肝胆外科护理常规

胆囊结石的护理常规观测要点1、全身状况：营养状况、皮肤黄染限度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2、动态观测腹部体征：腹痛部位、性质和随着症状如呕吐等。3、多种引流管的观测：胃管、腹腔引流管。 4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。护理措施 术前护理 1、疼痛护理：评估疼痛状况，观测疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓和的有关因数1，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓和疼痛。 2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。 3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。 4、病员高热时，密切观测病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以解决，避免休克症状发生。 5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁解决，指引病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸克制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。术后护理 1、体位：麻醉未苏醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉苏醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓和疼痛。 2、LC术后护理（1） 饮食指引：术后饮食指引：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2） 高碳酸血症的护理：体现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，增进机体内CO2排出。（3） 肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可汇集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同限度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊解决，可自行缓和。（4） 妥善固定腹腔引流管，保持管道畅通，观测并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（5） 遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓和疼痛药物。 3、并发症的观测与护理：观测生命体征、腹部体征及引流液状况。若病人浮现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎体现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助解决。做好基本护理，避免压疮、肺部感染。 健康教育 1、合理饮食 少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维易消化食物，少吃含脂肪多的食品及坚硬食物如花生、核桃、芝麻等。 2、疾病指引 告知病人胆囊切除后浮现消化不良、脂肪性腹泻等因素，解除其焦急情绪；出院后如果浮现黄疸、陶土样大便等状况及时就诊。 3、定期复查 中年以上未行手术治疗的胆囊结石病人应定期复查或尽早手术治疗，以防结石及炎症的长期刺激诱发胆囊癌。胆管结石的护理常规护理措施 （一） 术前护理 1、病情观测：若病人浮现寒战、高热、腹痛、黄疸等状况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，及时解决。 2、缓和疼痛：观测疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓和的有关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，予以利胆消炎、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 3、减少体温：根据体温状况，采用物理降温或药物降温，遵医嘱予以抗生素控制感染。 4、营养支持，予以低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的一般饮食或半流质饮食。禁食者通过肠外营养补充能量。 5、纠正贫血：遵医嘱予以维生素K1、卡洛黄、立止血等药物止血。 6、保护皮肤完整性：懂得别人修剪指甲，避免抓伤皮肤导致感染。保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。瘙痒剧烈者，遵医嘱予以使用外用药物或其她药物治疗。 （二）术后护理1、病情观测：观测生命体征、腹部体征及引流状况评估有无出血及 胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复状况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。3、T管护理（1）妥善固定：避免受压扭曲，避免发生T管滑脱，导致胆汁腹膜炎。（2）加强观测：观测并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，后来逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的也许；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（3）保持引流畅通：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以解决。