中风后肩手综合征的康复治疗

中风后肩手综合征的康复治疗【摘要】我国每年新发中风患者 200 万人，每年直接医疗支出超过 97 亿元 人民币。因中风死亡人数已超过全国总死亡人数的20%，其中2/3有不同程度 的残疾和劳动能力的丧失，需要长期护理，无法重返社会。这严重影响了患者的 生存质量，也给家庭社会带来了沉重负担。中风后患者存有各种功能障碍，如偏 瘫、失语、情感障碍等。其中肩手综合征较为常见，发病率为12.5-70，仅 有 15 的病人能够完全恢复的病人能够完全恢复以前的正常活动功能。有研究 表明，中风后肩手综合征不仅疼痛、肿胀，关节活动受限给患者带来疼痛，而且 还影响上肢功能，手功能和日常生活活动能力的恢复。本论文通过阐述中西医的 各种康复手段，对肩手综合征的临床疗效做一个综述。主要有其发病机制，如何 对其功能评定和治疗。其中治疗包括中医针灸、推拿以及西医的物理治疗法和作 业治疗法。【关键词】中风 肩手综合征 康复治疗一、理论链接（一） 现代医学的认识肩手综合征是偏瘫后突然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。根据 Davis 等的统计，其发生率约占偏瘫患者的 12.5%，常在中风后 1-3 个月内发生，而 由 Braus 报告的发生率甚至高达 27%。严重的疼痛将影响患者进行全面康复， 如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能，甚至有更严重 的后果，其发生，不但严重阻碍上肢运动功能的恢复，也是其残存的功能再次丧失。11、分期标准I期（早期），肩部疼痛、活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮 温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起疼痛。 II期（后期），肩手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋 明显。手指活动范围日益受限；III期（末期或后遗症期）疼痛肿胀完全消失，手 的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩，畸形僵硬。22、诊断标准肩手综合征的诊断标准参照中国康复研究中心制定的标准：瘫手部疼痛、皮 肤潮热、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节局部无外伤、感染 等；X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎及肩关节活 动受限等疾病。3、病因病机中风后肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，目前一般认为：脑血管病急 性发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛 性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛；而疼痛刺 激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血 管运动性异常的一种恶性循环的病变，其诱因为：（1）患肢长时间处于非良肢位；（2）过度掌屈位；（3）患肢未进行被动或主动运动；（4）患肢输液时渗漏至血 管周围组织诱发水肿；（5）手的过度牵拉或意外损伤诱发水肿疼痛。3二） 中医学的认识中医学认为中风的病机多为本虚标实，本虚则指肝肾不足，气血亏虚，标实 多为风、痰、瘀血、郁热相因为患4。祖国医学虽然没有肩手综合征的病名， 但对本病的临床表现、治疗很早就有记载。如灵枢经脉中描述：“项不可 以顾，肩似拔，臑似折颈、颌、肩、臑臂外后兼痛”及臂厥是类似本病的表 现5。