者的感染得到有效的控制，你应假设目前患者的感染得到有效的控制，你应如何调整患者的用药？如何调整患者的用药？血压90/50mmHg（98/60），脉搏120次/分（128），呼吸频率30次/分（28），尿量15ml/h（25）。生化指标：血肌酐310umol/L（280）。血流动力学指标：心输出量6.5L/min（6），CVP18mmH2O（12），外周血管阻力560dyne.s.cm-5（733），X片出现肺水肿。补液量、心肌收缩力，外周血管张力补液量、心肌收缩力，外周血管张力药物名称药物名称剂量剂量用法用法亚胺培南西司他丁0.5g日三次静点万古霉素1g隔日一次静点0.9%氯化钠150ml/h持续输注乌司他丁注射液10万单位日三次静脉注射去甲肾上腺素0.02ug/kg.min 持续泵控静点多巴胺0.1ug/kg.min持续泵控静点多巴酚丁胺0.3 ug/kg.min持续泵控静点假设目前患者的感染得到有效的控制，你应假设目前患者的感染得到有效的控制，你应如何调整患者的用药？如何调整患者的用药？适当降低补液的速度肾功能不全，肾上腺素或间羟胺根据血流动力学情况，适当加大剂量可继续使用去甲肾上腺素直接激动血管平滑肌的1受体，使小动脉和小静脉收缩可收缩肾血管，引起急性肾小管坏死、肾衰竭，故不适用于肾功能衰竭的患者。监护点：监护点：中心静脉给药、泵控给药可引起反射性心律失常不与碱性药物同时输注0.5%GS静点重酒石酸间羟胺（重酒石酸间羟胺（metaraminol bitattrate）【药动学】口服吸收，且不易被单胺氧化酶破坏。肌注约10分钟起效；皮下注射5-20分钟起效，持续作用约1小时；静注1-2分钟起效，持续作用20分钟。主要经肝脏代谢，经胆汁及尿液排出，醛化尿液可增加原药经肾排出的量。【药效学】为非儿茶酚胺类的拟肾上腺素药。对心血管的作用特点是：兴奋受体而收缩外周血管；兴奋1受体的作用较弱，可中等程度加强心肌收缩力。升压作用较去甲肾上腺素弱、缓慢而持久。升压作用较去甲肾上腺素弱、缓慢而持久。休克患者用药后心排血量增加，收缩压、舒张压上升。心率可因升压而反射性地减慢。对肾血管的收缩作用较弱，尿少或尿闭等肾衰症状较少发生对肾血管的收缩作用较弱，尿少或尿闭等肾衰症状较少发生。【临床应用】升压作用可靠，维持时间持久，与去甲肾上腺素相比，较少出现心悸、尿少等不良反应。因此，在抗休克临床应用中，常被用作去甲肾上腺素的代用品，亦可用于防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压。【不良反应】头痛、眩晕、震颤、恶心、呕吐。少数患者可出现心悸或心动过速，偶可引起失眠。糖尿病、甲状腺功能亢进、器质性心脏病及高血压患者忌用。多巴胺剂量依赖性：小剂量多巴胺受体扩张血管，增加尿量中等剂量 1受体增加心肌收缩力高剂量1受体收缩外周血管监护点：监护点：可引起反射性心律失常不与碱性药物同时输注0.5%GS静点大剂量长期应用可造成肾功能不全分类分类 作用机制作用机制 代表性药物代表性药物 1.收缩血管药收缩血管药 激动、受体肾上腺素激动受体去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素2.扩张血管药扩张血管药 抗胆碱东茛菪碱、阿托品、山莨菪碱阻滞受体酚妥拉明激动2受体多培沙明直接扩张血管硝普钠3.加强心肌收缩力药加强心肌收缩力药 激动受体多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素抑制Na+-K+-ATP酶毛花苷C、毒毛花苷K 抑制磷酸二酯酶米力农、维司力农重点内容血管活性药物在具体病例中的合理应用血管活性药物在具体病例中的合理应用