医院感染监测规范解读

长期、系统、连续地长期、系统、连续地收集收集、分析医院感染在一、分析医院感染在一定人群中的发生、定人群中的发生、分布分布及其及其影响因素影响因素，并将，并将监监测结果测结果报送和报送和反馈反馈给有关部门和给有关部门和科室科室，为医院，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。感染的预防、控制和管理提供科学依据。连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。1 1、降低医院感染率降低医院感染率，减少获得医院感染的，减少获得医院感染的 危险因素。危险因素。2 2、建立医院的医院感染、建立医院的医院感染发病率基线发病率基线，这一，这一 基线是在一定范围内波动的，是相对平稳基线是在一定范围内波动的，是相对平稳的。的。3 3、发现暴发流行、发现暴发流行 一旦确定散发基线，可以一旦确定散发基线，可以据此判断暴发流行。据此判断暴发流行。4 4、及时发现医院感染危险因素、医院感染流及时发现医院感染危险因素、医院感染流 行与暴发，采取控制措施。行与暴发，采取控制措施。5 5、医院感染监测是感染控制的、医院感染监测是感染控制的眼睛眼睛。局部暴局部暴 发流行更多的是发流行更多的是依靠临床医务人员的报告依靠临床医务人员的报告 和微生物实验室的资料和微生物实验室的资料，而不是常规监测，而不是常规监测。6 6、评价医院感染控制措施效果，不断改进管、评价医院感染控制措施效果，不断改进管 理质量，减少医院感染的发生。理质量，减少医院感染的发生。4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a)5例以上的医院感染暴发。b)由于医院感染暴发直接导致患者死亡。c)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：a)10例以上的医院感染暴发事件。b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4.3.3 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人 民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先应先开展全院综合性监测。监测时间应不开展全院综合性监测。监测时间应不少于少于2年。年。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4.6.1 人员要求 医院应按每200张250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。4.6.2 设施要求 医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。5.1 医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。5.1.1 全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进行。5.1.2.1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进行。5.1.2.2 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录D进行。5.1.2.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进行。5.1.2.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进行。5.2.1 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进行。5.2.2 临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药物使用率。具体调查方法按照附录H进行。5.3.1 宜主动收集资料。5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。5.3.3 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学和血清学检查结果。收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。附录附录A（规范性附录）（规范性附录）医院感染暴发报告表医院感染暴发报告表 初次初次 订正订正 开始时间：年 月 日*至 年 月 日 发生地点：医院（妇幼保健院）病房（病区）感染初步诊断：；*医院感染诊断：可能病原体：；*医院感染病原体：累计患者数：例，*感染患者数：例 患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗 例，病危例，死亡 例 可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（?）；*传播途径：可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。*感染源：感染患者主要相同临床症状：医院环境卫生学主要监测结果：感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：报告单位：填表人：报告日期：联系人电话（手机）：详细通讯地址与邮政编码：填表注意事项：填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。附录附录B(规范性附录规范性附录)全院综合性监测全院综合性监测 B.1 监测对象 住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者）和医务人员。B.2 监测内容（最小数据量要求）B.2.1 基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。B.2.2 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。B.2.3 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。B.3.2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。B.4 资料分析 B.4.1 医院感染发病率 医院感染（例次）发病率同期新发医院感染病例数/观察期间危险人群人数100%（式）观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。