中风后肩手综合征是由于风痰瘀血内阻经脉，加之局部多静少动，气血 运行更加不畅，肌肤经脉失于濡养所致。其基本病机为气血淤滞，脉络闭阻，属 中医痹症，血痹范畴。气血凝滞，经脉受阻，不通则痛，则肩、肘、腕等关节疼 痛。“血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，则腕背及手指水肿。若病情迁延， 瘀阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体痿软、关节挛缩。6二、康复治疗（一） 现代康复治疗1、药物治疗类固醇激素和非甾体类抗炎药物，类固醇激素以低剂量口服为主，多口服强 的松30mg/d,持续2-3周或更长时间，也有使用可的松200 mg/d的报道，少 部分患者需重复用药。张守效等用双氯芬酸钠50 mg饭后服用，消炎痛25mg，均 每日3次；强的松10mg每日早顿服，加用红外线或热疗20min,同时每晚用温 水清洁患侧上肢皮肤，均匀涂以扶他林乳胶剂，疗效优于局部热疗或热敷的对照 组7。2、物理治疗1） 运动疗法功能训练使大脑接受外周传入的信息和向外周传出的冲动增多，整个大脑皮 质的功能都增强。上肢被动运动和主动运动，可保持上肢各关节的正常活动度， 增加肌肉和韧带的弹性和力量，防止关节脱位、肌肉萎缩、关节挛缩以及骨质疏 松。通过运动训练还可以增强患者的自信心，使之自觉进行主动运动，促进疾病 的恢复。王文威等在中风的常规治疗和护理基础上，给予激活生理性肩-手泵机制的 运动训练方法，治疗一个月后，患者上肢的疼痛、关节活动度、水肿和运动功能 与治疗前比较有明显改善8。说明激活生理性肩-手泵机制的运动训练方法对消 除手背水肿，缓解疼痛，防止手背肌肉萎缩，促进中风后肩手综合征的康复有重 要意义。朱毅等采用辩证针刺治疗，并予穴位注射，其中治疗组再加用神经肌肉本体 促进技术9。在治疗中采用拮抗肌逆转的特殊技术，首先稳定逆转的训练模式， 在等张收缩时，治疗师在相反的两个方向分别给予足够阻力以阻止运动产生，即 在相反方向上做交替的等张模式。研究结果表明神经肌肉本体促进技术结合穴位 注射或单纯应用穴位注射治疗中风后肩手综合征都能取得很好的疗效。能够有效 缓解疼痛的程度和频度，减轻肿胀，提高上肢的运动功能。（2）理疗毕联洋等运用微波结合运动疗法治疗肩手综合征的方法，其疗效明显优于单 纯运动治疗法10。运用微波照射肩关节局部，利用微波的热效应使肩部血管扩 张，促进肩关节血液循环，达到活血化瘀的作用，从而减轻肩关节炎症水肿，降 低肌张力。李媛等将 30 例肩手综合征患者随机分为对照组、观察组两组11。对照组 给予腕踝针治疗，观察组采取缠指法配合腕踝针治疗，治疗 30 天后比较两组疗 效。其中缠指法的具体方法为用一直径 2-3mm 线绳由患侧远端向近端绕拇指，然 后是其它的手指，缠绕开始时，在手指甲处做成一小环，然后快速有力的向近端 绕至指根部不能再缠为之。缠完后迅速将指端绳环处拉开缠绕的线绳。将每个手 指缠完一遍后开始缠手，同样在掌指关节处做一小环，然后由掌指关节一并缠绕， 到达拇指根部时使拇指内收，把拇掌指关节一并缠绕，直至腕关节。同样的，缠 完后迅速的将指端绳环处拉开缠绕的线绳。可教会患者家属操作，以节省治疗时 间。腕踝针刺激的部位为皮下浅表层，经过调整使针刺引起的弱冲动引起强反应， 适合对病灶部位兴奋控制，使肌痉挛缓解，血循环恢复，疼痛也随之消除。3、作业疗法作业疗法是以经过治疗师选择的以有目的的运动或作业作为治疗手段，帮助 残疾躯体最大限度地改善和提高自理，工作及休闲娱乐等方面的功能水平，提高 生活质量。其活动可选择磨砂板。插棒等作业活动。（二） 传统中医治疗方法1、 针灸程丽等采用点刺井穴放血与常规针刺相结合的治疗方法，并与常规针刺的对 照组进行观12察。常规针刺取患侧上肢曲池、外关、合谷、中渚、劳宫等穴。 治疗组另用三棱针取少商、商阳、中冲、关冲、少泽穴点刺出血。