医院药房管理 第八章 临床用药管理

第八章第八章 临床用药管理临床用药管理广东医学院附属医院药学部广东医学院附属医院药学部厉厉 婷婷1 1临床用药管理：临床用药管理：以药品为管理对象，采用科学的管理方法，充以药品为管理对象，采用科学的管理方法，充分发挥药物在人体的预防、治疗疾病的效应，最大分发挥药物在人体的预防、治疗疾病的效应，最大限度地减少药品的毒副作用，确保用药的安全、有限度地减少药品的毒副作用，确保用药的安全、有效、合理。效、合理。2 2 主要内容主要内容抗菌药物的临床合理使用抗菌药物的临床合理使用2患者用药教育患者用药教育4药物治疗的质量管理药物治疗的质量管理1治疗药物监测治疗药物监测33 3第一节第一节 药物治疗的药物治疗的质量管理质量管理4 4第一节第一节 药物治疗的质量管理药物治疗的质量管理5 5 调剂差错防范调剂差错防范 病历分析与药历管理病历分析与药历管理药物相互作用及其管理药物相互作用及其管理重要性重要性正确的药品调剂是有效实施药物治疗的途径。正确的药品调剂是有效实施药物治疗的途径。做好药物调剂管理工做好药物调剂管理工 作，有利于提高医疗作，有利于提高医疗 质量，保证患者用药质量，保证患者用药 安全。安全。一、调剂差错防范一、调剂差错防范6 6 调剂差错的原因分析调剂差错的原因分析药师调剂差错药师调剂差错 工作责任心不强工作责任心不强 剂型、剂量不同剂型、剂量不同 发音类似发音类似 包装相似包装相似 数量差错数量差错 用法用量或保管方法用法用量或保管方法 发错患者发错患者 雅施达雅施达亚思达亚思达雅司达雅司达压氏达压氏达7 7医师处方差错医师处方差错 药品名称、数量、使用方法错误，临床诊断错误或药品名称、数量、使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。缺项，处方不完整等。对新药掌握不够。对新药掌握不够。其他：其他：患者排队久，病情重，心情烦躁，吵闹；患者排队久，病情重，心情烦躁，吵闹；药房环境有限、拥挤、嘈杂，管理制度不健全、不药房环境有限、拥挤、嘈杂，管理制度不健全、不科学。科学。8 8措措 施施建立规范化管理制度，形成调剂差错防范预建立规范化管理制度，形成调剂差错防范预警系统。警系统。药师应具有必要的风险管理意识。药师应具有必要的风险管理意识。规范处方药品名称的书写，药师参与临床药规范处方药品名称的书写，药师参与临床药物治疗。物治疗。9 9药品调剂过程中严格药品调剂过程中严格制度。制度。建立调配、复核、签名制度。建立调配、复核、签名制度。调剂人员调配处方后应向患者进行交代。调剂人员调配处方后应向患者进行交代。1010 四 查 十 对查处查处方方 查药查药品品 查配伍禁查配伍禁忌忌 查用药合理查用药合理性性 对科别、姓名、年龄对科别、姓名、年龄 对药名、数量、规格、标签对药名、数量、规格、标签 对药品性状、用法用量对药品性状、用法用量 对临床诊断对临床诊断 1111如何加强对调剂人员管理？如何加强对调剂人员管理？设立调剂调配岗位责任制。设立调剂调配岗位责任制。设立调剂专业绩效考评制度。设立调剂专业绩效考评制度。定期组织业务学习。定期组织业务学习。1212病病 历：历：医护人员在医疗工作中对个体患者病程、医护人员在医疗工作中对个体患者病程、病情的一份全面记录和总结，也是医院保存的重病情的一份全面记录和总结，也是医院保存的重要法律文书。要法律文书。二、病历分析与药历管理二、病历分析与药历管理1313药师对病历分析的意义药师对病历分析的意义 分析用药规律,掌握临床用药情况及医师处方习惯 评价医师合理用药1414 药药 历：历：是临床药师在为患者提供药学服务的过程是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以中，以合理用药为目的合理用药为目的，采集临床资料，通过，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录。是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。录。是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。1515 药历建立的意义药历建立的意义是临床药师的必备文书资料。是临床药师的必备文书资料。使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息。相关信息。用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。1616什么情况下需建立药历？什么情况下需建立药历？患有一种或多种慢性疾病的患者。患有一种或多种慢性疾病的患者。需要长期药物治疗的患者。需要长期药物治疗的患者。因特殊病理生理状况需调整用药的患者。因特殊病理生理状况需调整用药的患者。需多种药物联用的患者。需多种药物联用的患者。1717 ASHP对药历记录的规定对药历记录的规定 药师为保证用药的安全有效而进行的影响病药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动，必须书面记载于病人的人预后结果的专业活动，必须书面记载于病人的病历。病历。1818 药历内容：药历内容：患者一般情况（包括身高、体重）患者一般情况（包括身高、体重）病历摘要病历摘要治疗措施（药物）治疗措施（药物）u既往用药史、药物过敏史及具体表现；既往用药史、药物过敏史及具体表现；u就用药医嘱进行的说明解释；就用药医嘱进行的说明解释；u用药剂量、频率、剂型、给药途径方面的调整；用药剂量、频率、剂型、给药途径方面的调整；u药物治疗监测所见。药物治疗监测所见。1919用药评价及建议用药评价及建议u建议使用药物、剂量、给药途径；建议使用药物、剂量、给药途径；u提出可能存在的药物相互作用；提出可能存在的药物相互作用；u预见可能会发生不良反应；预见可能会发生不良反应；u提供定量监测指标。提供定量监测指标。20202121患者一般情况患者一般情况病历摘要病历摘要治疗措施治疗措施辅助检查辅助检查 2222血药浓度监测血药浓度监测用药评价用药评价及建议及建议药物相互作用：药物相互作用：两种或多种药物联合应用时所引起的药效或两种或多种药物联合应用时所引起的药效或作用强度的异常改变。