多器官功能障碍综合征mods

多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS）早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，尔后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS（成人呼吸窘迫综合征），接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官衰竭(Multiple organ failure，MOF)概念，亦称“70年代综合征”（70S Sydrome），并进行临床和基础研究。有学者分析ICU中经过长期复苏和支持治疗后仍然死亡病人的尸解报告，发现非原发损伤部位及病理特点都有着类似改变，说明死亡的原发疾病不同，但最终导致死亡的病理生理改变基本是相同的。鉴于此病征既不是一个独立疾病，又不是单一脏器演变过程，乃是涉及多个器官病理变化，是个复杂综合病征，但为了方便临床诊治，采用多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)较合适。表表 多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数的关系多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数的关系 累及脏器数 死亡率（）0 3 1 30 2 5060 3 72100 4 85100 5 100 MODS为同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍临床综合征，在概念上强调：1.原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；2.致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(24小时)，常呈序贯性器官受累；3.机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。表表 多器官功能障碍综合征的各种不同的命名多器官功能障碍综合征的各种不同的命名中文命名 英文命名 作 者 年 代1.序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等 19732.多发、进行性或序贯性系统 multiple,progressive,Baue 1975 器官衰竭 or sequential systems organ failure3.多器官衰竭 MOF Eiseman等 197619774.多系统器官衰竭 MOSF Border等 19765.远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 19776.急性器官系统衰竭 acute organ-system failure Knaus等 19857.创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic Cerra等 1986 syndrome表表 多器官功能障碍综合征的各种不同的命名多器官功能障碍综合征的各种不同的命名中文命名 英文命名 作 者 年 代8多器官系统不全综合征syndrome de insuficencia multiple Schieppati,1986 organo systemas(SIMOS)Bumaschny9多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 198710创伤后多系统器官衰竭post-traumatic multisystem organ Demling等 1988 failure11创伤后器官系统感染综合征post-traumatic organ-Baue 19871988 system-infection syndrome12介质损伤性器官功能不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇等 199113多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction ACCPSCCM 1991 syndrome 1.组织损伤 严重创伤、大手术、大面积深部烧伤及病理产科。2.感染 为主要病因，尤其脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、肠道功能紊乱肠道感染和肺部感染等较为常见。3.休克 尤其创伤出血性休克和感染性休克。凡导致组织灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。4.心脏、呼吸骤停后 造成各脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起“再灌注”损伤，同样可诱发MODS。诊疗失误诊疗失误在危重病的处理使用高浓度氧持续吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺血管内皮细胞损伤；在应用血液透析和床旁超滤吸附中造成不均衡综合征，引起血小板减少和出血；在抗休克过程中使用大剂量去甲肾上腺素等血管收缩药，继尔造成组织灌注不良，缺血缺氧；手术后输液，输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块出现，凝血因子消耗，微循环障碍等均可引起MODS。表表 诱发诱发MODSMODS的主要高危险因素的主要高危险因素复苏不充分或延迟复苏 营养不良持续存在感染病灶尤其双重感染 肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶 外科手术意外事故基础脏器功能失常（如肾衰）糖尿病年龄55岁 糖皮质激素应用量大，时间长嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸药物创伤严重度评分25 高血糖，高血钠，高渗血症，长期禁食 高乳酸血症 机制复杂。最近学者们认为MODS是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）进行性加重的结果SIRS的诊断标准（符合下列两项或两项以上者）T38或90bpm，R20bpm或PaCO212109/L或10%。SIRS的特征性临床表现：循环不稳定：多种炎症介质对心血管系统的作用，导致高排低阻的高动力循环状态。CO可达10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升压维持。持续高代谢：持续高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上 耗能途径异常：通过大量分解蛋白质获取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra称之为自噬现象（auto cannibalism）从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链AA、芳香族AA、高血糖、高乳酸血症。外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止自身消耗。组织细胞缺氧：DO2，VO2，VO2对DO2依赖，系高代谢、循环不稳定造成氧供与氧需不匹配所致。1.微循环障碍 微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。图图 补体激活在系统和内脏血流动力学的作用补体激活在系统和内脏血流动力学的作用补体激活器官损伤微循环缺血阻塞血小板激活：血管内凝血内皮细胞损伤中性粒细胞巨噬细胞激活炎性刺激物2.2.“缺 血 再 灌 注缺 血 再 灌 注”损 伤损 伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注缺血”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基（O2），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。继尔造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2内流，细胞进一步损伤。3.3.炎性反应炎性反应 致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过炎性介质如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL-1,6,8)、血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸、白三烯、磷脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、-内啡呔和血管通透性因子等作用下，机体发生血管内皮细胞炎性反应，通透性增加，凝血与纤溶，心肌抑制，血管张力失控，导致全身内环境紊乱，称“全身炎症反应综合征（SIRS）”，常是MODS的前期表现。