围术期支气管哮喘处理

伴有支气管哮喘患者的围伴有支气管哮喘患者的围术期处理术期处理病病 例例1 患者，男，患者，男，79岁，岁，171CM，82kg，拟行腹腔镜下胃癌根治，拟行腹腔镜下胃癌根治术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架2根，目前双根，目前双抗治疗抗治疗 术前评估？术前评估？术前准备：需哪些检查？术前准备：需哪些检查？麻醉处理？麻醉处理？病病 例例1术前评估术前评估A 患者无风险患者无风险B 患者低风险患者低风险C 患者中等风险患者中等风险D 患者高风险患者高风险E 患者风险太大，不宜手术患者风险太大，不宜手术病病 例例1麻醉方法哪个最合适？麻醉方法哪个最合适？A 静吸复合全麻静吸复合全麻B 全凭静脉全凭静脉C 全麻复合硬膜外全麻复合硬膜外D 硬膜外麻醉硬膜外麻醉病病 例例1哪些哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用？麻醉药适合麻醉诱导使用？A 丙泊酚丙泊酚B 依托米酯依托米酯C 琥珀胆碱琥珀胆碱D 罗库溴胺罗库溴胺E 维库溴胺维库溴胺F 芬太尼芬太尼G 氯胺酮氯胺酮病病 例例1哪些哪些 麻醉药适合麻醉维持使用？麻醉药适合麻醉维持使用？A 七氟醚七氟醚B 地氟醚地氟醚C 丙泊酚丙泊酚D 吗啡吗啡E 芬太尼芬太尼病病 例例1 麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力插管顺利，连接呼吸机，手控呼吸，阻力很大，听诊无呼吸音，呼末很大，听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患无波形，患者氧饱和度开始下降者氧饱和度开始下降 发生什么？怎么办？发生什么？怎么办？病病 例例1下述处理方法正确的有：下述处理方法正确的有：A 拔除气管导管拔除气管导管B 琥珀氢考琥珀氢考C 氨茶碱氨茶碱D 加大吸入麻醉药浓度加大吸入麻醉药浓度E 增加肌松药增加肌松药哮喘（哮喘（Asthma)-定义定义 由多种细胞包括气道炎性细由多种细胞包括气道炎性细胞、结构细胞及细胞组分参胞、结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症疾病与的气道慢性炎症疾病 慢性炎症导致气道高反应性，慢性炎症导致气道高反应性，通常出现可逆性气流受限通常出现可逆性气流受限流行病学流行病学 全球患者亿，患病率全球患者亿，患病率1%-13%我国患者我国患者3千万，患病率千万，患病率1%-4%普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农普遍规律：儿童大于青壮年、城市高于农村、发达国家高于发展中国家，村、发达国家高于发展中国家，40%有家族有家族史史哮喘患者的发生分布哮喘患者的发生分布病病 因因 内因：遗传性因素内因：遗传性因素-与多基因遗传有关与多基因遗传有关 外因：环境因素外因：环境因素激发因素：激发因素：过敏性因素过敏性因素 感染性的因素感染性的因素 食物性因素食物性因素 药物性因素药物性因素 非过敏性因素：气候、运动等非过敏性因素：气候、运动等发病机制发病机制 免疫学及气道炎症机制免疫学及气道炎症机制 气道高反应性（气道高反应性（AHR)神经机制神经机制气道高反应性气道高反应性 AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应过早的收缩反应 抗原抗原由于炎症细胞、介质及炎症由于炎症细胞、介质及炎症因子影响因子影响气道上皮和神经损害气道上皮和神经损害AHR AHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出是所有哮喘患者的共同病理特征，但出现现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可出现出现AHR哮哮 喘喘 所有年龄都可发生所有年龄都可发生 基因因素基因因素 气道慢性炎症气道慢性炎症 周期性发作周期性发作 哮鸣音哮鸣音,呼吸消失呼吸消失,胸部僵硬胸部僵硬,咳嗽咳嗽 气道梗阻气道梗阻 可逆性可逆性哮哮 喘喘 对各种刺激支气管高反应性对各种刺激支气管高反应性 支气管平滑肌肥厚支气管平滑肌肥厚 伴有细胞炎症伴有细胞炎症 巨噬细胞巨噬细胞,T 淋巴细胞淋巴细胞,肥大细胞肥大细胞,中性粒细中性粒细胞胞,内皮细胞内皮细胞哮喘对心肺功能的影响哮喘对心肺功能的影响 呼吸做功增加呼吸做功增加 气流受阻气流受阻 肺膨胀肺膨胀 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 右心功能负荷加重右心功能负荷加重支气管扩张剂的使用支气管扩张剂的使用 -受体激动剂受体激动剂 异丙肾上腺异丙肾上腺,博利康尼博利康尼,沙丁胺醇沙丁胺醇,沙美特罗沙美特罗,吡吡舒喘宁吡丁醇舒喘宁吡丁醇 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 抑制剂抑制剂 二氧二甲基嘌岭二氧二甲基嘌岭 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 异丙托铵异丙托铵 可必特可必特 (舒喘宁舒喘宁/异丙托铵异丙托铵)糖皮质激素糖皮质激素抗炎药抗炎药 