平时常常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要合适，以防引起胆管出血。（4）避免感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周边皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，避免胆汁浸润皮肤引起炎症反映。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征 A：T管留置达4周左右，可使T管周边形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。 B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身状况改善、食欲增进、大便色泽加深。 C：胆汁培养阴性。 D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。 E：T管造影显示胆道畅通，无残存结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反映和继发感染。4、并发症避免及护理（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，也许与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。 胆肠吻合口术后初期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床体现相似。 护理措施：A：严密观测生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，避免低血容量休克。 B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。 （2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。体现：病人浮现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。 护理措施：A：引流胆汁 B：维持水、电解质平衡 C：避免胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周边皮肤）。T管引流目的1、引流胆汁，减少胆总管内压力，避免胆汁渗漏、感染。2、引流残存结石，如泥沙样结石通过T管排出体外。3、术后可经T管行胆道造影或胆道镜检查、取石。4、支撑胆道：避免胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。健康教育1、 合理饮食：注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫。选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定期进餐。2、 合适运动：肥胖者注意控制体重。3、 定期复查：非手术治疗病人定期复查，浮现黄疸、发热、腹痛、厌油等症状时，及时就诊。4、 管道护理：带T管出院的病人，教会其自我护理，特别强调无菌和妥善固定以免引流管脱出，淋浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染；穿宽松衣裤，以防管道受压；避免提举重物或过度运动，以免牵拉T管导致管道脱出，随时就诊，按期拔管。 急性胆囊炎的护理常规 观测要点1、全身状况：营养状况、皮肤黄染限度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、发热。2、动态观测腹部体征：腹痛部位：右上腹阵发性绞痛或胀痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射致右肩、肩胛、右背部。3、消化道症状：常伴恶心、呕吐、厌食、便秘症状。4、右上腹有叩击痛及压痛，炎症波及浆膜时可有反跳痛及肌紧张。浮现Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型特性：将左手压于右肋缘下，嘱病人腹式呼吸，忽然浮现吸气暂停。护理措施（一）术前护理1、病情观测 严密监测生命体征，观测腹部体征变化。若浮现寒战、高热、腹痛加重，腹痛范畴扩大等，应考虑病情加重，及时报告医生，积极解决。2、缓和疼痛 取舒服体位，保持情绪稳定。对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛治疗。3、控制感染 遵医嘱合理使用抗生素。4、改善和维持营养 病情较轻者可以进食清淡饮食，对不能进食者，予以肠外营养支持。（二）术后护理 1、体位：麻醉未苏醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉苏醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓和疼痛。 2、LC术后护理（6） 饮食指引：术后饮食指引：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（7） 高碳酸血症的护理：体现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，增进机体内CO2排出。（8） 肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可汇集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同限度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊解决，可自行缓和。