腹腔镜下普外科手术配合

腹腔镜下胆囊切除术LC（Laparoscopic Cholecystectomy1适应症：有症状的胆囊结石，以及结石直径不小于3cm的无症状的胆囊结石。有症状的慢性胆囊结石，以及发病24小时之内的急性胆囊炎（涉及化脓性、坏疽性胆囊炎）。有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，涉及直径不小于0.6cm的胆囊息肉。估计病人对手术耐受良好者。2麻醉方式 气管内插管全麻3手术体位 仰卧位 头高脚低 向左倾斜15-30度4手术切口 脐口内下缘或内上缘，上腹正中线剑突下3cm处，右锁骨中线右肋缘下3cm处，右腋前线肋缘下。5备物（1）基本敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳、腹腔镜器械包（2）hamlock夹，密封穿刺器，11刀片，7线，肥仔针，0、4/0蛋白线， 57敷贴3个，106敷贴1个，黄色引流管，冲洗泵（胆汁外流时用），英泰止血纱2包，腔镜纱（3）腔镜基本蓝、30腹腔镜镜头，消毒的单极导线，细电勾，钛夹钳，绿色hamlock钳、胆囊抓钳，胆囊取石钳（4）2.5ml透明质酸钠手术环节 手术配合1、常规消毒铺巾 同腹部开放手术2、准备腹腔镜物品 连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。酒精沙球消毒术野。3、建立气腹： 递11#刀在脐窝下缘（有下腹部手术史者选用脐窝上缘）切开皮肤一小口，用2把布巾钳提起脐孔周边组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入腹腔 后，连接CO2气腹机，建立气腹。4、插入穿刺器： 取出气腹针，经切口旋转插入10mm穿刺器，在内镜监视下于正中线剑突下4-6cm处再置入10mm穿刺器，于右肋缘下锁骨中线处置入5mm穿刺器。穿刺完毕，依次观测肝,胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器有无损伤。去头高脚低位，向左倾斜15-30度。视手术难易限度考虑与否再置入一种5mm穿刺器。5、分离胆囊管及血管，显露 递有齿抓钳夹胆囊底部，递剥离钩， 胆囊动脉囊胆囊三角，游离胆囊管及胆 侧用钛夹钳钳闭，近胆总管侧用ham-lock钳闭 囊动脉，切断胆囊管及胆囊动脉 递剪刀剪断6、切除胆囊，解决胆肝床区 用电凝勾分离胆囊，术中用电凝止血，递小腔镜纱或吸引7、取胆囊 开房间灯和手术灯，递有齿海绵钳抓住胆囊颈部，在镜头指引下从此外10mm切口处取出胆囊。8、彻底检查术野，视状况 清点物品数目，视状况放置英泰可吸取止血纱布和2.5ml冲洗腹腔 透明质酸钠。9、放出腹腔内CO2气体，拔除 取出内镜及器械。穿刺器10、缝合切口 肥仔针7#线缝合腹膜，再用蛋白线缝合，酒精消毒切口，贴上敷贴。注意事项体位：各穿刺器置入后及时调节体位，头高脚低，向左倾斜，以使肠管和网膜向左下移动，便于显露胆囊。手术间布置图助手监视器麻醉机器械台持镜者主刀 腹腔镜下阑尾切除术（三孔）1适应症：急性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作2手术体位 头低脚高 左低右高3麻醉方式 插管全麻4、手术切口 脐孔内下缘、下腹部脐左下方，右下腹麦氏点内下方5备物（1） 基本敷料包，开腹单，洗手衣，导尿包，洗手毛巾，持物钳，腹腔镜器械，（2） 腹腔镜基本蓝、国产hamlock钳、超声刀（备）（3） 腔镜密封鞘，可吸取蛋白海绵1-2包，爱必肤皮肤粘合剂，输血器，一次性负压吸引盒，引流袋，12#T管，20#和11#刀片，0#和1#丝线，3-0 普里灵，腔镜纱（4） 2.5ml透明质酸钠2支，手术环节 手术配合1、常规消毒铺巾。