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滦县职业高级中学课件制作滦县职业高级中学课件制作消化性溃疡消化性溃疡作者：杨政作者：杨政主诉：主诉：上腹部隐痛不适反复发作上腹部隐痛不适反复发作6年，加重半月年，加重半月。病史：病史：患者患者6年来劳累后反复出现年来劳累后反复出现上腹部隐痛上腹部隐痛、伴有、伴有反酸、嗳气、腹胀反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病向后背放射，伴有反酸、烧心。发病来自觉来自觉容易饥饿容易饥饿，大便次数增多，不成形、色黄。常感全身乏力、头晕，大便次数增多，不成形、色黄。常感全身乏力、头晕，失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便柏油样大便3次伴上腹部不适，次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。未重视，后自行缓解。入院查体：入院查体：查体：查体：T36.6,P96次次/分，分，R20次次/分，分，BP126/78mmHg，形体瘦弱，面色稍形体瘦弱，面色稍苍白苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。偏右有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（征（），阑尾点压痛（），阑尾点压痛（）。肝肾区）。肝肾区叩击痛（叩击痛（）。肠鸣音）。肠鸣音6次次/分。其他未见异常。分。其他未见异常。实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无；尿常规无异常；粪常规：异常；粪常规：隐血（隐血（+）；）；肝肾功能无异常。肝肾功能无异常。胃镜检查胃镜检查李某，男，李某，男，32岁，程序设计员，岁，程序设计员，2010年年4月月12日入院。日入院。1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附的溃疡，附着灰黄苔，十二指肠球部变形。着灰黄苔，十二指肠球部变形。2、病理活检、病理活检3块，快速尿素酶法块，快速尿素酶法HP(+)。思考问题：思考问题：1、该患者主要症状有哪些？、该患者主要症状有哪些？2、体格检查中有阳性意义的体征、体格检查中有阳性意义的体征 3、辅助检查中哪些项目存在异常、辅助检查中哪些项目存在异常情况？什么原因导致的？情况？什么原因导致的？消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在主要指发生在的的慢性溃疡，即胃溃疡慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和和十二指肠溃疡十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)，因溃，因溃疡的形成与疡的形成与的消化作用有关而的消化作用有关而得名。得名。溃疡的粘膜缺损超过溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜肌层，不同于糜烂。，不同于糜烂。概概 念念 1.组成 消化管 消化腺 2.分部上消化道：口腔到十二指肠下消化道：空肠以下消化系统回顾：消化系统回顾：溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 流行病学流行病学 常见病，多发病，全球性分布 男性多于女性 十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:13:1 DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方十二指肠溃疡十二指肠溃疡按溃疡部位分类按溃疡部位分类1 分分 类类胃溃疡胃溃疡球后溃疡球后溃疡幽门管溃疡幽门管溃疡 按溃疡部位分类按溃疡部位分类2 胃底溃疡胃底溃疡病因和发病机制病因和发病机制(一一)防御因子和攻击因子失衡防御因子和攻击因子失衡(二二)幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP）(三三)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(四四)其他其他非独立因素非独立因素胃酸胃酸/蛋白酶蛋白酶粘液层粘液层 层层上皮细胞层上皮细胞层毛细血管层毛细血管层前列腺素前列腺素E 表皮生长因子表皮生长因子ECF(一一)防御因子和攻击因子失衡防御因子和攻击因子失衡天平学说天平学说(二二)幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HP）空泡毒素旦白空泡毒素旦白 VacA细胞毒素相关细胞毒素相关基因基因 CagA结合发病机制为何结合发病机制为何DU多于年轻人？