B.4.2 日医院感染发病率 日医院感染（例次）发病率观察期间内医院感染新发病例数/同期住院患者住院日总数1000（式）B.5 总结和反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议附录附录C（规范性附录）（规范性附录）手术部位感染监测手术部位感染监测 C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C.2 监测内容 C.2.1 基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。C.2.2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（见表，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分（见表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C.2.3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。C.3 监测方法 C.3.1 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。表C.1 危险因素评分标准 表手术患者危险因素的评分标准表手术患者危险因素的评分标准危险因素评分标准分值 手术时间（h）75百分位075百分位1切口清洁度清洁、清洁-污染0污染1ASA评分、0、V1分级分值 标准I 级1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。III级 3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级 4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。感染率感染率：即指定时间内每即指定时间内每100例某种手术例某种手术病人手术切口感染（病人手术切口感染（SSI）例数。）例数。指定时间内某种手术病人的SSI数感染率（%）=指定时间内种手术病人的SSI数/指定时间内某种手术病人数100%计算不同危险指数手术部位感染率：计算不同危险指数手术部位感染率：某危险指数手术感染发病率（%）=指定手术该危险指数患者的手术感染部位感染数/指定手术某危险指数患者的手术数100%总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。附录附录G(规范性附录规范性附录)医院感染患病率调查医院感染患病率调查 G.1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。G.2 调查内容 G.2.1 基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。G.2.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。G.2.3 按科室记录应调查人数与实际调查人数。G.3 调查方法 G.3.1 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查计划，培训调查人员。G.3.2 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。G.3.3 填写医院感染患病率调查表。G.3.4 每病区（室）填写床旁调查表。G.4 资料分析 G.4.1 医院感染患病率 医院感染患病率=同期存在的新旧感染例（次）人数 /观察期间实际调查的患者人数100%（式）G.4.2 实查率 实查率=实际调查住院患者人数/应调查住院患者人数100%.（式）G.5 总结和反馈 结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈调查结果和建议。第一时间发现并确认感染病例或疑似感染病第一时间发现并确认感染病例或疑似感染病人的是临床医生和护士。人的是临床医生和护士。一个科室的主管医生上报的是一个科室的主管医生上报的是散发散发的病例，的病例，院感科监测的是全院所有的科室，从整体来院感科监测的是全院所有的科室，从整体来看，感染率呈现一个什么状态，有什么趋势。看，感染率呈现一个什么状态，有什么趋势。从感染诊断，感染部位、病原体及易感因素从感染诊断，感染部位、病原体及易感因素等来制定一个整改措施，这就是需要大家有等来制定一个整改措施，这就是需要大家有一个这样的院感意识，发现问题，及时上报，一个这样的院感意识，发现问题，及时上报，然后我们一起分析问题，解决问题。这就是然后我们一起分析问题，解决问题。这就是我们的工作的意义所在。我们的工作的意义所在。这体现出卫生部评审中一直强调的所谓的这体现出卫生部评审中一直强调的所谓的持续改进。主要的实际的工作或接地气的持续改进。主要的实际的工作或接地气的工作还是需要大家一起来协作，虽然是监工作还是需要大家一起来协作，虽然是监督管理科室，但是院感科永远都是为临床督管理科室，但是院感科永远都是为临床服务的，所以有关院感的任何问题，应该服务的，所以有关院感的任何问题，应该与院感科及时沟通讨论。如与院感科及时沟通讨论。如不报或瞒报，不报或瞒报，一旦发生暴发，首先不说是谁的责任，一旦发生暴发，首先不说是谁的责任，只只是暴发后果就已经很严重了是暴发后果就已经很严重了。胆囊炎患者住院感染肺炎死亡胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 事件回放事件回放：20102010年年8 8月月2929日，北京平谷中医院一王姓妇日，北京平谷中医院一王姓妇女为治疗女为治疗 胆囊炎，因胆囊炎，因肺部感染肺部感染在医院死亡。法院判医在医院死亡。法院判医院败诉。院败诉。双方观点双方观点：1.1.家属：隔离措施不到位；消毒不规范。家属：隔离措施不到位；消毒不规范。2.2.医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染（染（医院内感染医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉感染发生率在交叉感染发生率在10%10%以内。以内。法院判决法院判决：1 1、死亡与诊疗行为存在因果关系、死亡与诊疗行为存在因果关系 2 2、准许院内感染有一定发生率的说法，不予采纳。、准许院内感染有一定发生率的说法，不予采纳。3 3、判决医院、判决医院赔偿损失赔偿损失2020万余元。万余元。美国停止支付部分医院感染诊疗费用美国停止支付部分医院感染诊疗费用 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(CMS)2008(CMS)2008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，将不再支付给医院日后出院的病人，如出现以下八类情况，将不再支付给医院相关费用，相关费用，20092009年还将增加项目年还将增加项目p手术留下异物手术留下异物 p空气栓塞空气栓塞 p配血不合配血不合 p插管相关尿路感染插管相关尿路感染 p褥疮褥疮 p血管插管相关感染血管插管相关感染 p手术部位感染手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎冠状动脉搭桥术后的纵隔炎p医院内获得的外伤骨折、脱臼、颅内损伤、扣压伤、烧伤，医院内获得的外伤骨折、脱臼、颅内损伤、扣压伤、烧伤，其它外源性的影响其它外源性的影响医院感染管理工作在国际、国内已越来越引起重视。