作用强度的异常改变。三、药物相互作用及其管理三、药物相互作用及其管理2323 药物相互作用表现药物相互作用表现作用增强作用增强 作用减弱作用减弱 疗效疗效 毒性毒性 疗效疗效 毒性毒性 24242525药效学药效学相互作用相互作用 药物相互作用机制药物相互作用机制药动学药动学相互作用相互作用（一）药效学相互作用（一）药效学相互作用两种或多种药物作用于同一靶位或同一生两种或多种药物作用于同一靶位或同一生理系统或生化代谢系统而导致药效的改变，即一理系统或生化代谢系统而导致药效的改变，即一种药物改变了另一种药物的种药物改变了另一种药物的药理效应药理效应，但对，但对血药血药浓度浓度无明显的影响。无明显的影响。2626（一）药效学相互作用（一）药效学相互作用 结果结果相加：相加：A A药药 B B药药 A A效效 B B效效 协同：协同：A A药药 B B药药 A A效效 B B效效 拮抗：拮抗：A A药药 B B药药 A A效效 或或 A A药药 B B药药 B B效效2727（一）药效学相互作用（一）药效学相互作用 形式形式 1.1.与受体结合的竞争与受体结合的竞争 2.2.敏感化现象敏感化现象 3.3.神经递质的影响神经递质的影响 4.4.药理效应的协同药理效应的协同2828（二）药动学相互作用（二）药动学相互作用一种药物能使另一种药物的吸收、分布、一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药代谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的物的血药浓度血药浓度，而改变其，而改变其作用强度作用强度。29291.1.影响药物吸收的相互作用影响药物吸收的相互作用 食物食物 离子离子 pH pH值值3030服用时间、胃肠蠕动服用时间、胃肠蠕动形成络合物、影响解离形成络合物、影响解离影响不同酸碱度药物的吸收影响不同酸碱度药物的吸收 D P DP药物药物 游离型游离型 血浆血浆 蛋白蛋白 药物药物 结合型结合型 3131两种药物可逆性与血浆蛋白同一结合位点进行竞两种药物可逆性与血浆蛋白同一结合位点进行竞争性置换争性置换,与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄以及消除半衰期较长的药物，易被其他药物置换，以及消除半衰期较长的药物，易被其他药物置换，从而使该药物游离型增多，药理作用加强。从而使该药物游离型增多，药理作用加强。3232 肝微粒体酶肝微粒体酶药物代谢酶药物代谢酶 酶促作用：酶促作用：肝药酶诱导药肝药酶诱导药 酶抑作用：酶抑作用：肝药酶抑制药肝药酶抑制药 33334.4.影响药物排泄的相互作用影响药物排泄的相互作用 3434（三）药剂学的相互作用（三）药剂学的相互作用1.1.浑浊、沉淀、结晶、变色等。浑浊、沉淀、结晶、变色等。2%2%磺胺嘧啶钠磺胺嘧啶钠10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 沉淀沉淀2.2.失去药效。失去药效。维生素维生素C C注射液氨茶碱注射液氨茶碱 维生素维生素C C药效药效35 处处方方 1 1 复方氢氧化铝片（胃舒平）复方氢氧化铝片（胃舒平）18 18片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次片，一日三次 环丙沙星环丙沙星 0.25g 0.25g6 6片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日二次片，一日二次 分析：影响药物吸收分析：影响药物吸收 3636 处处方方2 2 利福平利福平 0.45g 0.45g3030片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日一次片，一日一次 甲地孕酮片甲地孕酮片 1mg 1mg2222片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日一次片，一日一次 分析：影响药物代谢分析：影响药物代谢 3737 处处方方3 3 复方新诺明片复方新诺明片 12 12片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日二次片，一日二次 保泰松片保泰松片 0.1g 0.1g1818片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次片，一日三次 分析：影响药物分布分析：影响药物分布 3838 处处方方4 4 安体舒通片安体舒通片 20mg 20mg4242片片 用法：每次用法：每次2 2片，一日三次片，一日三次 地高辛片地高辛片 0.25mg 0.25mg1414片片 用法：每次用法：每次1 1片，一日二次片，一日二次分析：影响药物排泄分析：影响药物排泄 3939案例分析案例分析 患者，因患冠状动脉硬化、充血性心力衰竭，患者，因患冠状动脉硬化、充血性心力衰竭，1 1年来一直服用地高辛。因肺炎给予抗生素治疗，年来一直服用地高辛。因肺炎给予抗生素治疗，出院后改服用罗红霉素，又出现呕吐、胸闷等。心出院后改服用罗红霉素，又出现呕吐、胸闷等。心电图显示电图显示 I I 度房室传导阻滞和度房室传导阻滞和 ST ST 段的变化，怀段的变化，怀疑地高辛中毒。疑地高辛中毒。病病 例例 一一 4040 口服罗红霉素，使肠道中灭活地高辛的厌氧口服罗红霉素，使肠道中灭活地高辛的厌氧菌迟缓真杆菌作用受到抑制，使地高辛的生物利用菌迟缓真杆菌作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加，两药合用，导致地高辛血药浓度过高，引度增加，两药合用，导致地高辛血药浓度过高，引起中毒。起中毒。分分 析析 4141 患者，患者，3232岁，女性，因患扁桃腺炎和关节痛，岁，女性，因患扁桃腺炎和关节痛，服用氧氟沙星治疗扁桃腺炎，吡罗昔康治疗关节炎。