多于年轻人？nHp寄生导致胃窦炎粘膜抵抗力削弱寄生导致胃窦炎粘膜抵抗力削弱n十二指肠内容物反流十二指肠内容物反流(三三)非甾体抗炎药非甾体抗炎药 1、局部直接损伤作用 2、抑制环氧合酶，使前列腺素合成减少，粘膜防御作用下降 长期使用可诱发溃疡，阻止溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率 n情绪应激和心理障碍情绪应激和心理障碍-诱因诱因 n胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常n遗传遗传n吸烟吸烟n饮食饮食(四四)其他其他非独立因素非独立因素 独立因素独立因素 +其他其他非独立因素非独立因素 幽门螺杆菌幽门螺杆菌HP HP 胃酸胃酸-胃蛋白酶胃蛋白酶 粘液粘液/HCO3-PU病病 理理一 部位与数目 GU 胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少数球后，前壁多见 对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡 吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧数目 多数单发，少数多发二二 大小及形态大小及形态 大小大小:DU d 1cm;GU d2cm 少数少数 d 2cm d3-4cm 形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样 三三 深度深度 浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄苔 病病 理理活动性溃疡：活动性溃疡：溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔溃疡愈合期：溃疡愈合期：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢痕收缩周围黏膜皱襞集中病病 理理四四 愈愈 合合 一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻病病 理理正常胃体正常胃体胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态男，49岁。贲门部可见一大小约0.4cm1.2cm三角形溃疡，内附白苔胃角中央可见一1.5cm1.8cm圆形深溃疡,内附较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理活检,确诊为良性溃疡胃体小弯可见一1.0cm2.2cm溃疡内附灰褐色坏死苔，周边高度充血水肿，呈环堤样十二指肠球部前壁可见0.5cm0.8cm不规则溃疡，内附黄厚苔，周边充血水肿，伴有十二指肠球腔变形、狭窄十二指肠球部前壁可见一不规则深溃疡，大小约1.0cm1.2cm，上附黄厚坏死苔，周边充血水肿、隆起主要症状主要症状 上腹痛上腹痛机理机理（一）典型表现：一）典型表现：Ul周围炎周围炎:局部感受局部感受器对酸刺激敏感性器对酸刺激敏感性痛阈痛阈局部平滑肌痉挛局部平滑肌痉挛酸对溃疡面刺激酸对溃疡面刺激临床表现慢性过程慢性过程 反复发作反复发作疼痛有疼痛有 节律性节律性周期性发作周期性发作季节性季节性上腹痛三大特点：上腹痛三大特点：1、慢性过程反复发作：、慢性过程反复发作：起病隐匿（说不清日期）缓慢，病程长，半起病隐匿（说不清日期）缓慢，病程长，半年以上，可达数年年以上，可达数年2、周期性性发作：、周期性性发作：反复发作，时好时坏，时轻反复发作，时好时坏，时轻时重，发作期、缓解期交替时重，发作期、缓解期交替3、节律性：、节律性：（1）DU基础酸增高，夜间、空腹痛基础酸增高，夜间、空腹痛餐后痛减，痛与进食有餐后痛减，痛与进食有一一 定规律：定规律：痛痛 进食进食3060缓解缓解 频食（不是频食（不是 食欲亢进）食欲亢进）（2）GU基础酸正常，餐后基础酸正常，餐后（1/21h出现痛）持出现痛）持 续续12h缓解缓解 进食进食3060疼痛疼痛12h缓解缓解 畏食（不是食欲不好）畏食（不是食欲不好）按近幽门部溃疡，疼痛节律类似按近幽门部溃疡，疼痛节律类似DU4、局限（性）、固定性：、局限（性）、固定性：DU：剑突下偏右：剑突下偏右 GU：剑突下偏左：剑突下偏左 5、程度不同，性质不一、程度不同，性质不一 （1）多为隐痛，或饥饿样不适感）多为隐痛，或饥饿样不适感 （2）部分呈灼、钝、刺、绞、剧痛）部分呈灼、钝、刺、绞、剧痛（二）其它症状（伴随症状）（二）其它症状（伴随症状）反酸、嗳气：迷走反酸、嗳气：迷走N兴奋表现，幽门痉挛，狭时更著兴奋表现，幽门痉挛，狭时更著恶心、呕吐：反映恶心、呕吐：反映ul较高的活动性较高的活动性发作期：发作期：局限压痛（剑突到脐之间压痛点重要）局限压痛（剑突到脐之间压痛点重要）后壁穿透后壁穿透ul:背背812胸椎变压痛点（胸椎变压痛点（Boas点）点）静止期：静止期：可无症状可无症状（三）体（三）体 征征（四）非典型表现（四）非典型表现（1）轻症：）轻症：上腹不适，压迫感，饥饿感，仅反酸上腹不适，压迫感，饥饿感，仅反酸 嗳气嗳气,有的似有的似N衰弱（衰弱（N官能症）官能症）（2）特殊类型：）特殊类型：症状多、重，有的可消瘦，贫血，症状多、重，有的可消瘦，贫血，甚至恶病质（不能工作学习）甚至恶病质（不能工作学习）痛节律消失痛节律消失症状重，顽固症状重，顽固全身状态差（贫血、消瘦、甚至恶病质）全身状态差（贫血、消瘦、甚至恶病质）合并症多合并症多 1.