《国家基层糖尿病防治管理手册》要点

国家基层糖尿病防治管理手册(2019)要点糖尿病筛查一、高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：(1) 年龄N40岁；(2) 有糖尿病前期糖耐量异常(IGT)、空腹血糖受损(IFG) 或两者同时存在史；(3) 超重体重指数(BMI)N24kg/m2或肥胖(BMI N28kg/m2)和/或向心性肥胖(男性腰围N 90cm,女性腰围N 85cm)；(4) 静坐生活方式；(5) 一级亲属中有2型糖尿病家族史；(6) 有妊娠期糖尿病史的妇女；(7) 高血压收缩压N 140mmHg和/或舒张压N 90mmHg , 或正在接受降压治疗；(8) 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) W0.91mmol/L和/或甘油三酯(TG)N2.22mmol/L ，或正在接受调脂治疗；(9) 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD )患者；(10 )有一过性类固醇糖尿病病史者；(11)多囊卵巢综合征(PCOS )患者或伴有与胰岛素抵抗相 关的临床状态(如黑棘皮征等)；（12 ）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类 药物治疗的患者。其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是 2型糖 尿病最重要的高危人群。二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）三、筛查指导糖尿病诊断一、糖尿病诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WHO）1999年标 准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。空腹 血浆葡萄糖（FPG）或75gOGTT2h血浆葡萄糖（2hPG）值可单独用 于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及2hPG。糖尿病的诊断标准（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原 因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖N 11.1mmol/L或（2）空腹血浆血糖（FPG）N7.0mmol/La或（3 ） 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 2h血浆葡萄糖N 11.1mmol/L a二、高血糖状态分类（表1）三、分型我国目前采用WHO （1999年）糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。血糖监测一、毛细血管血糖检测规范二、糖化血红蛋白（HbA1c）检测三、自我血糖监测方案（一）血糖监测的频率和时间点血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。监测的时间点包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨2：003： 00）等。（二）血糖监测的治疗原则糖尿病治疗糖尿病治疗的关键点：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿;药莫忘。“五驾马车”驾驭好。一、综合控制目标（表4）表4中国2型糖尿病综合控制目标（指标/目标值）血糖 a （mmol/L ）空腹 / 4.47.0非空腹/ 10.0糖化血红蛋白（）/ 7.0血压（mmHg ） / 130/80总胆固醇（mmol/L）/ 1.0，女性 1.3甘油三酯（mmol/L）1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） /未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6，合并动脉粥样硬化性心血管疾病1.8体重指数 b （kg/m2） 24.0糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高 血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素， 在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患 者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。HbA1c分层目标值建议见表5。表5糖化血红蛋白（HbA1c）分层目标值建议 （HbA1c /适用人群）6.5% /病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应7.0% /大多数非妊娠成年2型糖尿病患者8.0% /有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降 糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者N60岁以上患者合理的HbAlc目标(%) :(1)健康(合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态)7.5 ； (2)复杂/ 中等程度的健康(多种并存的慢性疾病，或 2项以上的日常活动 能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)8.0 ； (3)非常复杂/ 健康状况较差(需要长期护理，慢性疾病终末期，或 2项以上的 日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍)16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮 症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、 严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、 一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐 步恢复运动。（二）运动中的注意事项（三）运动时应遵循的原则五、常用降糖药物基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导 患者使用药物。胰岛素以外的常用降糖药物见表 7。药物治疗的注意事项：1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。2. 不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免 同时使用。3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对 使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。4. 降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治 疗的患者。5. 药物选择时应考虑患者经济能力。六、胰岛素使用1. 常用胰岛素作用特点：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗 3个月， 若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病 患者的胰岛素起始治疗可以米用每日12次胰岛素，每日1次胰 岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药物。对于HbA1cN9.0%或空腹血 糖N11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型 糖尿 病患者可考虑实施短期(2周至3个月)胰岛素强化治疗。 常用胰岛素及作用特点见表8。2. 胰岛素的起始治疗：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰 岛素治疗。(1) 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用： 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。 使用方法： 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调 整胰岛素治疗方案。(2) 预混胰岛素的使用： 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据 患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。 每日1次预混胰岛素： 每日2次预混胰岛素：3. 胰岛素注射规范：(1) 规范胰岛素注射九步骤：(2) 胰岛素注射器的使用步骤：(3) 胰岛素笔的使用：七、降压治疗及常用降压药物(表9)高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一。根据中国高 血压防治指南2010以及高血压的优化治疗试验(HOT )的亚组 结果，一般糖尿病合并高血压者降压目标应130/80mmHg；老年或 伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利 影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至 18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在 130/80mmHg以下可能获益更多。舒张压不宜低于70mmHg，老年患 者舒张压不宜低于60mmHg。对糖尿病伴高血压且UACR300mg/g 或eGFR60ml min-i 1.73m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药 物治疗。对伴高血压且UACR30300mg/g的糖尿病患者，推荐首 选ACEI或ARB类药物治疗。对不伴高血压但UACRN30mg/g的糖 尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展。5. 透析治疗和移植：当eGFR60ml - min-1 1.73m-2时，应评估并治疗潜在的CKD并发症；30mlmin-1 1.73m-2时，应 积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗。6. 纠正血脂异常。二、糖尿病视网膜病变（一）定义因高血糖引起视网膜微血管发生病变，毛细血管周围细胞坏 死、血管屏障功能受损，血管内液体渗出至组织中，是糖尿病最常见的微血管并发症之一，处于工作年龄人群第一位的不可逆性 致盲性疾病。（二）筛查（三）诊断与分期（四）治疗1. 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网 膜病变的进展。2. 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程 度的黄斑水肿，中度、重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性 糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变 诊治有丰富经验的眼科医师。三、糖尿病足病（一）定义糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的 血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。（二）筛查1. 足外观：（1）皮肤干燥情况：（2）真菌感染：（3）畸形：（4）溃疡：2. 周围神经评估：（1）触觉检查（10g尼龙丝）：（2）振动觉检查（128Hz音叉）：（3）踝反射（可选）：（4）针刺痛觉（可选）：（5）温度觉（可选）：3. 周围血管评估：（三）糖尿病足病患者日常生活注意事项双向转诊标准一、上转至二级及以上医院的标准二、转回基层医疗卫生机构的标准糖尿病健康管理一、随访管理服务记录表（表17）二、初诊和年度评估表（表18）三、糖尿病前期人群的干预管理（有条件地区）四、糖尿病患者并发症及合并疾病的筛查要求（表 19）五、糖尿病防治教育提纲六、自我管理效能评估表（表20）监测与评估一、过程评估指标二、效果评估指标