2、准备腹腔镜物品 连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统、超声刀3、建立气腹， 同胆囊手术4、做第一切口及二、三切口 递10mmTrocar，连接镜头，在内镜监视下分别于左右中 腹稍偏下方插入5mmTrocar和10mmTrocar。病人摆头低脚高 左低右高位，充足暴露阑尾。5、分离阑尾系膜 找到阑尾后，分离大网膜与阑尾的粘连，递单极电钩分离阑尾系膜至阑尾根部，6、解决阑尾动脉 分离阑尾动脉，递紫色hamlock夹，电钩切断阑尾动脉7、切除阑尾取出阑尾。 递弯钳钳夹阑尾根部 ，用圈套线将阑尾根基底部结扎两道，于结扎线远端置入钛夹，（也可以所有用紫色hamlock夹闭），递剪刀切除阑尾，从10mmTrocar处 取出清理术野，检查有无出血，如是化脓性阑尾则要用冲洗泵冲洗术腔，视状况放置透明质酸钠、止血纱布和引流管。清点器械、纱布和缝针，放出二氧化碳，拔出穿刺套管，缝合切口。【注意事项】张浩阑尾手术需要套扎线就是外科非吸取缝线（Q3013)加电钩或超声刀。金雄伟，梁江，张云生，喜欢超声刀加ham-lock多点。樊竞生用电钩加ham-lock多点。【手术间布置图】器械台监视器麻醉机助手主刀 腹腔镜下阑尾切除术（单孔）1适应症：急性阑尾炎、慢性阑尾炎急性发作2手术体位 头低脚高 左低右高3麻醉方式 插管全麻4、手术切口 脐孔内下缘5、备物（1）基本敷料包，开腹单，洗手衣，导尿包，洗手毛巾，持物钳，腹腔镜器械，（2）5mm30度腹腔镜，弯分离钳2把，弯剪，长电钩、弯套扎钳，气腹管（一切性吸引管+金属接头）、九孔吸引器、单孔穿刺鞘（带橡胶的）、张浩专用穿刺针（三件）、无损伤镊、腹壁缝合器 （3） 11#刀、胖圆针，4#线，保护套3个，吸引管，电刀、3-0 普里灵、手术环节 手术配合1、常规消毒铺巾。2、准备腹腔镜物品 连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统，吸引、电刀3、做切口 脐孔内下缘 洒精纱消毒皮肤，递11号刀切皮，网纱拭血，弯钳分离组织 ，递无损伤镊和电刀给主刀，切到腹膜处递穿刺鞘，建立气腹，放入镜头，摆头低脚高位，向左倾斜30度4、其他环节同三孔阑尾切除术的（5-9） 腔镜下甲状腺切除术1、适应症 重要合用于小的腺肿，2、手术体位 患者取仰卧位，颈部轻度过仰 两腿分开3、麻醉方式 全麻4、手术切口 两乳头连线中间、左右乳晕上缘5、备物（1） 基本敷料包，开腹单，洗手衣，洗手毛巾，持物钳，腹腔镜器械、导尿包（2） 腹腔镜基本蓝，肠钳，双极剪，超声刀及钥匙（3） 一次性腔镜密封鞘，一次性负压引流瓶，12#T管，20#和11#刀片，0#和1#丝线，3-0 普里灵2根，3/0微乔、泰棱止血纱（4） 2.5ml透明质酸钠2支，手术环节 手术配合1、常规消毒 、铺巾 铺巾先用两块治疗巾揉成球塞在病人两侧耳下，再递一中单，此时巡回要和铺巾者合伙完毕铺中单，再来就是4块治疗巾铺在切口旁，依次完毕无菌台的铺巾。