（9） 妥善固定腹腔引流管，保持管道畅通，观测并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（10） 遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓和疼痛药物。 3、并发症的观测与护理：观测生命体征、腹部体征及引流液状况。若病人浮现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎体现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助解决。做好基本护理，避免压疮、肺部感染。健康教育 1、合理休息 合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神紧张。 2、合理饮食 进食低脂饮食，忌油腻食物；少量多餐，避免暴饮暴食。 3、定期复查 非手术治疗或行胆囊造口病人，遵医嘱予以服用消炎利胆药物；准时复查。浮现腹痛、发热、黄疸等症状，及时就诊。 急性梗阻性化脓性胆囊炎的护理常规观测要点 1、全身状况：营养情：有无食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻、贫血，皮肤黄染限度、意识状态：有无神智淡漠、嗜睡、谵妄、昏迷。生命体征：T、P、R、BP，有无寒战、高热、黄疸，有无休克症状：口唇发绀，呼吸浅快，脉搏达到120-140次/分，血压迅速下降，全身出血点或皮下瘀斑。2、动态观测腹部体征：腹痛部位、性质和随着症状等，突发剑突下或右上腹持续疼痛，阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。肝肿大并有压痛和叩击痛。3、多种引流管的观测：胃管、腹腔引流管，特别是“T”管。4、潜在并发症：出血、胆漏、肝功能障碍、膈下感染。5、观测大小便性质、量、颜色。术前护理 1、病情观测 观测神志、生命体征、腹部体征及皮肤粘膜状况，监测血常规、电解质、血气分析变化。如浮现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿、肝功能异常、Pao2减少，及时报告医生，协助解决。 2、维持体液平衡 （1）严密监测生命体征，特别是血压及体温变化，精确记录25小时出入量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。（2）补液扩容：按先晶后胶原则迅速补充血容量，必要时使用肾上腺皮质激素和血管活性药物，改善氧供。（3）纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 3、维持正常体温 （1）降温;根据体温限度，采用温水擦浴、冰敷等物理降温，必要时使用降温药物；（2）控制感染：联合应用足量有效的抗生素，有效控制感染。 4、维持有效气体互换 （1）呼吸功能监测：密切观测呼吸频率、节律和幅度；动态监测Pao2和血氧饱和度，若浮现呼吸急促、Pao2、血氧饱和度减少，提示呼吸功能受损。 （2）改善缺氧状况：非休克病人取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸；休克病人取中凹卧位。根据病人呼吸型态及血气分析成果选择给养方式。 5、营养支持 禁食或胃肠减压期间，采用肠外营养途径供应能量、氨基酸、维生素等。凝血功能障碍者，遵医嘱予以维生素K1肌肉注射。 6、完善术前各项检查及准备 如心电图、B超、血常规、凝血、肝肾功等。术野皮肤准备，予以送行手术。 术后护理1、病情观测：观测生命体征、腹部体征及引流状况评估有无出血及 胆汁渗漏。2、营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质，维持病人良好的营养状态。胃管拔出后，根据病人胃肠功能恢复状况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。3、T管护理（1）妥善固定：避免受压扭曲，避免发生T管滑脱，导致胆汁腹膜炎。（2）加强观测：观测并记录T管引流出胆汁的颜色、量、性状。术后24h内引流量月300-500ml，恢复饮食后可增至600-700ml，后来逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的也许；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆道炎症未被控制。（3）保持引流畅通：引流液中血凝块、絮状物、泥沙样结石或蛔虫堵塞，要及时报告医生，予以解决。平时常常挤捏管道，冯在管道阻塞，必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，用力要合适，以防引起胆管出血。（4）避免感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周边皮肤用无菌纱布覆盖，保持局部皮肤干燥，避免胆汁浸润皮肤引起炎症反映。平卧时，引流管远端不可高于腋中线，坐位或站立时不可高于腹部切口，以防胆汁反流引起感染。（5）拔管体征 A：T管留置达4周左右，可使T管周边形成一坚实的纤维窦道，拔出T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。 B：引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身状况改善、食欲增进、大便色泽加深。 C：胆汁培养阴性。 D：夹管1-2天病人无腹痛、发热、黄疸。 E：T管造影显示胆道畅通，无残存结石，造影后继续引流胆汁1-2天，减少造影后的反映和继发感染。4、并发症避免及护理（1）出血：腹腔内出血，多发生于术后24-48h内，也许与书中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关。