4 4胃肠道损伤胃肠道损伤 胃肠道是细菌和内毒素储存器，是全身性菌血症和毒血症发源地。现已证实：机械通气相关性肺炎，其病原菌多来自胃肠道；胃肠道粘膜对低氧和缺血再灌注损伤最为敏感；小肠上皮的破坏会使细菌移居和毒素逸入到血流；重症感染患者肠道双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌和厌氧菌数量下降，当创伤、禁食、营养不良、制酸药和广谱抗生素应用更易造成粘膜屏障功能破坏。正常小肠蠕动是防止肠G杆菌过敏繁殖重要条件，胃肠粘膜易受炎性介质的攻击而损害。5 5基因诱导假说基因诱导假说 缺血再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞凋亡(Apoptosis)是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。细胞凋亡相关基因如胸腺细胞ICE基因在伤后1小时开始表达，6小时最高，与细胞凋亡增强相一致。在MODS发病过程既有缺血再灌注、内毒素等攻击细胞受损形成“他杀”而死，亦有细胞内部基因调控“自杀”而亡。6 6“两次打击两次打击”假说假说 MODS的发病机理中Deitch 等提出“二次打击”假说，认为早期创伤、休克等致伤因素视为第一次打击，此时非常突出特点是炎性细胞被激活处于一种“激发状态”（preprimed），如果感染等构成第二次打击即使强度不大，亦可激发炎性细胞释放超量释放炎性介质和细胞因子，形成“瀑布样反应”（cascade），出现组织细胞损伤和器官功能障碍。初步阐明MODS从原发打击到器官衰竭的病理过程，这是基本符合临床演变规律。为此在MODS变化过程抓住：过度的炎性反应与免疫功能低下。高动力循环与内脏缺血。持续高代谢与氧利用障碍。而肠粘膜屏障功能损害、肠源性感染、脓毒症(Sepsis)、全身炎症反应综合征（SIRS）与MODS之间关系应予重视。表表 MODSMODS的诊断标准的诊断标准器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）心血管 平均动脉压6.53kPa 室性心动过速和（或）室颤 血pH值7.24，PaCO26.53 kPa呼吸 呼吸率49min，或5min PaCO26.67 kPa AaDO246.55 kPa 呼吸支持3d 符合ARDS标准表表 MODSMODS的诊断标准的诊断标准器官系统 标 准肾 尿重479ml24h或159ml8h BUN100mgdl（71.39mmolL）肌酐3.5mgdl（309.41molL）血液 WBC1109L，符合DIC 血小板20109L 红细胞比容20神经 Glasgow昏迷记分6肝 ALT、AST正常2倍 胆红素102molL2 表表 MODSMODS的诊断标准的诊断标准 器官系统 标 准 胃肠 应激溃疡 消化道出血 胃肠麻痹 代谢 血糖20mmol/L 高乳酸症 酸碱失衡ARDSARDS诊断标准：诊断标准：急性呼吸困难可呈窘迫状；氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg；X线 双肺浸润性改变；肺动脉楔压（PAWP）18mmHg或无左心衰依据，其中氧合指数300为ALI。MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。1.1.改善心脏功能和血液循环改善心脏功能和血液循环 MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配。血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，前者宜快速滴注后用速尿利尿，有利于维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡及组织水肿，增加免疫功能可裨益。全血的使用宜控制，血球压积在40以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。2.2.加强呼吸支持加强呼吸支持 肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60%，否则可发生氧中毒和肺损害。晚近提出为了保证供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松或甲基强地松龙有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。目前探索使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquid ventilation）膜肺（ECMO）和血管内气体交换（IVOX）及俯卧位等治疗。3.3.肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治 注意扩容和血压维持,避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。4.4.胃肠出血与麻痹和肝功能胃肠出血与麻痹和肝功能 衰竭处理衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展。MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量310g每日23次亦可灌肠3050g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。表表 细菌移居数量细菌移居数量 组别 肝 脾 单纯休克组 5840 6320 生大黄治疗组 250 320 安慰治疗组 5960 6532 表表 生大黄疗效（大鼠）生大黄疗效（大鼠）组别 数量 死亡 死亡率单纯休克组 26 10 36生大黄治疗组 17 1 6安慰治疗组 8 3 37 表表 生大黄对内毒素作用生大黄对内毒素作用组别组别 休克前水平休克前水平 复苏后复苏后24时水平时水平(IEU/ml)单纯休克组单纯休克组 0.163 0.557 生大黄治疗组生大黄治疗组 0.173 0.345安慰治疗组安慰治疗组 0.209 0.625 5.DIC5.DIC防治防治 需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，剂量宜小。给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化瘀中药均有较好疗效。6.6.营养与代谢管理营养与代谢管理 MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少。又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织肌蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下。采用营养支持目的采用营养支持目的补充蛋白质及能量过度消耗；增加机体免疫和抗感染能力；保护器官功能和创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡30Kcal/kgd,葡萄糖与脂肪比为231，根据作者经验氨基酸，尤其支链氨基酸比例增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少，适当补充可有较好效果。中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害，且能提供热能防治代谢衰竭。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障。肠粘膜营养不仅依赖血供的20而80营养须来自肠腔内营养物质，故长期禁食乃属MODS高危因素。但注意MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜，而空肠喂养更合理。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗氧供（VO2DO2）失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。7.7.免疫与感染控制免疫与感染控制 重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B酯质体。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性肺损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。快速充分复苏，提高血压与心功，改善微循环，保证组织供血、供氧。清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避用。及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。