无症状溃疡(15-25%)特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡2.2.巨大溃疡巨大溃疡3.3.幽门管溃疡幽门管溃疡4.4.线状溃疡线状溃疡5.5.对称性溃疡对称性溃疡6.Dieulafoy6.Dieulafoy溃疡溃疡 7.7.吻合口溃疡吻合口溃疡3、有劳累等诱因、有劳累等诱因4、发作时、发作时上腹部隐痛上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，、伴有反酸、嗳气、腹胀，无恶心、呕吐无恶心、呕吐5、节律性节律性空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心痛，向后背放射，伴有反酸、烧心6、查体：、查体：上腹偏右上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。有轻压痛，无反跳痛。1、男性，、男性，32岁岁（年轻人年轻人）2、慢性、季节性慢性、季节性冬春交替季节发病，病史冬春交替季节发病，病史6年，年，反复发作反复发作病例回顾病例回顾临床表现临床表现辅助诊断辅助诊断 胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 确诊首选确诊首选 X线检查线检查 Hp的检查的检查常规检测项目常规检测项目 胃液分析胃液分析胃镜胃镜胃镜胃镜正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线胃溃疡胃溃疡X线线胃溃疡胃溃疡X线线快速尿素酶法快速尿素酶法血清抗体血清抗体 检测法检测法14C-尿素呼尿素呼 气试验气试验 Hp培养培养组织切组织切 片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法 第一印象第一印象发病临床特征发病临床特征1 1、临床特征、临床特征2 2、胃镜和病理、胃镜和病理3 3、HPHP检测检测诊断依据诊断依据初步诊断初步诊断诊诊 断断病例回顾病例回顾诊断依据诊断依据 临床特征：临床特征：1、男性，男性，3232岁。情绪易波动，饮食不规律岁。情绪易波动，饮食不规律2 2、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史6 6年（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有年（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心（节律性）酸、烧心（节律性）3 3、查体上腹偏右有轻压痛、查体上腹偏右有轻压痛 辅助检查辅助检查1 1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见0.4x0.5cm0.4x0.5cm的溃疡，附着白苔，十二指肠球的溃疡，附着白苔，十二指肠球部变形部变形2 2、快速尿素酶法、快速尿素酶法HP(+)HP(+)该患者入院诊断：该患者入院诊断：消化性溃疡消化性溃疡（十二指肠溃疡）（十二指肠溃疡）鉴别诊断 功能性消化不良功能性消化不良 酷似溃疡，无阳性发现 胃癌胃癌 活体组织检查鉴别意义大 胃泌素瘤胃泌素瘤 胃泌素水平高，溃疡多位于不典型位置，易并发出血、穿孔，难以治愈 慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症 典型病例与进食油腻有关，位于右上腹，并向背部放射，伴发热和黄疸，个别需借助B超鉴别溃疡病的并发症溃疡病的并发症 大量出血 是本病最常见并发症，发生率约占本病患者的20%25%。黑粪黑粪 、呕血，贫血、呕血，贫血、低热、低热、近期痛重，出血后痛缓解。近期痛重，出血后痛缓解。穿孔 急性穿孔急性穿孔:突发剧烈的持续性刀割样上腹痛突发剧烈的持续性刀割样上腹痛,迅速延及全腹板状腹、全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消迅速延及全腹板状腹、全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消 失，休克，失，休克，X线膈下游离气体线膈下游离气体 亚急性穿孔：亚急性穿孔：穿孔小，并与周围粘连，自行愈合，局限炎症穿孔小，并与周围粘连，自行愈合，局限炎症 慢性穿孔：慢性穿孔：至浆膜即与临近脏器粘连，有剧痛，无腹膜炎症至浆膜即与临近脏器粘连，有剧痛，无腹膜炎症 后壁穿孔：疼痛加剧后壁穿孔：疼痛加剧,部位固定部位固定,放射背部放射背部,不易缓解不易缓解 幽门梗阻 癌变 黑黑 便便 50-100ml 柏油便柏油便 300ml 循环障碍循环障碍 1000ml 休克休克 1500ml (半小时半小时)可致死可致死 2000ml男，51岁。