胆管内出血，多为结石及炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。 胆肠吻合口术后初期可发生吻合口出血，与胆管内出血的临床体现相似。 护理措施：A：严密观测生命体征及腹部体征：腹腔引流管血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血，T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可有心率增快、血压下降等休克症状。及时报告医生，避免低血容量休克。 B：改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以止血药物治疗。 （2）胆瘘：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱出所致。体现：病人浮现发热、腹痛及腹胀等腹膜炎，或腹腔引流管呈黄绿色胆汁样液体。 护理措施：A：引流胆汁 B：维持水、电解质平衡 C：避免胆汁刺激和损伤皮肤（及时更换浸湿的敷料，予以氧化锌软膏涂敷周边皮肤）。 胆道蛔虫症的护理常规 观测要点1、全身状况：营养状况、皮肤黄染限度、意识状态。生命体征：T、P、R、BP，有无发热、恶心呕吐。2、动态观测腹部体征：腹痛部位、性质和随着症状如呕吐等，疼痛为剑突下方钻頂绞痛，伴左肩及左肩部放射痛。 术前护理 1、疼痛护理：评估疼痛状况，观测疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓和的有关因数，对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予以消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓和疼痛。 2、饮食护理：进低脂饮食，以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗，可进食高碳水化合物、高蛋白饮食。 3、皮肤护理：有皮肤瘙痒者可给止痒剂涂擦。 4、病员高热时，密切观测病情，随时监测生命体征，及时报告医生，予以解决，避免休克症状发生。 5、特殊准备：（1）皮肤准备：腹腔镜手术者要做好脐部清洁解决，指引病人用肥皂水清洗脐部，脐部污垢可用松节油或石蜡油清洁（2）呼吸道准备：LC术中将CO2注入腹腔形成气腹，达到术野皮肤清晰并保证腹腔镜手术手术操作所需空间的目的。CO2弥散入血可致高碳酸血症及呼吸克制，故术前病人术前应进行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物，利于术后康复。 术后护理1、 体位：麻醉未苏醒，取去枕平卧，头偏向一侧；麻醉苏醒后，协助病人取半卧位，以减轻腹壁张力，缓和疼痛。2、 LC术后护理（1）饮食指引：术后饮食指引：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2）高碳酸血症的护理：体现为呼吸浅慢、PaCO2升高。为避免高碳酸血症发生，LC术后常规予以低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，增进机体内CO2排出。（3）肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可汇集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同限度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊解决，可自行缓和。（4）妥善固定腹腔引流管，保持管道畅通，观测并记录引流液颜色、量和性状，有异常者及时报告医生。（5）遵医嘱予以应用抗生素，补充液体，必要时予以止血、缓和疼痛药物。3、 并发症的观测与护理：观测生命体征、腹部体征及引流液状况。若病人浮现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎体现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师并协助解决。做好基本护理，避免压疮、肺部感染。 健康教育1、 养成良好的饮食及卫生习惯 不喝生水，蔬菜要洗净煮熟，水果要洗净才食用。饭前便后要洗手。2、 对的服用驱虫药 驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后注意观测大便中与否有蛔虫排出。 急性胰腺炎的护理常规 观测要点 1、神志、体位，恶心、呕吐，腹痛、腹膜刺激征及腹水症。 2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、血气分析的变化。观测有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。 3、记出入量，涉及出汗、大小便、呕吐物、引流物、伤口渗出物。 4、黄疸限度和有无皮肤瘙痒、瘀斑及出血点。 5、血糖变化。 护理措施 （一）术前护理 1、疼痛护理 ：禁食、持续胃肠减压以减少胰液及周边组织的刺激，遵医嘱使用克制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予以解痉、镇痛药物，禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物。协助病人取膝盖弯曲，接近胸部以缓和疼痛。对躁动不安者加用床护栏，以防坠床。 2、维持水、电解质及酸碱平衡 ： 严密监测生命体征，观测神志、皮肤粘膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡状况。精确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。 