2、准备腹腔镜用物 连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统、吸引、电刀、超声刀3、置入穿刺器 消毒术野，11#刀在两乳头连线的中点胸骨前方作约2 cm 切皮，弯钳分离，递肠钳做钝性分离，直至甲状软骨，10 mm 套管及10 mm 30度腹腔镜，在左右乳晕上缘分别切一10 mm、5 mm的切口，经皮下疏松结缔组织分别置入10 mm、5 mm 套管鞘，用于插入抓持器械及超声刀5、切开颈白线、分离甲 递主刀超声刀状腺前肌群 , 6、分离、切割甲状腺组织 打开甲状腺外科包膜，用普里灵牵引甲状腺包膜, 充足暴露甲状腺，递超声刀解决甲状腺中、下动脉、峡部、背部7、取出标本 按标本大小与否准备标本袋，切除甲状腺送冰冻。8、缝合 冰冻成果为良性则行腔镜下缝合各层次，如为恶性则应开放做全切或次全切除术。9、放置引流管并连接负压吸引盒，视状况放置防粘连药物缝合。10、去体位垫，缝合各层，【注意事项】留置针一般选择在脚上便于术中给药，便于病人摆放体位，也以便术者书中的站位。患者取仰卧位，颈部轻度过仰，垂头仰卧位可使手术区向上抬20-30，有助于减少静脉压引起的出血。准备方托盘，啫喱头垫，啫喱肩垫，再准备两块小治疗巾折叠后放于啫喱头垫和垫肩连接处待病人麻醉苏醒后嘱病人发声，以确认未伤及神经后再送出术间。【手术间布置图】监视器助手持镜者麻醉机主刀器械台 腹腔鏡下胃癌根治术1、适应症 初期胃癌，腹腔镜胃大部切除就能达到根治性治疗效果。无淋巴结转移的初期胃癌，肿瘤细胞位于粘膜或粘膜下层。进展期胃癌，有肝和腹膜等部位转移，胃或十二指肠梗阻，行胃空肠吻合。2、手术体位 平卧 两腿分开平放固定在腿板上3、麻醉方式 气管内插管全麻4、手术切口 脐孔、5、备物（1）基本敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳，腹腔镜器械包（2）30腹腔镜镜头，腹腔镜础蓝、超声刀（3）11刀片，22#刀片，1、4、7线，肥仔针，614圆针，928角针，0、4/0蛋白线，2/0微乔线，腔镜纱，57敷贴3个，106敷贴1个，1015敷贴1个，直线切割缝合器及组件，一次性端端吻合器（直径26常用），英泰止血纱，紫色hamlock及夹，一次性密封穿刺器，保护套4个、吸引管（4）2.5ml透明质酸钠手术环节 手术配合】1、常规消毒铺巾， 2、准备腹腔镜用物 连接腹腔镜摄像系统，二氧化碳气腹系统及超生刀。3、建立气腹： 递尖刀，术者于脐窝下缘切开皮肤一小口，用两把布巾钳提起脐孔周边腹壁组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入腹腔后，连接二氧化碳腹肌，建立气腹3、插入Trocar： 取出气腹针，经切口旋转插入10mmTrocar，连接镜头，在内镜监视下份分别于左右中腹稍偏下方穿刺置入5mmTrocar，于耻骨联合上放偏右穿刺置入10mmTrocar供操作用，穿刺完毕，一次观测肝，胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器有无肿瘤转移，腹腔内粘连状况。4、剪开胃结肠韧带，肝胃韧带 递超声刀、递钛夹、剪刀剪断游离胃网膜，胃大弯，胃小弯离断胃左右动静及各分支。游离十二指肠下缘，分离大网膜 游离食管、小网膜6、横断十二指肠： 将内镜切割吻合器插到十二指肠近端，切断十二指肠，封闭断端。7、横断胃： 在上腹部准备做吻合口的部分切一种小口将胃切除线近。远端安放切割器，将胃切断。