医院感染管理工作在国际、国内已越来越引起重视。百姓的百姓的维权意识维权意识不断提高不断提高 当今时代是一个信息共享当今时代是一个信息共享的时代，法学工作者普通民众涉猎卫生法学的可能性、的时代，法学工作者普通民众涉猎卫生法学的可能性、获取感染管理法律法规知识的可能性简直易如反掌，获取感染管理法律法规知识的可能性简直易如反掌，毫无困难。毫无困难。医院感染管理的法律、法规、规章、标准等日趋完善，医院感染管理的法律、法规、规章、标准等日趋完善，只要患者提出疑问，提出诉求，医疗机构因违反医院只要患者提出疑问，提出诉求，医疗机构因违反医院感染管理的法规、规章、标准、制度等而无证可举，感染管理的法规、规章、标准、制度等而无证可举，就只能束手就擒，于被动中赔款损誉。就只能束手就擒，于被动中赔款损誉。所以我们要从中吸取教训，引以为戒，全院上下采取所以我们要从中吸取教训，引以为戒，全院上下采取一系列措施，一系列措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力。和工作能力。控制和预防医院感染控制和预防医院感染的重要性的重要性医院感染监测医院感染监测的必要性的必要性 前瞻性调查（指的是在院病人）前瞻性调查（指的是在院病人）通过主管医生通过主管医生的上报的上报院感科通过院感软件院感科通过院感软件筛查出疑似院感病例筛查出疑似院感病例对上报病例和发现的可疑病例对上报病例和发现的可疑病例进行确认、核实。进行确认、核实。分析感染发生的可能因素和感染率的变化趋势，分析感染发生的可能因素和感染率的变化趋势，提出感染监测过程中存在的缺陷和不足。提出感染监测过程中存在的缺陷和不足。（每季度院感简报）（每季度院感简报）1 1、医生的院感意识不够医生的院感意识不够 医疗技术的进医疗技术的进步和医疗水平步和医疗水平的提高的提高2 2、医生能及时发现感染患者，但因工作繁忙、医生能及时发现感染患者，但因工作繁忙、认识不足、缺少激励机制等造成医院感染认识不足、缺少激励机制等造成医院感染病例漏报。病例漏报。3 3、即使有统一的诊断标准，由于理解上的差、即使有统一的诊断标准，由于理解上的差异而导致数据不准确，影响感染预防控制异而导致数据不准确，影响感染预防控制措施的改进与落实。措施的改进与落实。4 4、认为是不太光彩的事情、认为是不太光彩的事情 其实院内感染是避免不了的，如果全院其实院内感染是避免不了的，如果全院是零感染那是一种理想状态，所以需要是零感染那是一种理想状态，所以需要临床医生第一时间发现并积极上报，这临床医生第一时间发现并积极上报，这样可以从中看出全院的真正感染的一个样可以从中看出全院的真正感染的一个趋势，从而查找相关原因，以减低医院趋势，从而查找相关原因，以减低医院感染率的发生。感染率的发生。关于这个诊断标准，是卫生部关于这个诊断标准，是卫生部20012001年颁年颁发的，有些内容也已经老了，院感界的发的，有些内容也已经老了，院感界的专家们也一直在倡议此诊断需急迫修订。专家们也一直在倡议此诊断需急迫修订。医院感染定义：是指住院病人在医院内获医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。院感染。上呼吸道感染：上呼吸道感染：临床诊断：临床诊断：发热（发热（38.038.0超过超过2 2天），天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。炎症表现。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或或 培养可发现有意义的病原微生物。培养可发现有意义的病原微生物。无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院4848小时后发生的感染为小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。潜伏期后发生的感染为医院感染。本次感染本次感染直接直接与与上次住院上次住院有关有关在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新又分离出新的病原体的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。（排除污染和原来的混合感染）的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染新生儿在分娩过程中和产后获得的感染由于诊疗措施激活的潜在性感染由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。菌等的感染。外科伤口感染：外科伤口感染：无植入物术无植入物术后一个月内手后一个月内手术部位感染；有植入物手术一年以内的手术部位感染；有植入物手术一年以内的手术部位感染术部位感染发生在发生在ICUICU，即患者住进，即患者住进ICUICU的时间的时间4848小小时，患者转出时，患者转出ICUICU到其他病房后到其他病房后4848小时内发小时内发生的感染仍属生的感染仍属ICUICU感染。感染。l皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。l新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、水痘等。新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹、水痘等。l感染性疾病并发症不属医院感染。如：阑尾炎穿感染性疾病并发症不属医院感染。如：阑尾炎穿孔引起的腹膜炎；孔引起的腹膜炎；l住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。l原有的慢性感染急性发作原有的慢性感染急性发作l新生儿在宫内发生的感新生儿在宫内发生的感染染l肺肺CaCa所致的阻塞性肺炎所致的阻塞性肺炎关于院感病例和多重耐药菌，不要混淆。关于院感病例和多重耐药菌，不要混淆。如是院感病例及时上报院感科（不管是培如是院感病例及时上报院感科（不管是培养出是正常的菌或多重耐药菌）；如是多养出是正常的菌或多重耐药菌）；如是多重耐药菌，不管是院内或院外带来的，只重耐药菌，不管是院内或院外带来的，只要你的病人是多重耐药菌，医生下隔离医要你的病人是多重耐药菌，医生下隔离医嘱，护士医生去落实多重控制措施，院感嘱，护士医生去落实多重控制措施，院感科会去督导控制措施落实情况，科会去督导控制措施落实情况，目的就是目的就是控制不要扩散从而引起暴发。控制不要扩散从而引起暴发。多重耐药菌感染患者多重耐药菌感染患者医院感染医院感染社区感染社区感染上报院感科上报院感科下接触隔离医嘱下接触隔离医嘱落实防控措施落实防控措施院感科院感科督导督导落实情况落实情况谢谢 谢！谢！