3、维持营养供应 ：禁食期间予以肠外营养支持，轻型急性胰腺炎一般1周后可进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食。重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐渐过渡至全肠内营养及经口进食。 4、减少体温 ：发热病人予以物理降温，如冷敷、温水、乙醇擦浴，必要时予以药物降温。遵医嘱使用抗生素控制感染。 5、管道护理 ：胃肠减压期间，保持负压，定期观测引流状况，及时更换负压引流瓶，记录引流液量及颜色，保持引流畅通，避免滑脱。并做好口腔护理，口唇干裂者予以清水湿润和石蜡油涂抹。 6、心理护理 ：提供安全舒服的环境，多与病人沟通，做好用药宣教及有关疾病康复知识解说，缓和病人对疾病的恐惊及费用的悲观情绪。 7、对重症胰腺炎应做好急救工作 （1）吸氧、平卧，保持呼吸道畅通，注意水、电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，把血气分析成果、血电解质变化及时报告医生。及时发现ARDS。 （2）急救药物及用物准备。 （3）迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命体征。 （4）休克病人按休克解决。 （5）严重者需要急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。8、 合并高血糖者，应调节胰岛素用物。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神态和血糖的变化。若有低血糖体现，合适补充葡萄糖。9、 对胰腺癌，应通过提供高蛋白、高唐、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注人血白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。10、 皮肤瘙痒者每日予以温水擦浴1次，必要时遵医嘱予以口服药。（二）术后护理 1、 密切观测生命体征，血压平稳后予以半卧位。2、 低流量氧气吸入，为此有效呼吸型态。3、 保持各引流管畅通，妥善固定，观测并记录引流液量和性状。若呈血性，为内出血的也许；若具有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘和胰瘘的也许；若为混浊或脓性液体，需要考虑继发感染的也许，取液体作涂片检查和细菌培养。（一） 腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织，粘稠的脓液或血块。（护理措施（1）持续腹腔灌洗：常用生理盐水加抗生素滴注冲洗。（2）保持引流畅通：持续负压吸引，负压不适宜过大，以免损伤内脏组织和血管。（3）观测引流液的颜色、量和性状：引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体，2-3天后逐渐变清亮。若引流液呈血性，伴脉搏和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时告知医生并行急诊手术。（4）拔管指征：病人体温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。（二） 空肠造瘘管护理：术后可以通过空肠造瘘管行肠内营养支持。护理措施：（1）妥善固定：将导管固定于腹壁，告知病人翻身、活动、更换衣服是避免牵拉，避免管道脱出；（2）保持管道畅通：营养液滴注前后用生理盐水或温水冲洗管道，持续输注时每4h时冲洗一次；浮现滴注不畅或管道堵塞时，可用生理盐水或温水行“压力冲洗”或负压抽吸。（3）营养液输注注意事项：营养液现配现用，使用时间不超过24小时；注意输注速度、浓度和温度；观测有无腹胀、腹泻等并发症。4、 精确记录出入量，维持水、电解质平衡，及时予以抗炎、止血、克制胰酶分泌的药物。5、 营养支持 ：术后禁食，胃肠减压，静脉补充水、电解质，必要时输血，同步补充维生素K和维生素C，并做好肠外营养和肠内营养支持的有关护理。待拔出胃管，症状缓和后可以予以流质，在逐渐过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能予以消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范畴内。6、 加强基本护理，避免肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。7、 加强心理护理，树立战胜疾病的信心。8、 并发症的观测及护理 （1）出血：术后出血涉及手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大出血或应激性溃疡等。护理措施：A：密切观测生命体征变化，特别是血压及脉搏的变化。B：观测有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便。C：保持引流畅通，精确记录引流液的颜色、量和性状变化。D：监测凝血功能紊乱。E：遵医嘱使用止血和抑酸药物。F：应激性溃疡出血采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周边坏无效腔大出血时急诊手术治疗。 （2）胰瘘：体现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高，伤口流出无色清亮液体时，腐蚀周边皮肤，引起溃烂疼痛，警惕发生胰瘘。护理措施：A取半卧位，初期出血负压引流，保持引流畅通。B周边皮肤用氧化锌软膏涂抹或凡士林纱布覆盖。C根据胰瘘限度，采用禁食，胃肠减压，静脉泵入生长抑素等措施。D严密观测引流液颜色、量和性状。E必要时做腹腔灌洗引流，避免胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管。