服用氧氟沙星治疗扁桃腺炎，吡罗昔康治疗关节炎。服用后半小时，出现全身发热感和四肢发麻，随后服用后半小时，出现全身发热感和四肢发麻，随后出现全身性强直性阵挛发作，发作间隔约出现全身性强直性阵挛发作，发作间隔约lOlO分钟，分钟，因反复出现到附近诊所就诊。因反复出现到附近诊所就诊。病病 例例 二二 4242 喹诺酮类抗菌药物通过抑制喹诺酮类抗菌药物通过抑制-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)及其受体，有诱发痉挛作用。及其受体，有诱发痉挛作用。NSAIDs NSAIDs（非甾体类抗炎药）能够增强喹诺酮类（非甾体类抗炎药）能够增强喹诺酮类抗菌药物对抗菌药物对GABAGABA受体的抑制作用，并且受体的抑制作用，并且NSAIDsNSAIDs与喹与喹诺酮类抗菌药物合并使用，可使脑内和脑脊液内的诺酮类抗菌药物合并使用，可使脑内和脑脊液内的喹诺酮类抗菌药物浓度上升，从而增加了痉挛的发喹诺酮类抗菌药物浓度上升，从而增加了痉挛的发病率。病率。分分 析析 4343尽量减少联用药物种类。尽量减少联用药物种类。医师应详细了解药物的药理学特点。医师应详细了解药物的药理学特点。在用药过程中注意监测。在用药过程中注意监测。加强用药指导。加强用药指导。（四）如何避免药物相互作用的不良影响（四）如何避免药物相互作用的不良影响44第二节第二节 抗菌药物的临床抗菌药物的临床合理使用合理使用45第二节第二节 抗菌药物的临床合理使用抗菌药物的临床合理使用抗菌药物的临床使用现状抗菌药物的临床使用现状抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用抗菌药物的药代动力学与药效动力学抗菌药物的药代动力学与药效动力学46抗菌药物的临床使用现状抗菌药物的临床使用现状4747抗 菌 药 物抗菌药：抗菌药：是指能抑制或杀灭细菌，用于预防是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药也可和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药也可用于寄生虫感染。用于寄生虫感染。细菌（广义）：细菌（广义）：还包括放线菌、还包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体。螺旋体。抗菌药：抗菌药：人工合成药、抗生素。人工合成药、抗生素。48细 菌 耐 药 性细菌细菌 耐药性耐药性 某种细菌对某种细菌对某种抗菌药不具某种抗菌药不具有固有耐药性，有固有耐药性，其耐药基因是后其耐药基因是后天获得。天获得。基于药物作基于药物作用机制的一种内用机制的一种内在的耐药性。在的耐药性。49 抗菌药物在各领域的应用抗菌药物在各领域的应用 除医学外，涉及农、林、除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药，有些是治疗但绝大部抗菌药，有些是治疗但绝大部分是预防。少量有限的应用是分是预防。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的使用带有益的，但大量广泛的使用带来的后果不堪设想。来的后果不堪设想。抗菌药物使用现状50 人体进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠人体进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素，使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺内释放抗生素，使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。激产生耐药性，导致临床用药无效。5151抗菌药物的使用范围抗菌药物的使用范围5252 临床临床我国医院抗菌药物使用强度高我国医院抗菌药物使用强度高 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defined daily doses DDD）计算：我国83家医院 2005年 86 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗86份抗菌药物）欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天土耳其15家医院 2003年 DDD/100人/天5353 抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用率居高不下 抗生素使用率超过抗生素使用率超过 70%70%抗菌药物使用级别高抗菌药物使用级别高我国：喹诺酮类 三代头孢 头孢+酶欧洲国家：青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等，新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。5454 无用药指征：无用药指征：用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现及预防用药的目的相符合者疾病的诊断、临床表现及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。原则之一。抗菌药物不合理使用分析抗菌药物不合理使用分析 55 选用不恰当：选用不恰当：患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其它疾病史等因素，而选用了不适合患者生理期及其它疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。个体情况的药物。56 用法用量不正确用法用量不正确 57 联合用药不恰当联合用药不恰当没有联合用药指征没有明显协同作用的药物无意义多联使用联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内）58 联合用药种类越多，发生不良药物相互作用联合用药种类越多，发生不良药物相互作用的可能性就越大。