8、提起横结肠找到十二指禅悬韧带，拟定空肠吻合口部位（结肠后吻合，一般距离十二指肠悬韧带68cm，结肠前吻合，则距十二指肠悬韧带810cm）。9、胃空肠吻合：如做结肠后吻合，可在横结肠系膜无血管区切一小口，将空肠上提，以肠钳夹住空肠和胃残端接近，剪断缝合胃后壁和浆肌层。切开胃和空肠腔，吸尽内容物，缝合胃及空肠后壁全层，关闭吻合口前壁。10、冲洗腹腔，检查有无活动性出血， 备好引流管，接上引流袋。11、关腹，缝合 清点手术器械，数目。大角针7#线缝腹膜、肌肉，筋膜，1#线缝皮，覆盖伤口。【注意事项】1 手术开始时，除腹腔镜电刀外应此外准备一部开腹用的一般电刀。2 备好安尔碘，离断胃部时消毒用（纱球一般备2包20个）3 开吻合器及切割器时应于医生再次核对品牌，型号，经拟定后才启动。【手术间布置图】助手持镜者助手主刀监视器器械台麻醉机腹腔镜下结肠癌根治术1、适应症 结肠良性肿瘤，息肉，如纤维瘤，绒毛状腺瘤，增生性息肉，炎性息肉等。结肠的恶性肿瘤，涉及早中期的乙状结肠癌，乙状结肠的股息治疗等。2、手术体位 截石位3、麻醉方式 气管内插管全麻4、手术切口 脐部、左下腹、麦氏点、左右上腹处5、备物（1） 基本敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳，腹腔镜器械包，（2） 腔镜主机，气腹机，30腹腔镜镜头，超声刀、紫色hamlock钳（3） 11刀片，22#刀片，1、4、7线，肥仔针，614圆针，928角针，0、4/0蛋白线，2/0微乔线，2.5ml透明质酸钠，腔镜纱，57敷贴3个，106敷贴1个，1015敷贴1个，直线切割缝合器及组件，一次性端端吻合器（直径26常用），英泰止血纱，紫色hamlock夹，一次性密封穿刺器，手术环节 手术配合1、 常规消毒铺巾，2、 准备腹腔镜用物 连接腹腔摄像系统，气腹系统及超声刀。3、建立气腹： 递小尖刀，术者于脐窝下缘切开皮肤小口，用两把布巾钳提起脐孔周边腹壁组织，2、2、用于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入腹腔后，连接二氧化碳气腹机，建立气腹，压力保持在13mmHg。3、插入Trocar： 取出气腹针，经切口旋转插入10mmTrocar，连接镜头，在内镜监视下分别于左右中腹稍偏下方插入5mmTrocar，于耻骨联合上方偏右置入10mmTrocar操作鞘，穿刺完毕，观测肝，胆，膈，胃，十二指肠，肠，及盆腔脏器有无肿瘤转移，腹腔内粘连状况，初步判断病灶能否切除，取头低脚高位、4、超声刀剪开乙状结肠和降结肠外侧的腹膜，游离乙状结肠，降结肠至脾曲，游离肠系膜下血管，于根部双道夹闭后离断。5、分离乙状结肠，直肠后间隙：做标记于直肠和乙状结肠，提起乙状结肠，用超声刀继续分离乙状结肠直至根部，显露并确认输尿管以防损伤，在乙状结肠根部，显露并确认输尿管以防损伤。在乙状结肠根部右侧用超声刀分离至盆壁缘，直接切断乙状结肠肠系膜，向前牵引直肠，分离职场后间隙，骶前间隙，直至湓底，注意避免损伤骶前静脉丛，以避免引起大出血。6、进行直肠前分离：用分离钳将直肠牵引向骶骨，用超声刀切开膀胱直肠凹陷，或直肠子宫凹陷，切断直肠侧韧带，游离长度根据肿瘤的位置而定。7、切除病变肠管：充足止血后，根据肿瘤的大小将左下腹穿刺气孔扩大5cm左右，将瘤体和部分肠管拉出体外，按照预订范畴切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管，冲洗肠管，碘伏纱球消毒断端肠管。