两个疗程后， 治疗组总有效率 96.4，对照组总有效率 81.9，两组比较有显著性差异。临 床研究发现，十二井穴刺络放血对中风患者的颅内血流动力学有双向调节作用。 对于改善脑循环障碍，增加脑血流量，减轻中风后遗症均有重要作用。现代研究 证实，刺血疗法有扩张脑血管，增加脑血流量和改善血管弹性的作用，并通过神 经-体液的综合调节，对神经肌肉的生理功能有良好的调节作用。此外，研究表明，中风后肩手综合征的患者在进行功能训练的基础上，结合 皮下浮刺治疗亦有明显疗效。因为在皮下浮刺，与皮肤关系很密切，由于“肺合 皮毛”，且“肺朝百脉”，肺气通过宣发机能把卫气和津液输布于体表，故浮刺能 促使经脉气血运行，将体内的病邪从皮肤驱除。2、推拿司井夫等治疗组采用推拿结合正确肢体摆放治疗，对照组采用中药熏洗结合 正确肢位摆放治疗13。两组病例在治疗前后各进行患肢肩关节疼痛程度，上肢 运动功能评定，肩关节疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）,偏瘫侧上肢运动功 能评分采用简化 Fugi-Meyer 法。治疗前，疼痛评分两组 间患者比较，两组差异 无显著性，说明两组疼痛具有可比性；治疗后，治疗组的评分明显低于对照组， 两组差异有显著性，说明治疗组疗效优于对照组。疼痛和水肿是肩手综合征尚处 于早期的标志，也是治疗可能有效的标志。因此，减轻疼痛，促进体液回流，恢 复运动功能是肩手综合征的主要治疗目的。推拿治疗可促进周围血管的收缩和舒 张，扩大关节活动度，放松痉挛肢体，改善血液循环，促进病变组织修复，防止 肌肉萎缩 。三、结语综上所述，中风后肩手综合征其发病原因尚未完全明了，治疗亦没有特效疗 法，也没有统一的疗效判断标准。目前对肩手综合征的治疗应采取早期治疗的方 法，尽量采用综合疗法而非单一疗法可能会取得更好疗效。早期介入康复治疗对 脑血管疾病患者功能的恢复具有关键性意义。早期正确肢体摆放，以维持肩关节 正常解剖关系，解除疼痛，增加患者关节活动范围。临床上要对肩手综合征进行 分期评定，随时调整治疗方法。通过对肩手综合征患者上肢疼痛、水肿、肌力、 关节活动度等的三期评定，对患者实施更有针对性的治疗方法，从而更大可能的 使患者恢复.四、参考文献1 刘钦刚译：循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗3062 缪鸿石、纪树荣 脑卒中的康复评定治疗 北京 华夏出版社 1996 1503 Patricia MP.step to follow .Hong Kong:spring-Verlag Hong kong 19914 罗文舒、巨刺加络刺治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究 中医中药 2009（6）：59-605 倪欢欢 脑卒中后肩手综合征中西医研究进展 中华现代中医学 2010.6（4）:206-2086 张丹丹、李金波 刺络拔罐配合针灸治疗脑卒中后肩手综合征 吉林中医药 2009.29（9）：796-7977 张守效、梁秋兰、李凤娟等双氯芬酸纳治疗脑血管病后肩手综合征19例疗效观察 公企医刊 1997.10（4）：19-208 王文威 潘翠环等运动疗法对脑卒中后肩手综合征的疗效观察 中国 康复 医学杂志 2010.25（7）：667-6699 朱毅 徐丹 程洁 神经肌肉本体促进技术结合穴位注射治疗肩手综合征的 临床观察 2008.8（6）：20-2110 毕联洋、唐占英 微波结合运动疗法治疗肩手综合征的临床观察 2008.24（3）：355-35711 李媛 陈美云 缠指法结合腕踝针治疗肩手综合征的临床观察 2009.1621）：168-16912 程丽 王锐等 点刺井穴放血配合常规针灸治疗肩 手综合征 56 例 2010.29（10）：689-69013 司井夫 孙武权 推拿结合正确肢位摆放治疗肩手综合征 2010.31（6）： 734-735