据的可能性就越大。据药物流行病学调查统计，合药物流行病学调查统计，合并使用并使用5种以下药物的不良反应发生率为种以下药物的不良反应发生率为4%，610种为种为10%，1015种增加到种增加到28%，1620种猛种猛增至增至54%。5959 严重毒副作用严重毒副作用抗生素不良反应占所有药品不良反应的三分之一，每年数以千万患者受累。中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。目前国内每年约有20万人死于药品不良反应，其中2/3与抗生素有关。抗菌药物不合理使用后果抗菌药物不合理使用后果 60 诱导细菌耐药产生诱导细菌耐药产生耐甲氧西林葡萄球菌分离率耐甲氧西林葡萄球菌分离率达达60%以上以上 （欧洲为（欧洲为1%45%）产超广谱酶大肠杆菌占产超广谱酶大肠杆菌占30%以上以上 （欧洲在（欧洲在20%以下）以下）多重耐药铜绿假单胞菌在多重耐药铜绿假单胞菌在30%以上以上 （欧洲在（欧洲在10%左右）左右）6161 常用抗菌药物临床疗效逐年低常用抗菌药物临床疗效逐年低氨基糖苷类抗生素在基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%。青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，降低了20%80%；三代头孢降低40%以上。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现象非常突出，其疗效仅为上市初的30%40%。6262 浪费医疗资源浪费医疗资源 增加患者负担增加患者负担 直接后果：抗感染治疗失败 患者死亡率升高 社会经济负担增加 人类再度面临感染性疾病的威胁6363抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则6464卫生部、国家中医药管理局、卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部总后卫生部20042004年年8 8月月1919日日6566抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）制定目的：制定目的：为了提高细菌性感染的抗菌治疗水平，为了提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性。保障患者用药安全及减少细菌耐药性。67内内 容：容：1.1.抗菌药物临床应用基本原则。抗菌药物临床应用基本原则。2.2.抗菌药物临床应用的管理。抗菌药物临床应用的管理。3.3.各类抗菌药物的适应征和注意事项。各类抗菌药物的适应征和注意事项。4.4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。68第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理6969一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则。应用的基本原则。二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则。应用的基本原则。三、抗菌药物在三、抗菌药物在特殊病理、生理特殊病理、生理状况患者状况患者中应用的基本原则。中应用的基本原则。第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则70 缺乏细菌及上述病原微生物感染的缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。抗菌药物。一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则注意注意 71（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。危重患者危重患者先给药，后调整。先给药，后调整。注意注意 72（三）抗菌药物的经验治疗（三）抗菌药物的经验治疗临床诊断为细菌性感染，在未获知细菌培养及药临床诊断为细菌性感染，在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。和患者情况采取进一步诊疗措施。73（四）按照药物的抗菌作用特点及其体内过（四）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。程特点选择用药。药效学药效学 药代动力学药代动力学 74（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。特点制订抗菌治疗方案。75品种选择品种选择给药剂量给药剂量给药次数给药次数给药途径给药途径疗程确定疗程确定抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 轻症：口服轻症：口服重症：静脉给药，重症：静脉给药，好转后改为口服好转后改为口服 时间依赖性时间依赖性浓度依赖性浓度依赖性一般宜用至体温一般宜用至体温正常、症状消退正常、症状消退后后7296 小时小时 二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防用药目的预防用药目的 预防预防特定病原菌特定病原菌所致的或所致的或特定人群特定人群可能发生可能发生的感染。的感染。76 预防用药基本原则预防用药基本原则u用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。人群。u预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。据。