十二指肠球部前壁可见一大小约1.2cm1.4cm的红褐色出血痂，周边仍有鲜红色血液溢出，球后环形皱襞清晰可见，未见病变及出血十二指肠球部前壁有大小约0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血自病灶涌出,通过幽门口流入胃腔以正肾冷盐水喷洒后，出血暂时停止胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔穿孔穿孔酸、碱性酸、碱性肠内容物肠内容物腹腔腹腔化学性化学性腹膜炎腹膜炎休休克克35h后刺激症状可减轻812h后细菌性腹膜炎弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎穿穿 孔孔由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期，更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石贲门口后壁处可见一1.2cm1.8cm的菜花样隆起，表面不平，充血水肿，伴有糜烂，脆易出血胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔，周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失制酸、抗菌、保护胃粘膜、制酸、抗菌、保护胃粘膜、（停用（停用NSAID）近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发消除病因、控制症状、促进愈合、消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发、避免并发症预防复发、避免并发症治疗方法治疗方法治疗治疗（一）避免外因，调整功能（一）避免外因，调整功能1、避免精神刺激：生活规律，劳逸结合、避免精神刺激：生活规律，劳逸结合2、避免饮食刺激：勿吃辛辣、油炸、避免饮食刺激：勿吃辛辣、油炸3、调整皮层功能、调整皮层功能 （1）镇静安定剂：精神紧张、失眠者：安定、）镇静安定剂：精神紧张、失眠者：安定、利眠宁利眠宁 （2）抗抑郁药：三甲丙咪嗪）抗抑郁药：三甲丙咪嗪25mg 3/日日4、调整胃肠功能、调整胃肠功能 促胃肠运动，防胆汁返流促胃肠运动，防胆汁返流:胃复安吗丁啉胃复安吗丁啉(二二)缓解疼痛，促进愈合缓解疼痛，促进愈合目的：目的：对抗攻击因子，对抗攻击因子，防御因子防御因子重点：重点：制酸，抗菌制酸，抗菌，保护胃黏膜，保护胃黏膜胃酸分泌抑制剂（四大阻断剂）胃酸分泌抑制剂（四大阻断剂）抗胆碱药（抗胆碱药（M M1 1受体阻断剂）：新合成的哌吡氮受体阻断剂）：新合成的哌吡氮 平平50mg 3/50mg 3/日，比阿托品强日，比阿托品强1010陪，无副作用陪，无副作用 组织胺组织胺H H2 2受体阻断剂（受体阻断剂（2 24W4W）:甲氰咪胍、甲氰咪胍、雷尼替丁雷尼替丁 胃泌素受体阻断剂：丙谷胺胃泌素受体阻断剂：丙谷胺0.40.43/3/日（日（4 4 6W6W）泵阻滞剂：奥美拉唑泵阻滞剂：奥美拉唑不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞壁细胞奥美拉唑奥美拉唑胃粘膜壁细胃粘膜壁细胞上有三种胞上有三种受体：胃泌受体：胃泌素受体素受体(G)、H2受体和受体和M胆碱受体分胆碱受体分 别受胃泌素、别受胃泌素、组胺和乙酰组胺和乙酰胆碱激动，胆碱激动，但最终都通但最终都通过激动质子过激动质子泵泵 分泌分泌H+,奥美拉唑阻奥美拉唑阻断断PP，因，因此对各种刺此对各种刺激引起的胃激引起的胃酸分泌都酸分泌都 有抑制作用有抑制作用,作用强于其作用强于其它各药。它各药。H2受体阻断剂（雷尼替丁）受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。大。由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬附近的肠嗜铬 样细胞样细胞)释放组释放组胺而产生的，故胺而产生的，故H2阻断剂对阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也分泌也 有部分抑制作用。有部分抑制作用。H2 受体拮抗剂：受体拮抗剂：阻止组胺与阻止组胺与H2 受体结合受体结合,减少壁细胞泌酸。减少壁细胞泌酸。常用药物有常用药物有西咪替丁西咪替丁、雷尼替丁雷尼替丁 和和法莫替丁法莫替丁。