（3）胆瘘：多发生与术后5-10日，体现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T管引流量忽然减少，但可见腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。术后应保持T管引流畅通，每日做好观测、记录。（4）感染：体现为腹痛、发热，严重者可浮现败血症。术后合理使用抗生素，及时更换伤口敷料，注意无菌操作。健康教育 1、减少诱因 治疗胆道疾病、戒酒、避免感染、对的服药以避免复发。 2、休息与活动 劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。 3、合理饮食 少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻食物。 4、控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。 5、定期复查 浮现胰腺假性囊肿、胰腺囊肿、胰瘘等并发症时，及时就诊。 甲状腺功能亢进的护理常规 观测要点 1、伤口渗血状况：有无呼吸困难，有无声音嘶哑，进水呛咳，有无手足抽搐。 2、引流液性质及量。 3、甲状腺危象：多发生于术后12-36小时内，体现为高热，心率每分钟120次以上，烦躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以至昏迷。 4、疼痛。 护理措施 （一）术前护理 1、休息和心理护理 多与别人交谈，消除其顾虑和恐惊心理，避免情绪波动。精神过渡紧张或失眠者，合适应用镇定剂或安眠药。保持病房安静，指引病人减少活动，合适卧床，以免体力消耗。 2、配合术前检查 除常规检查外，还涉及： A颈部摄片，理解气管有无受压或移位 B心电图检查 C喉镜检查，拟定声带 D测定基本代谢率 3、药物护理 遵医嘱予以使用药物减少基本代谢率（1）单用碘剂（2）硫脲类药物加用碘剂（3）碘剂加用硫脲类药物后再单用碘剂 （4）普萘洛尔单用或合用碘剂 4、饮食护理 予以高热量、高蛋白和富含维生素食物；补充充足的水分；禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料；戒烟、酒，勿食粗纤维的食物，以防发生腹泻。 5、突眼护理 常滴眼药水。外出时戴墨镜或眼罩，避免强光、风沙刺激；用抗生素眼膏涂眼，或以凡士林油纱敷眼。 6、教会病人取头低肩高体位。指引病人深呼吸，有效咳嗽。术前备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包。（二） 术后护理 1、体位和引流 术后取平卧位，待血压平稳或全麻苏醒后取半卧位，利于呼吸和引流。术后刚刚引流液量和颜色，及时更换渗湿敷料。 2、保持呼吸道畅通 注意避免引流管阻塞导致颈部积血、形成血肿压迫气管。协助有效呼吸机咳嗽，必要时行超声雾化吸入。疼痛剧烈者，遵医嘱予以镇痛药物。 3、并发症观测及护理 密切监测呼吸、体温、脉搏、血压变化。 （1）呼吸困难和窒息：多发生于术后48小时内。A：切口内出血压迫气管 B：气管塌陷C：喉头水肿 D双侧喉返神经损伤 一旦发生血肿压迫，立即行床边急救，解除血肿压迫，结扎出血血管，如无改善，立即行气管切开、给氧，待病情好转，送手术室进一步解决。 喉头水肿应立即应用大量激素，如地塞米松30mg静脉滴入。 （2）低钙血症：多发生于术后1-2日，系手术时甲状旁腺旁腺被误切、挫伤所致。一旦发生合适限制肉类、乳品和蛋类食物。症状轻者，予以口服葡萄糖酸钙，抽搐发生时，立即遵医嘱予以静脉注射10%葡萄糖酸钙。 （3）甲状腺危象：A：物理降温 B：給氧 C：遵医嘱静脉输注葡萄糖酸钙加入碘剂、氢化可的松。健康教育 1、指引病人自我控制情绪，保持心境平和，合理安排休息，为此机体代谢需求。 A：在低甲状腺功能阶段，病人应减少热量摄入以防体重增长。B：避免含甲状腺克制物质的食物。C：避免使用阻碍甲状腺功能恢复的食物如萝卜、大豆等。 2、用药指引 对行全甲状腺切除术的病人，告诉其必须长期需要甲状腺替代治疗的必要性以及不服药的后果。教会病人服用碘剂的对的措施。 3、复诊指引 若发生口周、四肢麻木、震颤、切口感染、渗出、呼吸困难、声音变化时，及时就诊。 急性化脓性弥漫性腹膜炎的护理常规 观测要点 1、全身营养状况 2、胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。 3、生命体征：T、P、R、BP。 4、引流管与否畅通、引流液的量、色及性状。伤口敷料状况。 5、感染中毒症状：寒战、高热、脉速、呼吸浅快、大汗及口干。感染休克症状：面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、呼吸急促、脉细单薄、神志恍惚。 6、术后肠蠕动恢复：肛门与否排气。 7、术后并发症的观测。 护理措施 一、非手术治疗/术前护理 1、减轻腹胀、腹痛 （1）取半卧位，增进腹腔渗出液流向盆腔，利于炎症局限及引流；减轻对膈肌的挤压而影响呼吸及循环；减轻腹肌紧张。 （2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压：A、抽出胃肠道内积气及胃内容物，减少积气、积液；B、减少消化道内容物继续流入腹腔；C、改善胃肠壁血运；D、利于炎症吸取及局限。 （3）对症解决、减轻不适：遵医嘱予以镇定解决，对诊断明确的剧烈腹痛者，遵医嘱予以止痛药物，对诊断不明的，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。 2、控制感染、加强营养支持 （1）遵医嘱予以使用抗生素，联合抗感染。 （2）降温：对高热病人，遵医嘱予以物理及药物降温。 （3）营养支持：补充充足的营养，如长期不能进食者，尽早实行肠外营养支持。 3、维持体液平衡机生命体征平衡 （1）静脉输液：迅速建立静脉通道，遵医嘱予以补充水、电解质，纠正水、电解质、酸碱失衡。按先晶后胶，先盐后糖。 （2）维持有效循环量：病情严重者，必要时输血浆、清蛋白等，以补充因腹腔内渗出血浆引起的低蛋白血症。也可以根据血压、脉搏、中心静脉压等状况予以血管收缩药，如多巴胺。 