糖皮质激素糖皮质激素 全身用全身用,吸入吸入 巨细胞稳定剂巨细胞稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠 白三烯受体拮抗类药物白三烯受体拮抗类药物 扎鲁司特扎鲁司特,弃弃白通白通,孟鲁司特孟鲁司特 高反应气道可能发生的问题高反应气道可能发生的问题 插管过程或拔管时易发生支气管痉挛插管过程或拔管时易发生支气管痉挛 气体不能排出气体不能排出 过分膨胀过分膨胀 气压伤气压伤 心动过速心动过速,高血压高血压 支气管扩张药过量支气管扩张药过量 激素使用带来的问题激素使用带来的问题高反应气道的预防措施高反应气道的预防措施 维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素 诱导前使用支气管扩张剂诱导前使用支气管扩张剂 适合的通气方式适合的通气方式 深麻醉插管及拔管深麻醉插管及拔管哮喘患者的围术期处理哮喘患者的围术期处理术前评估术前评估 术前评估和干预非常重要术前评估和干预非常重要 了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情况、以前气管插管情况况、以前气管插管情况 了解诱发因素了解诱发因素 治疗的药物及情况治疗的药物及情况 气道及肺部炎症情况气道及肺部炎症情况 呼气流量峰值测定（呼气流量峰值测定（PEER)：正常值：正常值200-600L/分分,按严重程度分绿色按严重程度分绿色(80%)、黄色（、黄色（50-80%）、）、红色（红色（50%以下）以下）体格化验检查体格化验检查 吹气试验吹气试验 听诊听诊 肺功能测定肺功能测定 血气分析血气分析 心电图心电图 胸片胸片麻醉计划麻醉计划 麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽量避免或抑制支气管痉挛的发生量避免或抑制支气管痉挛的发生 麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激也可诱发哮喘发生也可诱发哮喘发生麻醉考虑麻醉考虑 区域阻滞区域阻滞 Vs.全麻全麻 插管插管 Yes/No 自主呼吸自主呼吸 Vs.机械通气机械通气 麻醉药麻醉药 疼痛控制疼痛控制区域阻滞区域阻滞 Vs 全麻全麻插插 管管?麻醉药麻醉药 避免组胺释放或增加气道反应性地药物避免组胺释放或增加气道反应性地药物 使用具有支气管扩张的药使用具有支气管扩张的药 吸入麻醉药、氯胺酮等吸入麻醉药、氯胺酮等术前准备术前准备 戒烟戒烟2个月以上个月以上 手术前手术前5天口服激素类药物或术前天口服激素类药物或术前1天静脉天静脉使用使用 支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用 哮喘急性期或急性上呼吸道感染择期手术哮喘急性期或急性上呼吸道感染择期手术应避免应避免 术前用药：阿托品、右美术前用药：阿托品、右美监监 测测 气道监测（压力、流量、顺应性及呼吸波气道监测（压力、流量、顺应性及呼吸波等）等）呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳监测 有创血压有创血压 血气分析血气分析术中管理术中管理 麻醉药选择麻醉药选择 静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮静脉全麻药：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮 镇痛药：芬太尼、舒芬镇痛药：芬太尼、舒芬 肌松药：维库、顺苯、罗库肌松药：维库、顺苯、罗库 吸入麻醉药：七氟醚、氟烷吸入麻醉药：七氟醚、氟烷 其他药物：局麻药、右美其他药物：局麻药、右美 麻醉方法选择麻醉方法选择 气管插管全麻气管插管全麻 静脉全麻静脉全麻 喉罩全麻喉罩全麻 区域阻滞区域阻滞急性支气管痉挛的处理急性支气管痉挛的处理100%o2吸入吸入手控呼吸手控呼吸增加吸入麻醉药浓度增加吸入麻醉药浓度2受体激动剂受体激动剂大剂量激素大剂量激素麻黄素麻黄素5-10mg氦氧混合气体氦氧混合气体硫酸镁硫酸镁硝酸甘油硝酸甘油拔管期拔管期 严重患者可以考虑继续机械通气治疗严重患者可以考虑继续机械通气治疗 深麻醉拔管可以考虑深麻醉拔管可以考虑 拔管前应用支气管扩张剂及镇静药物如右拔管前应用支气管扩张剂及镇静药物如右美等美等 不用肌松拮抗不用肌松拮抗术后管理的关键术后管理的关键 有效的镇痛，没有镇静有效的镇痛，没有镇静 早期拔管早期拔管 支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用 早期运动早期运动术后疼痛管理术后疼痛管理 椎管内阻滞椎管内阻滞 外周神经阻滞外周神经阻滞 使用使用 非阿片类非阿片类 镇痛镇痛 患者体位患者体位胸部硬膜外镇痛胸部硬膜外镇痛 T6-T10水平水平 椎旁阻滞椎旁阻滞 维持持续注射维持持续注射 芬太尼芬太尼 2-5 ug/mL 和和 0.1-2%布比卡因布比卡因 3-10 mL/h外周神经阻滞外周神经阻滞 超声引导外周神经阻滞更方便有效超声引导外周神经阻滞更方便有效 使用镇痛泵使用镇痛泵 2-3 天天v2-5 mg/mL芬太尼和芬太尼和 0.1-2%罗哌卡因罗哌卡因谢谢 谢！谢！