u应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，u应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，u应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。衡利弊决定是否预防用药。777878 临床预防用药的情况临床预防用药的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素留置导尿管、留置深静脉导管留置导尿管、留置深静脉导管建立人工气道患者建立人工气道患者 这些患者预防使用抗菌药既缺乏指证，也无效这些患者预防使用抗菌药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染。果，并易导致耐药菌感染。原则上不应预防使用抗菌药物。原则上不应预防使用抗菌药物。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用（二）围手术期抗菌药物的预防性应用目的：目的：预防手术后切口感染。预防手术后切口感染。浅表切口感染浅表切口感染深部切口感染深部切口感染手术所涉及的器官手术所涉及的器官/腔隙感染腔隙感染79 与手术无直与手术无直接关系的、术后接关系的、术后可能发生的其他可能发生的其他部位感染部位感染1818手术切口分类手术切口分类基本原则：基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。防用抗菌药物。清洁手术清洁手术不需用药不需用药清洁清洁-污染手术污染手术需用药需用药污染手术污染手术需用药需用药污秽-感染手术不属预防应用范畴不属预防应用范畴 81清洁手术的特殊情况清洁手术的特殊情况 l手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术范围大、手术时间长、污染机会增加l手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（头颅手术、心脏手术）；重后果者（头颅手术、心脏手术）；l异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；心脏起搏器放置、人工关节置换等；l有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。等患者。可考虑预防用药可考虑预防用药 8282外科预防用抗菌药物的选择及治疗方法外科预防用抗菌药物的选择及治疗方法 药物选择：药物选择：切口感染切口感染 结肠或直肠手术结肠或直肠手术 针对金葡菌药物针对金葡菌药物 针对对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌针对对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌 等厌氧菌等厌氧菌83 给药方法：给药方法：给药途径：给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为大部分为静脉输注，仅有少数为 口服给药口服给药 给药时间：给药时间：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 小时小时内或麻醉开始时给药内或麻醉开始时给药 维持时间：维持时间：预防性用药不超过预防性用药不超过 24 小时，可延小时，可延 长至长至 48 小时。小时。88（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的 预防应用预防应用侵入性诊疗操作：侵入性诊疗操作：血管造影术、血管造影术、成形术、支架植入术及导管内成形术、支架植入术及导管内 溶栓术、肿瘤的物理消融术等溶栓术、肿瘤的物理消融术等预防用药：预防用药：手术部位感染预防用药有循证医学证手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。菌素主要为头孢呋辛。89三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则基本原则（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则：基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指 征时，必须调整给药方案。征时，必须调整给药方案。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整给药剂量及方法。体内排出途径调整给药剂量及方法。90 抗菌药物的选用及给药方案的调整抗菌药物的选用及给药方案的调整 维持原治疗量或剂量略减的药物。维持原治疗量或剂量略减的药物。主要经肝胆代谢、或肝肾同时排泄主要经肝胆代谢、或肝肾同时排泄 可应用，但剂量需调整的药物。可应用，但剂量需调整的药物。经肾排，无、低肾毒经肾排，无、低肾毒 避免使用，如确需使用，需进行血药浓度监测的药物避免使用，如确需使用，需进行血药浓度监测的药物。经肾排，有肾毒经肾排，有肾毒根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案调整给药方案 接受肾脏替代治疗患者接受肾脏替代治疗患者91（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用 1.1.肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药给药。2.2.肝功能减退患者应避免使用。肝功能减退患者应避免使用。红霉素等大环内酯类红霉素等大环内酯类(不包括酯化物不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等氯霉素、利福平、红霉素酯化物等 923.3.严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。在使用此类药物时需减量应用。