4、密切观测病情，严密监测生命体征，精确记录出入量及尿量，必要时监测中心静脉压。 5、心理护理，与病人及家属做好沟通，稳定病人情绪，简介有关疾病的尝试，为病人树立战胜疾病的信心。（二） 术后护理 1、卧位：术后全麻未苏醒者予以平卧位，头偏向一侧，全麻苏醒或硬膜外麻醉病人平躺6-8h，监测生命体征。 2、禁食、胃肠减压：术后继续胃肠减压、禁食，待胃肠功能恢复后，拔出胃管，逐渐恢复饮食。 3、病情观测：（1）术后密切观测生命体征变化 （2）观测并记录出、入液体量、尿量（3）注意循环、呼吸、肾功能的监测。（4）肠蠕动恢复状况。 4、维持生命体征平稳和体液平衡 ：根据医嘱，合理补充水、电解质，必要时输注全血、血浆，维持水、电解质、酸碱平衡。 5、营养支持 ：根据病人营养状况，及时予以肠内、肠外营养。 6、腹腔脓肿、切口感染等并发症的避免及护理 （1）合理使用抗生素：根据脓液细菌培养和药物敏感实验成果，选用有效的抗生素，待病人全身症状好转，感染消失后，停用抗生素。 （2）保证有效引流：A、对的连接引流管、并妥善固定，避免脱出、曲折或受压。B、观测引流畅通状况，挤捏以防血块或脓痂堵塞，保持有效引流。C、及时观测腹腔引流状况，精确记录引流液量、颜色、性状。D、引流液不不小于10ml/d，且引流液非脓性、无发热、无腹胀、白细胞计数正常，可以拔管。 （3）切口护理：观测敷料与否干燥，渗血、渗液时及时更换敷料。 健康教育 1、对非手术病人，向其解释禁食的目的，教会自我观测腹部症状体征变化。 2、术后饮食，多进食富含蛋白质、热量和维生素饮食，利于切口愈合，食物种类循序渐进。指引病人初期下床活动，增进肠蠕动。 3、提供疾病相护理、治疗关知识，告知其非手术期间禁食、胃肠减压重要性。 4、术后定期门诊随访，若浮现腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状时，及时就诊。 脾破裂的护理常规观测要点 1、神志、体位，腹痛、腹膜刺激征。 2、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、心率、瞳孔大小及对光反射敏捷度。观测有无休克的征象，如血压下降、呼吸急促、脉搏细速、皮肤湿冷，每小时尿量等。 3、观测医生行诊断性腹腔穿刺量、颜色。 4、观测各管道引流量、颜色、性状。术前护理 （一）急救护理 （1）心肺复苏，注意保持呼吸畅通 （2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气 （3）止血，经静脉采血行血型及交叉配血实验 （4）迅速建立2条以上静脉通道，根据医嘱及时输液，必要时输血 （5）密切观测病情变化 （6）对有开放性腹部损伤者，妥善解决伤口。 （二）非手术治疗护理/术前护理 1、休息与体位 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。不可随意搬动病人。 2、病情观测 （1）每15分钟测量生命体征一次（2）每30分钟检查一次腹部体征，注意观测腹膜刺激征。（3）动态理解血细胞变化。（4）每小时观测尿量，监测中心静脉压，记录24小时出入量，呕吐量、胃肠减压量。（5）根据病情行各项检查，协助医生行诊断性腹腔穿刺。 3、禁食、禁灌肠 诊断未明确前严禁灌肠及进食，避免发生腹腔感染及进一步加重病情。 4、胃肠减压 疑有腹腔脏器损伤者，行胃肠减压，减少胃内物，减轻腹痛。做好口腔护理，观测并记录引流量。 5、维持体液平衡和避免感染 遵医嘱合理使用抗生素，补充水、电解质，维持有效循环量。 6、镇定、止痛 损伤状况不明时，禁用镇痛药，可以分散其注意力、变化体位缓和疼痛。诊断明确的遵医嘱予以镇痛药。 7、关怀病人，做好沟通，告知其有关检查、治疗和护理目的。 8、完善术前准备：（1）必要时导尿（2）协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏实验（3）告知血库备血（4）予以术前用药 （三）术后护理 1、体位 全麻未苏醒置平卧位，头偏向一侧。待全麻苏醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳后改为半卧位。利于引流。 2、观测病情 严密监测生命体征变化，注意腹部体征变化。 3、禁食、胃肠减压 做好胃肠加压的护理，待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，逐渐过渡至半流质、普食。 4、静脉输液及用药 静脉补液，维持水、电解质、和酸碱平衡。必要时予以完全肠外营养。继续使用抗生素，控制感染。 5、鼓励病人初期活动 手术后病人多翻身，及时下床活动，增进肠蠕动恢复，避免肠粘连。 6、腹腔引流护理 妥善固定，保持引流畅通。观测并记录引流液性质和量，浮现发热、腹胀，及时观测管腔有无堵塞或引流与否滑脱。 7、并发症的观测与护理 （1）受损器官再出血：A：多取平卧位，严禁随意搬动，以免加重或诱发出血。 B：密切观测和记录生命体征及面色、神志、末梢循环状况。 C：建立静脉通路迅速补液、输血，迅速扩大血容量，抗休克。 （2）腹腔脓肿：（1）破腹探查数日，持续高热，伴腹痛、腹胀、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔有脓肿。（2）重要护理措施：合理使用抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管或手术切开引流；盆腔脓肿较小或手术未形成时应用40-43C水温灌肠，或物理透热疗法；予以高热量、高蛋白、高维生素饮食或肠内外营养治疗。健康教育 1、及时就诊 一旦发生腹部损伤，及时送往医院，及时解决。 2、急救知识普及 普及多种急救知识，发生意外时，能自行简朴的急救或自救。发生开放性脏器伤时，不可回纳脱出的腹腔内容物，以免加重感染，应立即用碗或衣物固定，避免继续脱出。 3、出院指引 合适休息，加强锻炼，增长营养，增进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，及时就诊。