服用方法服用方法:一般早餐前及晚上一般早餐前及晚上8 8时服时服,1,1粒，粒，2 2次次/日日 疗疗 程程:连服连服4-124-12周周 效效 果果:DUDU愈合率为愈合率为82-96%82-96%，GUGU为为81-91%(881-91%(8周周)副副 作作 用用:较安全较安全,常见为腹泻常见为腹泻,便秘便秘,嗜睡嗜睡,肌痛。罕肌痛。罕 见有男性乳房发育见有男性乳房发育,性欲减退性欲减退,阳萎阳萎,中性中性 粒细胞减少粒细胞减少,转氨酶升高等。转氨酶升高等。v质子泵阻滞剂（质子泵阻滞剂（PPI）：）：阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵,使H+排出细胞外受阻,是目前作用最强的抑酸药物。常用药为奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。用法用法:奥美拉唑（埃索美拉唑）奥美拉唑（埃索美拉唑）20或或40mg,1/日日,48周周 兰索拉唑兰索拉唑 30mg,1/日日,48周周 泮托拉唑泮托拉唑 40mg,1/日日,48周周 雷贝拉唑雷贝拉唑 2 20mg,1/日日,48周周 疗效疗效:DU愈合率愈合率95100%,GU4381%对对HP的作用的作用:抑制抑制HPHP表面排氨离子的质子泵表面排氨离子的质子泵,破坏细菌破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内提高胃内pH5pH5以上以上,以保持抗菌素杀菌活性以保持抗菌素杀菌活性 PPIPPI或或+铋剂铋剂 抗生素抗生素 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林10002000mg/d 泮托拉唑 80mg/d (或四环素1000mg/d）雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d （或痢特灵200 mg/d）选择一种选择一种 选择两种选择两种 上述剂量分上述剂量分2 2次服，疗程次服，疗程1414天天根除根除HpHp三或四联疗法方案三或四联疗法方案 凡凡Hp阳性的消化性溃疡阳性的消化性溃疡,无论是初发无论是初发 或复发、无论是活动或静止、无论有或复发、无论是活动或静止、无论有 无并发症无并发症,均应予根除均应予根除Hp治疗治疗 根除根除HpHp治疗治疗PPI bid+克拉霉素克拉霉素 500mg bid+阿莫西林阿莫西林 1000 mg bid 或或 替硝唑替硝唑 500mg bid,疗程最少一周疗程最少一周失败失败PPI bid +铋剂铋剂 120mg qid+痢特灵痢特灵100 mgbid+四环素四环素 500mgbid疗程最少一周疗程最少一周推荐的根除推荐的根除HpHp治疗方案治疗方案一线治疗一线治疗应根据每一患者的具体情况处理应根据每一患者的具体情况处理 再次失败再次失败二线治疗二线治疗根据经济能力选用最有效药物根除Hp一线抗生素对1个病人可以重复2次使用 PPI （早餐前、睡前，空腹）bidX4w 铋剂（中晚餐前或三餐前、睡前)bid or qidX4w 克拉霉素（早晚餐后）bidX2w（或替硝唑）阿莫西林（早晚餐后）bidX2w（可重复2次）阿莫西林过敏才用克拉霉素+替硝唑Hp再感染率很低再感染率很低清除清除HP常用方案常用方案 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素两种抗生素 1.PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+阿莫西林阿莫西林1.0 2次次/d2周周 2.PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 3.PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.25+甲硝唑甲硝唑0.4 2次次/d2周周 治疗方案选择的抗生素阿莫西林克拉霉素甲硝唑、替硝唑呋喃唑酮四环素左氧氟沙星、莫西沙星(三)根除HP治疗后复查停抗停抗HpHp药药4 4周以上复查周以上复查 首选首选13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验 有并发症的消化性溃疡、有并发症的消化性溃疡、GU无论无论有无并发症需要胃镜复查了解溃疡有无并发症需要胃镜复查了解溃疡是否愈合是否愈合 NSAIDS溃疡的防治 停用停用NSAID，予常规，予常规H2RA或或PPI治疗治疗 不能停用不能停用NSAID者，予者，予PPI治疗治疗,且于溃疡愈合且于溃疡愈合后还要长程维持治疗后还要长程维持治疗 Hp阳性者，同时根除阳性者，同时根除Hp (NSAID(NSAID和和HpHp是引起溃疡的两个独立因素是引起溃疡的两个独立因素)v 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋 能在酸性胃液中能在酸性胃液中,与溃疡面渗出的蛋与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO-屏障屏障,同时能杀灭同时能杀灭HP。