8、荷包钳做荷包缝合，备好614圆针1线，再用吻合器做端端吻合，9、检查吻合口有无渗漏，缝扎处肠管的血运与否良好，冲洗腹腔，检查有无活动性出血，根据状况缝合肠系膜裂孔和盆底腹膜，放置引流管，从右侧穿刺器引出，接上引流袋。10、清点手术器械，物品数目，放出腹腔气体，拔出穿刺器，取回内镜及器械。11、依顺序缝合腹膜至皮下，再缝合皮肤，酒精消毒，敷贴贴伤口。【手术间布置图】一助监视器器械台助手麻醉机二助主刀腹腔鏡下直腸癌根治术【适应症】直肠上段癌。直肠中下段癌，在离断肿瘤远端3cm的正常肠管后，肛肠肌以上残留直肠长度超过2cm。【体位】平卧 两腿分开外展 需要时（髋膝关节略伸的膀胱截石位+骶尾部下方垫高，臀部抬高约30度左右）【麻醉方式】气管内插管全麻备物（1） 基本敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳，腹腔镜器械包，（2） 腔镜主机，气腹机，30腹腔镜镜头，超声刀、紫色hamlock（3） 11刀片，22#刀片，1、4、7线，肥仔针，614圆针，928角针，0、4/0蛋白线，2/0微乔线，2.5ml透明质酸钠，腔镜纱，57敷贴3个，106敷贴1个，1015敷贴1个，直线切割缝合器及组件，一次性端端吻合器（直径26常用），英泰止血纱，紫色hamlock夹，一次性密封穿刺器，【手术环节及配合】1、清点物品器械，按常规消毒铺巾。2、洗手护士协助接好吸引器、冷光源、气腹管、冲水管、超声刀等，镜头对白后用碘伏纱擦拭备用。3、建立气腹，11号刀片在脐下缘作一约1cm的切口达皮下，在切口两侧用巾钳提起腹壁，置入气腹针，将其与注有盐水的注射器空桶连接，如空桶内盐水自然注入腹腔，证明气腹针位于游离腹腔，即可将气腹机导管连接，气腹机以1-2/L的速度向腹腔注入二氧化碳气体，建立气腹，腹腔压力在13mmHg时停止。4、用10mmTrocar经脐切口垂直旋转插入腹腔，将气腹管连接好，镜头经鞘管插入腹腔，观测腹腔状况，在右旁开5cm处置一5cmTrocar，平右髂前上棘，腋前线处一10cmTrocar，对称左边一种5cmTrocar，后3个穿刺均在腹腔镜监视下进行，此时要把体位调节成头低脚高位。5、用肠钳提起乙状结肠，用超声刀或电凝勾沿乙状结肠系膜根部分离后腹膜及两侧的侧腹膜，进入骶前间隙，注意用肠钳保护两侧输尿管。6、分离直肠膀胱陷凹，将精囊和前列腺推向推向前方。游离直肠前壁至肿瘤下5cm。7、在骶前间隙内，紧贴直肠背侧分离，超过尾骨尖，避免损伤骶前神经丛和静脉丛。8、暴露两侧直肠侧韧带，清除肿瘤下4cm处直肠周边的淋巴结，脂肪和结缔组织，注意保护乙状结肠血管弓的完整性，在肠系膜下动脉起始部平面用钛钳夹，剪断。9、在距肿瘤下下缘3cm处上直线切割器用20号刀在左 髂前上棘和脐连接的中 外1/3处切口，电刀切开腹壁各层后把标本拉出，在肿瘤上缘至少10cm处用荷包钳离断闭合。清点器械，0/2可吸取线关腹。10、在肛门处放入端端吻合器，将近段乙状结肠下拉，与直肠断端 端端吻合。11、冲洗，盆腔灌入约800毫升水，在肛门放一胶管，50毫升注射器从胶管打气，检查吻合口有无漏气。11、放置引流管，清点器械 辅料。关闭各穿刺口，覆盖辅料。【注意事项】1、注意物品的摆放，一般超生刀置病人右侧，显示系统置病人左侧脚端。2、腹腔镜手术气压一般是13mmHg，压力过高会导致病人膈肌上台，影响呼吸。压力太低腹腔空间不够大，导致操作空间局限性。3、术中需手指肛门触诊，以拟定手术部位或范畴对的与否。【手术间布置图】器械台持镜者一助主刀监视器麻醉机