4.4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者使用时不需调药物主要由肾排泄，肝功能减退者使用时不需调整剂量的药物。整剂量的药物。青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 氨基糖苷类、糖肽类抗生素氨基糖苷类、糖肽类抗生素 93（三）老年患者抗菌药物的应用（三）老年患者抗菌药物的应用功功 能能 （%）年年 龄（岁）龄（岁）肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力9494 可用正常治疗量的可用正常治疗量的 2/31/2 的药物。的药物。毒性大的毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 等药物应避免应用，必要时进行血药浓度监测等药物应避免应用，必要时进行血药浓度监测青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰内酰 胺类的大多数品种胺类的大多数品种 95（四）新生儿患者抗菌药物的应用（四）新生儿患者抗菌药物的应用特殊生理状态特殊生理状态新生儿指自胎儿娩出脐带结扎时开始至新生儿指自胎儿娩出脐带结扎时开始至2828天之前。天之前。新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪酸浓度增高，它们均能置换与血浆蛋白结合的药酸浓度增高，它们均能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增物，使游离的药物浓度明显增 高，导致药理作用增强，甚至高，导致药理作用增强，甚至 出现毒性。出现毒性。96 1.1.避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物。2.2.新生儿期避免应用或禁用的抗菌药物。新生儿期避免应用或禁用的抗菌药物。氨基糖苷类、万古霉素、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素去甲万古霉素 、氯霉素、氯霉素 四环素类、喹诺酮类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类、呋喃类磺胺类、呋喃类97 3.3.需减量应用的抗菌药物需减量应用的抗菌药物。4.4.新生儿期使用抗菌药物时应按新生儿期使用抗菌药物时应按 日龄日龄 调整给调整给药方案。药方案。青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺类药物内酰胺类药物 98（五）小儿患者抗菌药物的应用（五）小儿患者抗菌药物的应用 1.1.应尽量避免应用应尽量避免应用。2.2.仅在有明确指征时方可选用。仅在有明确指征时方可选用。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素 99 3.3.不可用于不可用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。4.4.避免用于避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。四环素类抗生素四环素类抗生素 喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 100 （六）妊娠期患者抗菌药物的应用（六）妊娠期患者抗菌药物的应用 1.1.对胎儿有致畸作用或明显毒性。对胎儿有致畸作用或明显毒性。2.2.对母体和胎儿均有毒性作用。对母体和胎儿均有毒性作用。四环素类、喹诺酮类四环素类、喹诺酮类 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素101 3.3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用。致畸作用。青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类和磷霉素等内酰胺类和磷霉素等 102抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 （七）哺乳期患者抗菌药物的应用（七）哺乳期患者抗菌药物的应用乳汁中分泌量较高：乳汁中分泌量较高：氟喹诺酮类、四环素类、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲硝唑等。乳汁中含量低：乳汁中含量低：青霉素类、青霉素类、头孢菌素类等头孢菌素类等-内酰胺类内酰胺类 和氨基糖苷类等。和氨基糖苷类等。104105105氨基糖苷类氨基糖苷类可导致乳儿可导致乳儿听力减退听力减退青霉素类青霉素类可致过敏反应可致过敏反应四环素类四环素类可致乳齿黄染可致乳齿黄染磺胺甲噁唑等磺胺甲噁唑等可致核黄疸和可致核黄疸和溶血性贫血溶血性贫血氯霉素氯霉素可致乳儿可致乳儿骨髓抑制骨髓抑制哺乳期用药原则哺乳期用药原则治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药哺乳期患者应用任何抗菌药 物时，均宜物时，均宜暂停哺乳暂停哺乳。106106案例分析 某女，某女，6060岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？庆大霉素注射液庆大霉素注射液 8 8万万u u5 5 头孢拉定注射液头孢拉定注射液 1.0g 1.0g 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml 500ml Sig.iv.gtt.qd Sig.iv.gtt.qd107107分析与小结分析与小结结论：不合理。结论：不合理。1.1.庆大霉素庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。2 2.头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。显著增强，老年患者更应注意。108108