1片，片，4/日日 或或2片，片，2/日日 4周周v 硫糖铝硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，可聚合成带负电的不溶性胶体离子，可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。形成一覆盖溃疡的保护膜。10ml,3/日日 412周。周。v前列腺素前列腺素 促进粘液和促进粘液和HCO-分泌和增加黏膜血流而分泌和增加黏膜血流而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。胃酸分泌。1/3者腹部绞痛者腹部绞痛,腹泻腹泻,不做首选不做首选.1.抑制和中和胃酸的药物一览表抑制和中和胃酸的药物一览表主要主要作用作用药药 物物作用机制作用机制副作用副作用备备 注注抑抑制制胃胃酸酸分分泌泌 H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁西咪替丁Cimetidine雷尼替丁雷尼替丁Ranitidine法莫替丁法莫替丁famotidine尼刹替丁尼刹替丁nicatidine罗沙替丁罗沙替丁Roxatidine与壁细胞膜上与壁细胞膜上的的H2受体结合，受体结合，抑制胃酸和胃抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌蛋白酶的分泌肝肾肝肾损害，损害，ALT CR，药疹，药热药疹，药热粒细胞粒细胞男性女乳，男性女乳，乏力，头疼乏力，头疼嗜睡，腹泻嗜睡，腹泻DU首选首选4-6周，周，GU6-8周周质子泵阻断剂质子泵阻断剂奥美拉唑奥美拉唑omeprazole（洛赛克洛赛克Losec）兰索拉唑兰索拉唑Ransoprazole潘托拉唑潘托拉唑Pantoprazole 拉贝拉唑拉贝拉唑rabeprazole 1.特异地抑制特异地抑制H+/K+ATP酶酶,阻断壁细胞泌阻断壁细胞泌酸的最终环节酸的最终环节2.杀灭杀灭H.pylori.DU4-6周周GU6-8周周-12周周2.增加保护因素的药物增加保护因素的药物药药 物物 作用机制作用机制副作副作用用备注备注胶体次枸椽酸铋胶体次枸椽酸铋迪乐、德诺迪乐、德诺De-nolCBS得乐得乐果胶铋果胶铋1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜与溃疡面蛋白质结合形成保护膜2.促进粘液及促进粘液及HCO3分泌分泌3.刺激刺激PGE分泌分泌4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进吸附表皮生长因子至溃疡处促进愈合愈合5.杀灭杀灭Hp黑黑便，便，黑苔黑苔8周，周，适于适于GU，DU硫糖铝硫糖铝Sucralfate lg Qid A.C.1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜护膜2.促进促进PGE合成合成3.刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌便秘便秘适于适于GU，DU施维施维舒、麦滋林舒、麦滋林S颗粒颗粒思密达思密达溃疡类型溃疡类型:DU以制酸以制酸,解痛为主解痛为主 以保护胃粘膜为主以保护胃粘膜为主 胃酸分泌胃酸分泌:DU高酸高酸,用较强的制酸剂用较强的制酸剂 GU酸正常或稍低酸正常或稍低,弱制酸剂弱制酸剂 HP 感染感染:阳性的溃疡均采用抗菌治疗阳性的溃疡均采用抗菌治疗 药物耐药药物耐药:选择敏感药物选择敏感药物 药物价格药物价格:一线药有一线药有 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 甲硝唑甲硝唑,痢特灵痢特灵 硫糖铝硫糖铝 NSAID溃疡的治疗溃疡的治疗1、可停用、可停用NSARD者：常规者：常规 H2RA 或或 PPI治疗治疗2、不能停、不能停NSARD者：者：PPI（用强抗酸剂）（用强抗酸剂）预后预后1、预后良好、预后良好2、死亡率、死亡率1%，仅见于合并严重并发症患者，仅见于合并严重并发症患者 多种内镜止血应用热凝止血热凝止血热探头热探头肾上腺素盐水肾上腺素盐水止血夹止血夹药物注射药物注射机械止血机械止血电电 凝凝微微 波波APC激激 光光硬化剂等硬化剂等注射止血钛夹止血钛夹止血根据血管走行在出血灶前根据血管走行在出血灶前后行钛夹结扎后行钛夹结扎大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的溃疡PU是多发生在胃和十二指肠球部的慢性是多发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡溃疡(粘膜缺损的深度超过粘膜肌层粘膜缺损的深度超过粘膜肌层)。