中国甲状腺疾病诊治指南

甲状腺功能亢进症诊断及治疗进展 甲状腺功能亢进症写在课前的话：本课件详细介绍了甲状腺功能亢进症的定义、病因、临床表现、诊断及治疗，系统阐述了甲状腺功能亢进症疾病，学员通过本课件的学习，可以全面了甲状腺功能亢进症，及重点介绍甲状腺功能亢进症治疗现状及进展，利于提高临床诊疗能力。目录：一、概述二、病因三、临床表现四、实验室检查五、治疗甲状腺功能亢进症l 概 念 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺毒症（Thyrotoxicosis） 包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 l 病因及分类免疫因素与遗传因素 Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢异位内分泌肿瘤致甲亢Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%l 临床表现 临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现。1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速怕热、 多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻乏力、 2.神经精神系统兴奋表现神经过敏、烦躁失眠 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏扩大，心脏病少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）女性月经稀少7.淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡 、体重减轻8.眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高。无症状轻度突眼突眼度不超过18毫米，瞬目减少、炯炯发亮、上睑挛缩、眼裂增宽。浸润性眼征Graves眼病 眶后组织的自身免疫炎症浸润性突眼。症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼球显著突出、突眼度多超过18毫米。少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全。甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大弥漫性、质软、无压痛；甲状腺上下极可触及震颤及血管杂音；结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节；自主高功能腺瘤-单结节 l 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 影响TBG的因素 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素 甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 131I摄取：不作常规检查 Graves甲亢、结节性甲肿伴甲亢 、高功能腺瘤与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节热结节无功能者冷结节 l 诊断 Graves甲亢：临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节 自主功能性腺瘤： 甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 亚甲炎： 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取 桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢： 兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAbT和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）： 破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低l 治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、 糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂 针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物 131I 手术 抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 适应症： 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 抗甲状腺药物停药评估：规律治疗1.5-2年以上，评估后决定是否停药， 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低。停药时甲状腺仍较大或SAb阳性者，停药后复发率高，故对此类患者应再延长治疗。 抗甲状腺药物治疗 甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大 抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 皮疹抗组织胺药物 皮疹严重应停药 严重副作用 粒细胞缺乏危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查 粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用 PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性 处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体 抗甲状腺药物 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死 手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发或甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物 方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 手术并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1% 妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)： 用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的。 PTU与MMI比较，PTU半衰期大约只有12小时，MMI半衰期6 8小时，PTU给药q8h，而MMI给药 bid； MMI和PTU同等剂量，MMI比PTU作用强10倍，MMI的5mg相当于PTU的50mg作用，MMI不能结合血浆蛋白，容易通过胎盘，PTU 能结合血浆蛋白，PTU比MMI透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。ADT给药3 4周后方可慢慢控制住甲亢症状 原因：PTU不影响碘的摄取，也不影响已合成甲状腺素释放，需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。在此期间密切观察病情变化。 如果症状有改善，一个月后复查甲状腺功能，当血清T4值下降至正常，PTU逐渐减少用量，如每次25 50mg，q8h，在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。 禁止使用阻断-替代疗法（block-replace re-gimen)方法2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd. trimester）很少采用手术 5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTUl 甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、 精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷 诊断主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理 治疗： 一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服 或经胃管注入，继用200 mg，q8h 或他巴唑首剂60mg口服继用20 mg，q8h 2.碘 抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时 或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g 3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次 4.心得安无心衰者40-80 mg， 每6小时一次 有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药 浸润性突眼治疗 一般治疗： 高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用眼罩或盐水纱布 浸润性突眼突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗 1.糖皮质激素：强的松 40-80mg/d， 2-4周然后逐渐减量 总疗程3-12个月 重症患者 甲强龙 500-1000mg静滴 隔日1次 连用3次 l 2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效 3.眼眶减压手术：严重突眼 对常规治疗效果差 有可能导致失明 4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高 必要时加用甲状腺制剂 抗甲状腺治疗与突眼 有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗 重症浸润性突眼也可采用手术治疗 131I治疗不会引起新的眼病 对稳定的浸润性突眼无影响 可使活动性浸润突眼加重 但糖皮质激素可有效预防 故活动性浸润性突眼需要131I治疗者 应同时使用糖皮质激素保护1单纯性突眼表现 无症状突眼度不超过18毫米 瞬目减少炯炯发亮 上睑挛缩眼裂增宽 以上均是131I摄取见于那种疾病 Graves甲亢自主功能性腺瘤安静型甲状腺炎甲减阶段亚急性甲状腺炎Graves病与亚急性甲状腺炎鉴别 前者T3、T4后者T3、T4前者T3、T4后者T3、T4正常前者TSH后者TSH正常 前者131I摄取后者131I摄取哪项硫脲类治疗药物的不良反应 A.过敏反应 B.甲状腺功能低下 C.粒细胞减少症 D.支气管痉挛抗甲状腺药物有哪些？ A.硫脲类普奈洛尔 B.碘及碘化物 C.放射性碘 D.以上均是哪项不是抗甲状腺类药物的主要作用什么？ A.甲亢的治疗 B.促进代谢和产热 C.手术前准备D.甲亢危象的治疗PTU特异性副作用ANCA相关性小血管炎粒细胞减少症皮疹肝损害妊娠期甲亢的治疗丙基硫氧嘧啶 他巴唑 放射性碘 手术治疗甲亢停药指征 症状缓解 规律治疗1.5-2年以上、甲功正常、甲状腺明显缩小及TSAb阴性者。 规律治疗1.5-2年以上、甲状腺仍较大或SAb阳性者 T3、T4正常TSH正常 甲状腺危象的错误治疗 糖皮质激素 大剂量抗甲状腺药物抗甲状腺药物与碘同时使用 注意保证足够热量及液体补充