损伤。损伤粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏粘膜的侵袭力的增强与粘膜防卫屏障的破坏是溃疡形成的基本原因，是溃疡形成的基本原因，HP感染和感染和NSAIDs药物摄入是其主要的病因。临床上呈慢性病药物摄入是其主要的病因。临床上呈慢性病程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。线程、周期性发作及节律性上腹部疼痛。线钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制钡餐及胃镜检查可明确发现溃疡。抗菌与制酸及保护胃粘膜是首选治疗方式。酸及保护胃粘膜是首选治疗方式。概念 发病机理 三大主要病因 临床表现：腹痛特点（慢性、周期性、节律性）诊断：HP,胃镜，特殊X-ray,CT与超声内镜（癌）并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 治疗：清除HP(2W),抑酸保护胃黏膜至少4W HP感染停药4W复查14C呼气试验后续问题后续问题 入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次入院后病情稍为缓解，自行外出吃麻辣火锅一次 ，回来后，回来后自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起自觉头昏乏力、有便意，去厕所排出黄色软便，排便后起身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，身，突然晕倒在地，家属发现患者面色苍白，周身冷汗，无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。无大小便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。体温体温36.5C,36.5C,脉搏脉搏120120次次/分，血压分，血压85/65mmHg,85/65mmHg,神志清楚，精神志清楚，精神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上神萎靡。结膜苍白，四肢湿冷，肺心无异常。腹平软，上腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音腹轻度压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音1313次次/分，无气过水声。分，无气过水声。直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物直肠指诊：指套上有柏油样黑粪。呕吐咖啡渣样物1500ml1500ml 出了什么问题？病例线索病例线索 既往出现过劳累后解既往出现过劳累后解柏油样大便柏油样大便3次伴上腹次伴上腹部不适，未重视，后自行缓解。部不适，未重视，后自行缓解。入院查体：入院查体：面色稍面色稍苍白苍白，肠鸣音，肠鸣音6次次/分。其分。其他未见异常。他未见异常。实验室检查：实验室检查：血常规血常规WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；粪常规：；粪常规：隐血（隐血（+）临床病例分析患者，男性，患者，男性，45岁。因反复上腹痛岁。因反复上腹痛2年，再发年，再发1周入院。患者于周入院。患者于2年年前无明显诱因感上腹部疼痛，进食后疼痛明显缓解，常有夜间痛、空腹前无明显诱因感上腹部疼痛，进食后疼痛明显缓解，常有夜间痛、空腹痛。伴反酸、嗳气，经口服雷尼替丁后缓解。伴反酸、嗳气、恶心、呕痛。伴反酸、嗳气，经口服雷尼替丁后缓解。伴反酸、嗳气、恶心、呕吐、无呕血、黑便。无明显进行性消瘦。吐、无呕血、黑便。无明显进行性消瘦。体检：体检：T、P、R、BP正常。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，正常。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。心肺无异常。腹平软，上腹部轻压痛，余无异常。辅助检查：血、尿、便常规无异常，大便潜血阴性。肝肾功能、辅助检查：血、尿、便常规无异常，大便潜血阴性。肝肾功能、胸片、心电图及腹部胸片、心电图及腹部B超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。超检查：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。请简要回答：请简要回答：1 临床特点临床特点 2 初步诊断及进一步检查初步诊断及进一步检查 3 治疗方案治疗方案
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